HEMATEMESIS-MELENA

A. DEFINISI

Perdarahan saluran pencernaan bagian atas adalah perdarahan dari

saluran makanan atas (proksimal) sampai ligamentum Treitz (sekitar

duodenum). Perdarahan ini dapat berupa hematemesis, melena,

hematokezia ataupun perdarahan yang tidak nampak (perdarahan

terselubung atau occult bleeding).

Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan melena

sebagai berak berwarna hitam, lembek karena mengandung darah yang

sudah berubah bentuk (acid hematin). Pada perdarahan saluran pencernaan

atas, warna darah yang dimuntahkan tergantung dan konsentrasi asam

lambung di lambung dan campurannya dengan darah. Kalau muntahnya

segera setelah perdarahan akan terlihat kemerahan, jika sudah agak lama

bisa berupa merah tua, abu-abu atau hitam. Endapan bekuan darah pada

muntahan bisa terlihat sebagai “ampas kopi”. Hematemesis umumnya

menandakan perdarahan terjadi di sebelah proksimal dari ligamentum

Treitz, karena perdarahan di bawah duodenum sangat jarang masuk ke

lambung.

Perdarahan saluran cerna bagian atas yang banyak selain berupa

hematemesis juga bisa bersama melena, sedangkan melena tidak selalu

disertai hematemesis. Pada melena umumnya perdarahan berasal dari

esofagus, lambung atau duodenum; tetapi karena perjalanan isi usus lama,

perdarahan dan ycyunum, ileum, dan bahkan kolon asenden dapat juga

menyebabkan melena. Untuk terjadinya melena, minimal diperlukan

perdarahan sekitar 60 ml. Perdarahan yang lebih dari ini dapat

memberikan melena sampai sekitar 7 hari. Setelah warna tinja kembali

normal, tes untuk perdarahan terselubung (occult bleeding) masih positif

dalam seminggu.

Warna hitam dari melena berasal dari kontak darah dengan asam

lambung yang membentuk hematin. Tinja akan berbentuk seperti ter, agak

lengket dan berbau yang khas. Hal ini tidak sama dengan wama hitam

yang diakibatkan oleh obat yang mengandung zat besi, bismuth, liccorice

ataupun setelah pemberian BSP intravena.

Untuk terjadinya melena, darah harus berada di dalam usus sekitar

8 jam. Oleh karena perdarahan yang cepat dan banyak dari esofagus,

lambung maupun duodenum dapat pula berbentuk hematokezia (Behrman

R E, 1999).

B. ETIOLOGI

Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik pada oro-faring dan

rongga nasal harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya darah yang

tertelan sebagai sumber atau penyebab hematemesis-melena.

Empat penyebab perdarahan saluran makanan bagian atas (SMBA)

yang paling sering ditemukan yaitu: ulkus peptikum, gastritis erosif,

varises, dan ruptur mukosa esofagogastrika. Semua keadaan ini meliputi

sampai 90 persen dari semua kasus perdarahan gastrointestinal atas dengan

ditemukannya suatu lesi yang pasti.(1)

Ulkus peptikum yang mengenai lambung atau doudenum

merupakan penyebab perdarahan SMBA yang paling sering ditemukan.

Karena perdarahan merupakan manifestasi pertama pada ulkus peptikum,

lesi ini harus dipertimbangkan secara serius bahkan kalau riwayat penyakit

dengan ciri khas ulkus tersebut tidak didapat.(1)

Gastritis dapat berkaitan dengan konsumsi alkohol yang baru saja

dilakukan atau dengan penggunaan obat-obat antiinflamasi seperti aspirin

atau ibuprofen. Erosi lambung lebih sering pada pasien yang mengalami

trauma berat, pembedahan atau penyakit sistemik yang berat, khususnya

para korban luka bakar dan pasien dengan peningkatan tekanan

intrakranial. Karena tidak ada gejala fisis yang khas, diagnosa gastritis

harus harus dicurigai kalau ditemukan kondisi klinis yang sesuai.(1)          

Perdarahan varises secara khas terjadi mendadak dan masif;

kehilangan darah gastrointestinal yang kronik jarang ditemukan.

Perdarahan dari varises esofagus atau lambung biasanya disebabkan oleh

hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat sirosis hepatis. Meskipun

sirosis alkoholik merupakan penyebab varises esofagus yang paling

prevalen di Amerika serikat, setiap keadaan yang menimbulkan hipertensi

portal dapat mengakibatkan perdarahan varises. Lebih lanjut, kendati

adanya varises berarti adanya hipertensi portal yang sudah berlangsung

lama, penyakit hepatitis akut atau infiltrasi lemak yang hebat pada hepar

kadang-kadang dapat menimbulkan varises yang akan menghilang begitu

abnormalitas hepar disembuhkan. Meskipun perdarahan SMBA pada

pasien sirosis umumnya berasal dari varises sebagai sumber perdarahan,

kurang lebih separuh dari pasien ini dapat mengalami perdarahan nyang

berasal dari ulkus peptikum atau gastropati hipertensi portal. Keadaan

yang disebut terakhir ini terjadi akibat penggembungan vena-vena mukosa

lambung. Sebagai konsekuensinya, sangat penting menentukan penyebab

perdarahan nagar penanganan yang tepat dapat dikerjakan.(1)       

Dengan kemajuan bidang esofagogastroduodenoskopi, sindroma

Mallory-Weiss ditemukan dengan frekuensi yang meningkat sebagai

penyebab perdarahan SMBA akut. Laserasi mukosa terjadi didaerah batas

esofagogastrika dan riwayat medisnya sering ditandai oleh gejala muntah

tanpa isi atau vomitus tanpa darah, yang kemudian diikuti dengan

hematemesis.(1)        

Lesi perdarahan esofagus yang jarang termasuk esofagitis dan

karsinoma; semua ini menyebabkan hilangnya darah kronik dan jarang

menimbulkan perdarahan masif.(1)         

Karsinoma gaster, Limpoma, Polip, dan Tumor lambung dan usus

kecil lainya jarang menimbulkan perdarahan. Leiomioma leiomiosarkoma

jarang terjadi, tetapi dapat menyebabkan perdarahan masif. Perdarahan

divertikula duodenum dan jejunum relatif jarang terjadi. Insufisiensi

vaskular pembulih darah mesenterik , termasuk penyakit oklusif dan

nonoklusif, dapat menyebabkan diare berdarah.(1)          

Ruptur aneurisma aorta aterosklerotik kedalam usus kecil hampir

selalu fatal. Ruptur biasanya terjadi setelah pembedahan rekontruksi arteri

dengan pembentukan fistula antar graf sintetik dan lumen usus. Perdarahan

yang sedikit atau banyak dapat mendahului perdarahan masif yang

mendadak dari fistulo aortoenterik. Perdarahan mendadak juga dapat

terjadi setelah trauma yang dapat menyebabkan laserasi hepar; keadaan ini

dapat menyebabkan hilangnya darah kedalam saluran empedu.(1)        

Diskrasi darah primer, vaskulitis dan kelainan jaringan ikat dapat

menyebabkan perdarahan SMBA yang signifikan. Uremia dapat

menyebabkan hilangnya darah dari gastrointestinal. Gejala yang paling

sering adalah perdarahan kronik dari lesi yang difusdari mukosa lambung

dan usus kecil.(1)        

C. PATOFISIOLOGI

Gejala perdarahan intestinal ini menunjukkan bahwa sumber

perdarahan terletak di bagian proksimal. Warna darah yang dimuntahkan

tergantung pada konsentrasi asam hidroklorida didalam lambung dan

campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera setelah terjadinya

perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah gelap, coklat, atau

hitam. Bekuan darah yang mengendap pada muntahan akan tampak seperti

“ampas kopi” yang khas. Hematemesis biasanya menunjukkan perdarahan

disebelah proksimal ligamentum Treitz, karena darah yang memasuki

traktus gastrointestinal dibawah doudenum jarang masuk kedalam

lambung.(2)

Meskipun perdarahan yang cukup untuk menimbulkan

hematemesis biasanya akan mengakibatkan melena, kurang dari separuh

pasien melena menderita hematemesis. Istilah Melena biasanya

menggambarkan perdarahan dari esofagus, lambung atau doudenum, tetapi

lesi didalam jejunum, ileum dan bahkan kolonascendens dapat

menyebabkan melena asalkan waktu perjalanan melalui traktus

gastrointestinal cukup panjang. Kurang lebih 60mL darah cukup untuk

menimbulkan satu kali buang air besar dengan tinja yang berwarna hitam.

Kehilangan darah akut yang lebih besar dari jumlah ini dapat

menimbulkan melena lebih dari 7 hari. Setelah warna tinja kembali normal

, hasil tes untuk adanya darah samar dapat tetap positif selama lebih dari

satu minggu. Warna melena yang hitam terjadi akibat kontak darah dengan

asam hidroklorida sehingga terbentuk hematin. Tinja tersebut akan

terbentuk seperti ter (lengket) dan menimbulkan bau yang khas.

Konsistensi seperti ini berbeda dengan tinja yang berwarna hitam atau

gelap setelah seseorang mengkonsumsi zat besi, bismut atau licorice.

Demikian pula tinja yang merah dapat terjadi akibat mengkonsumsi bit

atau setelah menyuntikan sulfobromoftalein intravena. Perdarahan

gastrointestinal, sekalipun hanya terdeteksi dengan tes yang positif untuk

darah samar, menunjukkan darah yang potensial serius dan harus diselidiki

lebih lanjut. (2)

D. GEJALA KLINIK

Gejala klinik dari perdarahan saluran cerna bagian atas tergantung

dari banyaknya perdarahan dan cepatnya perdarahan, juga adanya penyakit

lain yang kebetulan diderita oleh penderita bersangkutan. Perdarahan

kurang dari 500 ml jarang memberikan gejala sistemik, kecuali penderita

manula atau anemi, di mana kehilangan sedikit saja darah akan

menggangu keseimbangan hemodinamik.

Perdarahan yang lebih banyak dan cepat akan menyebabkan

penurunan venous return ke jantung, penurunan cardiac output dan

meningkatnya tahanan perifer yang merangsang refleks vasokontriksi.

Terjadinya hipotensi ortostatik lebih dari 10 mmHg (Tilt test),

menandakan perdarahan minimal 20% dari volume total darah. Gejala

yang sering menyertai antara lain adalah: sinkop, kepala terasa ringan,

mual, berkeringat dan haus. Apabila darah yang keluar sekitar 40% akan

terjadi renjatan (syok) dengan segala manifestasinya.

Dalam keadaan perdarahan yang cepat, pemeriksaan hematokrit

tidak tepat untuk menggambarkan banyaknya kehilangan darah, karena

keseimbangan dengan cairan ekstravaskuler dan hemodilusi, memerlukan

waktu sekitar 8 jam. Setelah 6 jam perdarahan umumnya terjadi

leukositosis dan trombositosis yang ringan. BUN dapat meningkat, tanpa

diikuti oleh peningkatan kreatinin, karena pemecahan protein darah

menjadi urea oleh bakteri usus, dan juga pengurangan glomerular

filtration rate yang ringan.

Perdarahan tersembunyi (occult bleeding) dapat dideteksi dengan

pemeriksaan Benzidin. Interpretasi dari tes ini memerlukan 2 atau 3

sampel dan apabila positif memerlukan pemeriksaan yang lebih lanjut.

Hasil yang positif dapat berarti perdarahan yang fisiologis, diet yang

mengandung peroksidase ataupun perdarahan dari saluran makanan.

Pemberian vitamin C lebih dari 500 mg per oral dapat pula memberikan

basil positif palsu. Untuk mendapatkan hasil yang lebih meyakinkan perlu

persiapan sebelumnya seperti nienghindari makanan yang berserat tinggi,

tanpa protein dan sementara dihindarkan obat-obatan yang mengandung

vitamin C ataupun OAINS (NSAID) (Kleinman R 2008).

E. PENDEKATAN DIAGNOSTIK DAN TERAPETIK

Muntah dan BAB darah warna hitam dengan sindrom dispepsia,

bila ada riwayat mengkonsumsi obat AINS, obat-obat racikan untuk nyeri

sendi, pengkonsumsi alkohol yang menimbulkan erosl/ulkus peptikum.

riwayat hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat,

dengan  disertai penurunan kesadaran (prekoma. koma hepatikum),ini bisa

terjadi karena syok hipovolemik.(5)

Pendekatan diagnostik bagi pasien perdarahan SMBA harus

disesuaikan menurut keadaan masing-masing pasien. Kalau terdapat

riwayat melena atau hematemesis atau terdapat kecurigaan bahwa

perdarahan berasal dari traktus gastrointestinal bagian atas, kita harus

memasang NGT (nasogastric tube) untuk mengosongkan lambung pasien

dan menentukan apakah perdarahan terjadi di sebelah proksimal dari

ligamentun Treitz. Jika cairan aspirasi permulaan dari lambung tampak

jernih, selang nasogastrik tersebut dibiarkan terpasang selama beberapa

jam karena perdarahan duodenum yang aktif dapat terjadi dengan hasil

aspirasi nasogastrik yang pada mulanya jernih. Jika hasil aspirasi tersebut

tidak mengandung darah selama periode perdarahan yang aktif, dapat

disimpulkan bahwa perdarahan aktif tersebut tidak berlangsung di bagian

gastreoduodenum dapat dibenarkan dan selang nasogastrik boleh dilepas.

Namun demikian, bila tidak terdapat gejala yang membuktikan adanya

perdarahan  aktif pada saat selang nasogastrik dipasang, kita tidak boleh

mengasumsi bahwa perdarahan bukan berasal dari lambung atau

doudenum, dan pada keadaan ini diperlukan pemeriksaan endoskopi.(1)

Jika darah yang berwarna merah atau bahan seperti “ampas kopi”

teraspirasi lewat selang nasogastrik, irigasi lambung dengan larutan garam

faali (saline) harus dilakukan. Tindakan irigasi ini memiliki du tujuan:

memberikan informasi kepada dokter tentang kecepatan perdarahan, dan

membersihakan darah yang lama dari dalam lambung sebelum dilakukan

endoskopi. Tindakan diagnostik selanjutnya akan tergantung apakah

perdarahan masih terus berlanjut; keadaan ini dapat dinilai berdasarkan

tanda-tanda vital, kebutuhan tranfusi dan jumlah serta konsistensi tinja.(1)

Jika perdarahan sudah berhenti dan keadaan pasien sudah stabil,

pemeriksaan lanjut dengan esogastroduodenoskopi dapat dilakukan.

Meskipun pada beberapa penelitian menunjukkan pada endoskopi

emergensi dan pendekatan diagnostik yang intensif pada umumnya tidak

menurunkan morbiditas atau mortalitas pasien, namun tindakan endoskopi

emergensi sangat penting untuk penyusunan rencana terapi pada pasien

tertentu dengan riwayat pembedahan lambung, hipertensi portal atau

penyakit multisistem yang kompleks. Dengan mengenali pasien yang

pembuluh darahnya terlihat atau mempunyai varises, sebagian pasien

dapat ditangani lewat endoskopi dan komplikasi yang mungkin terjadi bisa

diantisipasi. Endoskopi tidak diperlukan jika pendekatan diagnostik dan

tindakan terapeutiknya sudah jelas dari data klinis atau data lainnya.(1)

Perdarahan SMBA yang persisten harus dilihat secara berbeda, dan

kebanyakan dokter akan segera melanjutkan pemeriksaan dengan

esofagogastroduodenoskopi. Penentuan lokasi dan penyebab perdarahan 

sangat penting dalam penyusunan rencana untuk terapi yang tepat.

Antisipasi tindakan pembedahan, angiografi atau kecurigaan akan adanya

varises yang berdarah merupakan indikasi kuat untuk tindakan

esofagogastroduodenoskopi. Perdarahan dari arteriol pada ulkus peptikum

dapat dikendalikan lewat tindakan koagulasi endoskopik dengan

menggunakan laser Nd:YAG,heater probe atau elektrokauter. Namun

demikian, esofagogastraduodenoskopi lebiuh sulit dilakukan untuk

mengevaluasi perdarahan masif karena jumlah darah yang banyak akan

mengaburkan visualisasi kelainan patologi mukosa, dan pada keadaan ini

diperlukan pemeriksaan angiografi disamping endoskopi.(1)

Apabila perdarahan berlanjut dan pemeriksaan endoskopi tidak

berhasil menentukan sumber perdarahan, lokasi perdarahan mungkin

teletak disebelah distal ligamentum Treitz. Pada situasi ini, sering sangat

membantu dalam menegakkan diagnosa. Untuk melihat lokasi perdarahan

lewat angiografi diperlukan kehilangan darah dengan kecepatan sedikitnya

0,5mL/menit. Korelasi klinis yang mencerminkan derajat kehilangan darah

ini mencakup hipotensi postural dan keharusan tranfusi darah untuk

mempertahankan tanda-tanda vital yang stabil. Pemeriksaan angiografi

emergensi dapat menentuka lokasi perdarahan; kendati demikian,

penyebab perdarahan mungkin tidak bisa ditentukan kecuali bila terlihat

varises, malfornasi vaskuler atau aneurisma.(1)

Angiografi terapeutik merupakan pendekatan yang sangat

membantu dalam mengendalikan perdarahan yang persisten. Pemberian

preparat vasokonstriktor intraarteri, seperti vasopresin, secara kontinyu

sering berhasilmengendalikan perdarahan akibat ulkus lambung atau

ruptur Mallory-Weiss. Selain itu, bahan yang bisa menghasilkan embolus

dapat disuntikkan langsung ke dalam pembuluh arteri yang mengaliri

tempat perdarahan.(1)

Jika varises esofagus yang berdarah terlihat pada endoskopi

proksimal, infus vasopresin melalui vena perifer dapat mengendalikan

perdarahan dengan segera. Respon terhadap terapi seperti ini tergantung

pada keadaan umum pasien yang dinilai berdasarkan parameter klinis dan

laboratorium. Penyuntikan vasopresin intraarterial ternyata tidak lebih

efektif daripada penyuntikan intravena dalam pengendalian perdarahan

varises. Terapi sklerosis endoskopik dan ligasi varises kini telah digunakan

sebagai terapi yang efektif untuk perdarahan varises esofagus.

Skeroterapiendoskopik yang periodik dan ligasi juga membatasi timbulnya

perdarahan lebih lanjut pada pasien dengan riwayat perdarahan varises

tetapi tidak memperpanjang usia pasien ini. Perdaraha varises juga dapat

dikendalikan dengan temponade balon dengan Sengstaken-Blakemore

tube. Seperti halnya vasopresin, teknik ini umumnya digunakan sebagai

tindakan untuk membuat stabil keadaan pasien dan harus diikuti dengan

terapi definitif yang kalau mungkin sudah dilakukan dalam tempo 48 jam.

Karena angka morbiditasnya, pembuatan pintas (shunt). Portosistemik

hanya dilakukan pada keadaan yang paling gawat. Transpalntasi hepar

mungkin merupakan satu-satunya pilihan bagi sebagian penderita sirosis

hepatis dan perdarahan varises.(1)

F. PENATALAKSANAAN

Semua kasus harus ditangani bersama dengan ahli gastroenterology

dan ahli bedah digestif. Jika pasien pernah menjalani pembedahan aorta

adominalis sebelumnya, konsultasikan dengan spesialis bedah vascular.

Terapi meliputi nonfarmakologis dan farmakologis

Terapi nonfarmakologis : tirah baring, puasa, diet hati/lambung,

pasang NGT untuk dekompresi. pantau perdarahan.(6)

Terapi farmakologis : Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan

yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi sampai dengan Hb 10gr

%, pada kasus non varises transfusi sampai dengan Hb 12gr%. Sementara

menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran-

hemacel) atau NaCl 0,9% atau RL.

Untuk penyebab non varises :

1.      Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton

2.      Sitoprotektor: Sukralfat 3-4 x 1 gram atau Teprenon 3 x 1 tab

3.      Antasida

4.      Injeksi vitamin K. untuk pasien dengan penyakit hati kionis atau

sirosis hati.(6)

Untuk penyebab varises :

1. Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 ug/jam intravena atau

okreotide (sandostatin) 0,1 rng/2 jam. Pemberian diberikan sampai

perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari setelah

skleroterapi/ligasi varises esofagus.

2. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan hingga

tekanan diastolik turun 20mmHg atau denyut nadi turun 20%

(setelah keadaan stabil hematemesis melena (-)

3. Isosorbid dinitrat/mononitrai 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umumstabil

4.      Metokilrpramid 3x10 mg/hari

        Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai kebutuhan

        Pada pasien dengan pecah varises/penvakit hati kronik/sirosis

hati diberikan :

1.      Laktuiosa 4x 1 sendok makan

2.      Neomisin 4 x 500 mg

Obat ini diberikan sampai tinja normal. Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau efektif.

Bedah emergensi di indikasikan bila pasien masukdaiam

keadaan gawat I-II

Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai indikasinya.(6)

G. KOMPLIKASI

Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut. sindrom

hepatorenal koma hepatikum, anemia karena perdarahan.(6)

H. KESIMPULAN

Hematemesis adalah muntah darah benvarna hitam ter yang berasal

dari saluran cerna bagian atas. Melena adalah buang air besar (BAB)

berwama hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang

dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas

(proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum,

gaster dan esofagus.(6)