hasil bimbingan JCI

5/25/2018 hasil bimbingan JCI

1/18

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013

TEMUAN STANDARD &

ME

REKOMENDASI

Internt!"n# Pt!ent n$ S%et G"#' (IPSG)I$ent!%!*'! P'!en

Terdapat temuan ketidak seragaman

penggunaan two identifier di

lungkungan rumah sakit. Para staf

rumah sakit mempunyai pengertian

yang berbeda tentang dua

identifikasi pasien.

Pada label produk darah, resep dan

rekam medis penulisan identifikasi

pasien belum dialankan dengan

baik dan benar sesuai !"P.

#P!$ 1

%& 1 ' 2 ' (

%elakukan peninauan ulang terhadap !"P yang dibuat sehubungan dengan

penerapan #P!$ 1

)! harus melakukan penge*ekkan kembali terhadap pemahaman staf tentang

identifikasi pasien.

Pada pasien T+. , proses identifikasi tidak diketahui oleh staf

)! harus melakukan edukasi kembali kepada semua staf rumah sakit terkait

pemahaman #P!$ 1 ini.

Proses konfirmasi dengan identifikasi pasien sebelum memulai tindakan

in-asif belum dialankan.

%elakukan penilaian berkala terhadap *apaian penerapan #P!$ 1 dengan

pembuatan matriks dengan skala dan target setiap bulannya sampai fully

compliance

%elakukan reedukasi, monitoring dan e-aluasi dalam waktu sesingkat

singkatnya.K"+n!*'! E%e*t!%

Pemahaman tentang komunikasi efektif

dengan penggunaan metode !/) dan

T/ belum seragam di seluruh area

#P!$ 2

%& 1,2,3,

%elakukan peninauan kembali terhadap !P" yang berkaitan dengan standar ini.

Terdapat perbedaan pemahaman dan penerapan aplikasi !/) dan T/ sesuai

standar

Terdapat pemahaman yang berbeda diantara staf medik terkait penerapan !/) dan

T/ ini

1


2/18


rumah sakit. Penggunaan stempel

T/ belum dialankan di seluruh

area rumah sakit

%elakukan reedukasi ulang terhdapa penerapan T/

H!- A#ert Me$!/t!"n'

%asih ditemukannya obatobat high

alert di lokasi yang sangat mungkin

terangkau oleh pasien dan keluarga.

Pemahaman obatobat high alert masih

belum sama antara instalasi farmasi

dengan perawat atau dokter di ruang

igd atau rawat inap.

#P!$ 3

%& 3 '

%elakukan tinauan terhadap obatobat apa saa yang masuk dalam daftar obat igh

lert %edi*ation.

%elakukan peninauan terhadap #nstruksi era.

Pihak #nstalasi 4armasi harus benarbenar paham dan mengatur distribusi serta

perlakukan terhadap obat ini.

"bat high alert medi*ation yang ada di dalam trolley emergen*y harus diberikan

label yang elas

%elakukan reedukasi terhadap penerapan ini.

Pener0n TIME OUT 'e1e#+

t!n$*n !n2'!%

Time "ut belum dilakukan pada saat

sebelum tindakan in-asi-e

/elum adanya formulir serta

pemantauan Time "ut sebelum

tindakan in-asi-e

Penandaan area tindakan atau operasi

yang belum benar.

&dukasi kepada pasien dan keluarga

terhadap penandaan area operasi belum

#P!$

%& 1,2,3

!&$&) membuat dan menetapkan daftar tindakan in-asif rumah sakit yang

merupakan masukan dari setiap !%4, berisi tentang nama tindakan, dan keperluan

protokol uni-ersal 5informed *onsent, site marking dan time out6.

%embuat !P" dan #nstruksi era, serta satu formulir yang berlaku umum di )!.

4atmawati tentang daftar tindakan in-asif.

%elakukan reedukasi se*epatnya, terhadap penerapan daftar tindakan in-asi-e serta

prosedurprosedur yang menyertainya yaitu penulisan informed *onsent sebelumtindakan yang baik dan benar, melakukan dan men*atat site marking dengan benar

serta melakukan site marking sebelum tindakan. +o Time "ut, +o #n*ision

%elakukan monitoring dan edukasi terhadap penerapan hal ini, bisa disaikan

sebagai materi 7P!, dimana hal ini dianggap penting mengingat hal ini belum

mendapat perhatian khusus dan diharapkan dalam tempo bulan, hal ini dapat

terimplementasi baik

2


3/18


dilakukan

Menrn*n !n%e*'! r+ '*!t

Para staf medik belum melakukan hand

hygiene dengan benar.

!atpam di #$8 mampu menelaskan

durasi pembersihan tangan dengan

menggunakan hand rubdengan benar.

Program edukasi dan reedukasi

5dengan matriks tertulis6 hand hygiene

belum dilaksanakan dengan

menyeluruh

#P!$ (

%& 2,3

7P!

%elakukan reedukasi dan monitoring terhdap penerapan hand hygiene bagi staf

medik.

al monitoring dan e-aluasi penerapan hand hygiene ini dapat pula ditetapkansebagai salah satu indi*ator medik pada penyampaian presentasi 7P!.

%elakukan reedukasi masal serta menetapkan pola penerapan yang tepat agar

seluruh staf di )! melakukan hal ini dengan benar sebagai satu kebiasaan

Menrn*n Re'!*" Jt

Penerapan penilaian awal resiko atuh

di #$8 sudah tepat. +amun penerapan

penilaian ulang dalam rangka

monitoring dan e-aluasi belum

dipahami dan dikerakan dengan baik.

8engan demikian inter-ensi

selanutnya yang diharapkan tidak

dapat dilakukan.

#P!$ 9

%& 13

%elakukan reedukasi tentang penetapan skor resiko atuh, kapan resiko atuh

dilakukan e-aluasi ulang serta inter-ensi yang dilakukan terhdap skor yang

ditetapkan.

8alam pengkaian awal dan lanutan dokter:staf medik harus tertulis dengan elas

tentang diagnosis dan tatalaksana resiko atuh yang dimiliki pasien.

A//e'' t" Cre n$ C"nt!n!t "% Cre

(ACC)

3


4/18


Pr"'e' Pener!+n P'!en

Proses penerimaan pasien yang

berlangsung di triase belumberlangsung sesuai dengan #

5#nstruksi era6. Penerimaan pasien

dilakukan oleh petugas kesehatan dan

bukan dokter. Penetapan ;ona

perawatan pasien paske triase tidak

dapat ditetapkan dengan sempurna oleh

petugas medis.

Proses penerimaan pasien di triase

masih belum memperhatikan pri-asi

pasien terutama bila membutuhkan

pemeriksaan fisik tertentu.

/elum adanya pemahaman terhadap

kriteria atau batas waktu yang

digunakan di triase.

/elum adanya proses dan pemahaman

serta bukti edukasi terhadap keadaan

atau waktu tunggu pasien serta

penundaan tindakan diagnostik atau

terapeutik.


5/18


/elum adanya koordinasi yang terlihat

elas dalam proses perawatan pasien.

Proses komunikasi sebenarnya dapatterlihat dalam e-aluasi *atatan pasien

terintegrasi

saat transfer. alhal penting dan urgen harus teraktualisasi dengan elas pada proses

transfer.

4ormulir transfer yang ada di rumah sakit sudah ada, namun, sebaiknya dapat

dibedakan antara transfer pasien untuk kebutuhan diagnosti* dan transfer pasien

untuk terapeutik. 8emikian uga harus ada formulir transfer pasien ke luar )! dan

resume medis lengkap sebagai bagian dari formulir transfer eksternal rumah sakit.

%elakukan reedukasi se*epatnya tentang hal ini.

Penet0nDischarge PlanningA3#

Penerapan dis*harge planning belum

dapat dilihat di berbagai tempat di

rumah sakit. Pemahaman tentang

perlunya dis*harge planning belum

merata diantara staf medik.


6/18


dengan baik, termasuk pemahaman

petugas, keluarga serta pengisian

formulir tersebut.

Pt!ent n$ F+!# R!-t' (PFR)Tidak adanya pembatas, gordyn atau

selimut penutup yang dapat melindungi

pri-asi pasien baik di #$8.

P4) 1,2

%& 1

Pimpinan )umah !akit dan Pimpinan #$8 bersama omite %utu, harus melakukan

identifikasi terhadap masalah stagnasi di #$8, men*oba melakukan analisisi akar

masalah. al ini akan membantu solusi masalah stagnasi di #$8.

pabila poin pertama sudah dapat dilakukan. Perbaikkan proses pelayanan pasien di

#$8 dengan menetapkan respons time sampai durasi rawat di #$8 harus ditetapkan

dan diterapkan.

esemua hal ini tentunya akan membantu pihak #$8 untuk melayani pasien dengan

baik , dalam umlah yang terprediksi sehingga data menetapkan batasan ;ona atau

ruang pasien yang melindungi pri-asi pasien baik itu di triase maupun di #$8.

!egera membuat sekat pembatas pasien : gordyn di triase dan ruang gawat darurat.

%asih banyak keluarga pasien yang

menunggu di ruang rawat pasien dalam

keadaan duduk di tempat tidur,

membawa makanan dari luar serta tidurdibawah tempat tidur pasien

P4) 1.3

%& 1 ' 2' 3


7/18


Pr"'e' A*!r M' H!$0

/elum adanya pemahaman terhadap

keadaan end of life serta proses yangdilakukan dalam hal ini.

P4) 2.(

%& 2

!&$&) membuat !P" tentang end of life, definisi, batasan, halahal apa saa yang

perlu dilakukan, keterlibatan unsur medis apa saa yang diperlukan dalam proses ini.

%embuat form tentang end of life.

%elakukan reedukasi terutama kepada staf medis dokter dan perawat akan hal ini.

H* $n Ke34!1n P'!en

Proses penelasan:edukasi hak dan

kewaiban pasienbelum dilaksanakan

dengan benar.

8okumentasi hal ini uga belum

dilaksanakan dengan baik.

P4) (

%& 1 ' 3

%elakukan sosialisasi dan reedukasi kembali tentang proses ini serta pengisian

formulirnya.

Proses ini harus dilakukan seak awal pasien masuk rumah sakit, yang akan terus

dilakukan setiap ada perkembangan terbaru pasien selama proses perawatan,

termasuk ak pasien mendapat penelasan medis terhadap diagnosis yang baru

ditetapkan sampai pengetahuan terhadap tatalaksana apa yang akan dilakukan.

Informed Consents

Pemahaman tentang proses informed

*onsent belum merata dan sesuai

dengan !.

Pengisian informed *onsent masih

belum lengkap dan belum sesuai

dengan tata *ara pengisiannya termasuk

didalamnya adalah penggunaan

singkatan bahkan ada singkatan yang

tidak ada dalam buku daftar singkatan.

P4) 9.1

%& 1

%elakukan peninauan !P" tentang informed consentapa saakah yang diperlukan

rumah sakit. da satu kebiakan yang menadi payung tentang semua informed

consentini, yang akan diikuti oleh berbagai instruksi kera pengisian berbagai ma*am

informed consentyang ada di )!, sesuai kebutuhan pasien.

Prose pemberian informed *onsent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan

*onsent. #nformasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang

mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yangtidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat

ter*apai dengan baik.

%elakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan e-aluasi

terhadap implementasi pengisian informed *onsent.

In%"r+e$ C"n'ent' Ke$n K''

Penerapan dan proses informed

P4) 9..1

%& 1

>ihat rekomendasi diatas.

?


8/18


*onsents untuk keadaan khusus seperti

dialysis,


9/18


Pengkaian status fungsional dan nutrisi

belum diterapkan di #$8 serta belum

adanya tindak lanut bila terdapatresiko tinggi.

#P!$ 9

%& 1 ' 2

%elakukan penetapan unsure medis yang mana yang bertanggung awab tentang

proses pengkaian dan pengisian awal status nutrisi dan status fungsional ini.

%elakukan reedukasi kembali tentang hal ini

Pen-*4!n Ner!

Pengkaian nyeri belum sepenuhnya

dilakukan.

Pemahaman tentang pengkaian nyeri

ini belum dipahami oleh staf medis.

"P 1.?

%& 1 ' 2

Pengkaian nyeri sudah dilakukan oleh perawat, tidak oleh dokter.

Pengkaian nyeri harus uga dilakukan oleh dokter, melakukan pengkaian awal nyeri

dengan benar dan mengetahui dengan tepat terapi apa yang perlu diambil serta kapan

e-aluasi terhadap terapi ini harus dilakukan.

Proses pengkaian nyeri ini menadi penting mulai dari penegakan diagnosis awal

nyeri yang akan berdampak terhadap penetapan terapi serta e-aluasi berkala yang

harus dilakukan.

%elakuakn reedukasi kembali terhadap hal ini untuk dokter dan perawat.

%elakukan monitoring dan e-aluasi segera terhadap implementasinya.

Pen-*4!n Pre T!n$*n

Tidak dilakukan pengkaian pra

tindakan pada pasien yang menalani

prosedur endoskopi

"P 1.A

%& 1 ' 2

%elakukan peninauan kembali terhadap !P" pengkaian pra tindakan, pra anastesia

dan pra sedasi.

Pengkaian pra tindakan, pra sedasi dan nastesi ini sangat oenting karena, dalam

proses ini klinisi dapat memperhitungkan proses tindakan apa yang terbaik untuk

pasien sampai kepada antisipasi apa yang akan dilakukan kepada pasien apabila

terdapat keadaan yang tidak diinginkan selama tindakan.

Proses pengkaian pra tindakan ini harus ter*atat dengan baik dalam *atatan

perkembangan pasien terintegrasi, dan bukan hanya pada formulir khusus pengkaian

B


10/18


ra sedasi:anastesia.

!%4. nastesiologi harus melakukan kunungan persiapan pra sedasi dan pra

anastesia dan menetapkan diagnosis nya lengkap dengan proses informed *onsent

terhadap tindakan nastesia apa yang akan dialani pasien.

%elakukan reedukasi kembali terhadap hal ini.

Re''e''+ent

Proses penetapan kapan dilakukan

pengkaian ulang terhadap pasien untuk

melihat repons tatalaksana tidak

diimplementasikan dilapangan

Pemahaman terhadap kapan pengkaian

ulang perlu dilakukan belum

dimengerti staf medis

"P 2 %& 1

!< (.3 %& 1 ' 2

!< ?.3 %& 1 dan 2

!< 3 %& 1

!< (.3 %& 1

%elakukan peninauan kembali terhadap !P" yang mengatur proses pengkaian

ulang.

%enetapkan waktu pengisian pengkaian ulang diruangan.

)eassessment dilakukan ketika terdapat perubahan keadaan umum pasien, perubahan

pemeriksaan fisik pasien, perubahan diagnosis pasien serta perubahan tatalaksana

pasien. al ini harus dilakukan setiap hari mengingat proses perawatan pasien yang

dinamis.

%elakukan reedukasi kembali kepada dokter dan perawat tentang hal ini.

Cre "% Pt!ent'

Ke'er-+n Pent#*'nnP'!en

Penatalaksanaan pasien pada perlakuan

setelah penetapan pengkaian awal dan

pengkaian ulang berbeda di berbagai

tempat. 8iperlukan adanya


11/18


keseragaman pemahaman yang

akhirnya implementasinya pun akan

sama di semua tempat perawatan

dirumah sakit

pasien rawat #$8, rawat inap dan pengkaian pasien rawat alan. pabila diperlukan

pengkaian awal khusus oleh salah satu !%4 dapat dibuatkan formulir pengkaian

khusus misalnya pengkaian awal khusus obstetri* dan ginekologi, namun tidak

mengurangi poinpoin yang ada dalam formulir pengkaian awal medis umum.Cre P#n

Proses penetapan *are plan serta

penatalaksanaan *are plan belum

dilakukan serta penerapan proses ini

belum dilakukan dalam proses

perawatan pasien


12/18


pasien, namun implementasinya belum

dilakukan oleh staf medis.

Proses pengisian informed *onsent

masih tidak terisi sesuai denganketentuan yang berlaku.

P4) 2.1.1 %& 1 ' 2

terhadap implementasi pengisian informed *onsent.

Tr"#! E+er-en'!, Per#tn

Re''!t'!

Trolley emergensi serta isinya tidak

seragam. Pengaturan : tata letak obat

obat emergensi dapat membingungkan

serta dapat menimbulkan keadian

*edera pada pasien.

Peralatan resusitasi tidak dilakukan

penge*ekan rutin seperti defibrillator,

-entilator di #$8, dan endoskopi.

Peralatan resusitasi seperti ambubag

tidak diletakan pada tempat yangseharusnya. #su pen*egahan terhadap

infeksi rumah sakit terkait pula dalam

hal ini.


13/18


pen*egahan infeksi )!.

%elakukan reedukasi tentang troli emergensi dan sitim tim medis reaksi *epat bagi

semua staf )!.

%elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap troli emergensi serta kinera tim medis

reaksi *epat di )!.

Hn$!n- S+0e# Dr

Proses pengambilan sampel darah serta

handling sampel tidak dilakukan

dengan baik di #$8. !ampel darah

yang telah beku ditemukan dalam

kantung plastik, serta hanya tertera

nama pasien saa.


14/18


di*apai dalam masa perawatan.

Pen-*4!n Ner!

Pengkaian nyeri tidak dilakukan setiap

waktu yang ditetapkan. /atasan kapan

dilakukan pengkaian ulang nyeri tidak

seragam dan belum dipahami oleh staf

medik


15/18


%& 1,2 di )! tentang pengkaian pra dan post sedasi serta monitoring sedasi.

%elakukan telaah lanut, monitoring dan e-aluasi kepatuhan pengisian formulir ini

dan dapat diadikan indi*ator klinis sebagai target yang ingin di*apai untuk

perbaikkan sistem pelayanan)en*ana pemberian sedasi atau tipe

anastesia yang akan dilakukan oleh

pasien tidak terdokumentasi di rekam

medis

!< (

%& 1.2

!< (.1

%& 1, 2

!< (.2

%& 1,2

!< (.3

%& 1,2

!etelah adanya formulir pengkaian prasedasi terbaru, segera lakukan sosialisasi

formulir tersebut.

>akukan skrining awal 5termasuk kelengkapan dokumen6 di loket penerimaan kamar

operasi. al ini akan sangat membantu monitoring dan e-aluasi serta kepatuhan staf

medis )! untuk melakukan -isit presedasi.

%elakukan reedukasi se*epatnya.

%onitoring selama proses pemberian

sedasi atau anastesia tidak dapat

diidentifikasi dengan tepat oleh staf

medis dikamar operasi.

!taf medis di ruang pulih paska operasi

belum dapat menelaskan durasi waktu

serta indi*ator apa saa yang diperlukan

selama pasien ada diruangan tersebut

sampai pasien diputuskan untuk

!< 9.0

%& 2

!< 9.0

%& 2,

%elakukan re-isi kembali terhadap formulir pemantauan selama sedasi : anastesia

yang lebih ramah penggunaanya sehingga memudahkan staf medis mengisi dan

melengkapinya.

%elakukan reedukasi se*epatnya.

%enetapkan durasi waktu yang tetap dan seragam untuk semua pasien di ruang pulih

paska operasi.

%elakukan reedukasi kpada petugas kamar operasi tentang hal ini

1(


16/18


kembali ke ruang rawat.

>aporan operasi tidak ditemukan pada

2 dari 3 status, dan kesemuanya pun

tidak lengkap dalam hal pengisian

diagnosa paska operasi ' instruksi

medis tidak ditempatkan pada tempat

yang diharuskan, sehingga tidak

memudahkan unsur perawatan pasien

selanutnya menalankan proses

tatalaksana pasien berikutnya di ruang

rawat.

!< ?.2

%& 1,2

%elakukan peninauan kembali terhadap !"P yang mengatur tentang pembuatan dan

pengisian laporan operasi.

%elakukan diskusi lanut antara poka !< dengan semua !%4 yang melakukan

tindakan operasi : tindakan in-asi-e di kamar bedah, untuk melakukan re-isi formulir

laporan operasi serta melakukan pengkaian terhadap poinpoin penting apa saa yang

harus ditempatkan dalam formulir laporan operasi baru tersebut.

%elakukan skrining rekam medis terhadap semua pasien yang akan pulang ke ruang

rawat 5kelengkapan pengisian laporan operasi oleh dokter pelaksana tindakan :

operator6

#nstruksi paska operasi harus ditulis ditempat yang seragam yang memudahkan unsur

terkait pelayanan pasien selanutnya menalankan instruksi tersebut diruang rawat

%elakukan monitoring dan e-aluasi.

Pre2ent!"n n$ C"ntr"# "% In%e/t!"n (PCI)Perawat di amar "perasi tidak

menggunakan alas kaki setelah keluar

dari area ruang ganti.

Perawat dan staf medis masih belum

sepaham tentang perlakuan area dalamkamar operasi 5terkait penggunaan apd,

alas kaki, masker dan penutup kepala6

P


17/18


Probe endoskopi di lemari

penyimpanan endoskopi masih

menyentuh dasar lemari dan dalam

posisi yang dapat menyebabkanrusaknya fiber opti* skop.

Tidak terdapat pemisahan yang elas

antara alat medis steril dan tidak steril.

Terdapat banyak alat medis yang steril

namun dalam kemasan yang sudah

terbuka.

%embuat pemisahan antara ruang alat steril dan tidak steril, berikut lemari nya, hal

ini sangat penting dan akan memudahkan staf medis untuk mengambil peralatan yang

diperlukan.

%elakukan reedukasi kepada petugas dan staf medis di unit tersebut tentang hal ini.

Ter$0t 1n* #t6#t +e$!'

ter+'* !n'tr+ent 'ter!# n-

*e$#r'.

Be#+ $n SPO n- +en-tr

tentn- '!n-#e 'e $n re6'e $e2!/e',

D#+ 0r"'e' 'ter!#!''!, 't% +e$!'

t!$* $0t +enn4*n !n$!*t"r

1!"#"-!' 'ert 0e+ntn 'ter!#!t'

P


18/18


%elakukan reedukasi kepada perawat, petugas sterilisasi, dan dokter akan hal ini.

%elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap hal ini

Pe+ntn ' $! rn- -e$n-

0en-en$#!n "1t nr*"t!*.

Pen!+0nn nr*"t!* 'ert 0r"'e'

!$ent!%!*'! 0'!en '$ 1enr

%%@ Pemantauan suhu sudah dilakukan dengan benar

)eedukasi harus dilakukan terhadap petugas farmasi, terhadap apa keadaan yang akandiambil bila terpantau suhu ruangan lebih dari normal.

A#t 0e+$+ 0! r!n-n 1e#+

$!#**n 0en-e/e*n rt!n

4%! %elakukan peninauan kembali tentang instruksi kera pemeriksaan P).

%embuat formulir pemantauan P) yang komprehensif.

1A

hasil bimbingan JCI

Documents

Transcript of hasil bimbingan JCI