JCI Hospital Standards 4Ed Indonesian

8/13/2019 JCI Hospital Standards 4Ed Indonesian

1/328


2/328

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Joint Commission InternationalSalah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas

internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan danpublikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukanoleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk

publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberitahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI.

2010 Joint Commission International

Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau dengancara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit.

Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan kepada:Permissions Editor

Department of PublicationsJoint Commission ResourcesOne Renaissance Boulevard

Oakbrook Terrace, Illinois 60181 [email protected]

ISBN: 978-1-59940-434-9

Library of Congress Control Number: 2010928657Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi http://www.jcrinc.com.

Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungihttp://www.jointcommissioninternational.org.

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4

Judul asli: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4thedition.

2011 PERSI

Alih bahasa : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman

Editor ahli : dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes,

dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS,dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam)

dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari)

Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI)Penyunting naskah & bahasa : Lily Wibisono

Gras : Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi)Penyusun indeks : Riyadi Sudaryanto

ISBN : 979-23-5814-5

Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan)

ii

Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Hak cipta atas seluruh artikel, foto, danilustrasi yang dimuat dalam buku ini sepenuhnya menjadi milik penerbit.


3/328

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Daftar Isi

iii

Sambutan

SambutanPrakata

Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards

Pendahuluan

Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International

Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

International Patient Safety Goals (IPSG)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Patient and Family Rights (PFR)

Asesmen Pasien (AP)

Assessment of Patients (AOP)

Perawatan Pasien (PP)

Care of Patients (COP)

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Anesthesia and Surgical Care (ASC)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Medication Management and Use (MMU)

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Patient and Family Education (PFE)

Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Prevention and Control of Infections (PCI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Governance, Leadership, and Direction (GLD)

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Facility Management and Safety (FMS)

Kualikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Staff Qualications and Education (SQE)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Management of Communication and Information (MCI)

Glosarium

Indeks

iv

vvi

vii

1

9

35

37

45

63

83

109

123

135

151

159

161

179

195

213

231

253

271

285


4/328


iv

Bermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untukmemperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala

dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission International,Accreditation Standards For Hospitalsditerjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung bersambut,

keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit anggota PERSIdapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI.

Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar AkreditasiRumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari 2011.

Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesiauntuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar

internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakanpeningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44

Tentang Rumah Sakit.

Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang

menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutudunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesiabaik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia.

Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat,

yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa Indonesia,Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI),Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari.

Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambutdengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan diIndonesia.

Jakarta, Oktober, 2011

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

KetuaPerhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

Sambutan


5/328


Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduanJoint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari 2011.

Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah

Intisaridari Kompas Gramedia.

Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit

seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikianmereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di

Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional.

Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat

meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telahmemberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesiadan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari

sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini. Kamimenyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami memandangnyasebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masukan serta saran dari

para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan.

Jakarta, Oktober 2011

dr. Grace Frelita, MM

Kompartemen Akreditasi InternasionalPerhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

v

Sambutan


6/328


Prakata

Joint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional

Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The JointCommission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagimenegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia.

Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses

pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyaknegara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasioleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan oleh

Dewan Penasehat Regional JCI di Asia Pasik, Eropa, Timur Tengah dan para pakar lainnya dari berbagairanah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI yang terkaitdengan Sertikasi Program Rawat Jalan, Perawatan Berkelanjutan (continuum of care), Laboratorium Klinik,

Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan dasar penetapanakreditasi dan sertikasi setiap fasilitas dan program perawatan kesehatan di seluruh dunia. Selain itu, standar JCI

telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telahditerapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untukmengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien .

Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan

gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient SafetyGoals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukurankualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut,

Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahanberasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini

dipaparkan dalam Bab Pendahuluan.

Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar,dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur inimemungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar

ini.

Untuk informasi lebih lanjut tentang rumah sakit dan akreditasi lainnya dan program sertikasi JCI, Sasaran

Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program akreditasidi negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di

Joint Commission International Accreditation1515 West 22nd Street, Suite 1300W

Oak Brook, IL 60523 U.S.A.+1-630-268-7400

[email protected]

JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami

mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut.

Karen H. Timmons

President dan CEOJoint Commission International and Joint Commission Resources

vi


7/328


vii

PanelSubkomite dan PakarJoint Commission

International Standards

Lee Chien Earn, M.D.Singapura

Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E.Moraga, California, AS

William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N.San Francisco, California, AS

Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P.Evanston, Illinois, AS

Mary Ann Kliethermes, B.S, Pham.D.Downers Grove, Illinois, AS

Beth Lilja, M.D.Kopenhagen, Denmark

Suet Wun Lim, M.D. (Ketua)Singapura

David Marx, M.D.Praha, Republik Ceko

Jose Noronha, M.D.Rio de Janeiro, Brasil

Yazid A. Ohaly, M.D.Riyadh, Kerajaan Arab Saudi

Hua Wang, M.D.Wuhan, RRC

Stuart Whittaker, M.D.Pinelands, Republik Afrika Selatan


8/328



9/328

Pendahuluan

Pendahuluan

1

Edisi keempat Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals memuat seluruh standar,

tujuan, unsur-unsur standar yang dapat diukur, kebijakan, kebijakan akreditasi dan prosedur, serta daftar istilahkunci. Pendahuluan ini dimaksudkan untuk memaparkan topik-topik berikut:

Manfaat akreditasi Joint Commission International (JCI) dan hubungannya dengan The Joint Commission (USA)

Inisiatif akreditasi internasional dari JCI Asal-usul standar dan bagaimana mengorganisasikannya

Cara menggunakan panduan standar Apa yang baru dalam panduan edisi keempat

Apabila setelah membaca buku ini muncul pertanyaan tentang standar atau proses akreditasi, silakan

menghubungi JCI. Kontak yang bisa dihubungi dapat dilihat dalam Prakata (sebelum bagian ini).

Apakah akreditasi?

Akreditasi adalah proses di mana suatu lembaga, yang terpisah dan berbeda dari organisasi pelayanan kesehatan,biasanya nonpemerintah, melakukan asesmen terhadap organisasi pelayanan kesehatan. Tujuannya untukmenentukan apakah organisasi tersebut telah memenuhi seperangkat persyaratan (standar) yang dirancang untuk

memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan. Akreditasi biasanya bersifat sukarela. Akreditasi standar biasanyadiyakini sebagai sesuatu yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah

organisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien, memastikanbahwa suatu lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk mengurangi risiko bagi para pasien dan

petugas kesehatan. Seluruh dunia telah memandang perlunya akreditasi sebagai cara efektif untuk mengevaluasimutu suatu organisasi pelayanan kesehatan, yang sekaligus juga berperan sebagai sarana manajemen.

Apa manfaat akreditasi?

Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu organisasipelayanan kesehatan, sehingga organisasi itu akan senantiasa berusaha meningkatkan mutu proses perawatannya.Dengan demikian, organisasi tersebut dapat:

meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa organisasi itu menitikberatkan sasarannya padakeselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan;

menyediakan lingkungan kerja yang aman dan esien sehingga karyawannya merasa puas; bernegosiasi dengan sumber daya pendanaan yang akan menanggung biaya perawatan berdasarkan data

kualitas perawatan yang disediakannya;

mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan melibatkan merekasebagai mitra dalam proses perawatan;

menciptakan budaya mau belajar dari laporan-laporan kasus efek samping yang dicatat berdasarkanwaktu kejadian dan hal-hal lain terkait keselamatan.

membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini menetapkan prioritas

untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasiendi segala tingkatan.


10/328


2

Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?

JCI adalah versi internasional dari The Joint Commission (USA); Misi JCI adalah memperbaiki kualitas dan

keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional.

Selama lebih dari 75 tahun, The Joint Commission (USA) dan organisasi pendahulunya didedikasikan untuk

meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan. Kini The Joint Commission (USA) merupakanpemberi akreditasi terbesar di Amerika Serikat di bidang organisasi pelayanan kesehatan; lembaga ini menyurvei

hampir 16.000 program layanan kesehatan melalui proses akreditasi sukarela. Baik The Joint Commission (USA)maupun JCI bersifat nonpemerintah, dan merupakan perusahaan nirlaba di Amerika Serikat.

Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?

Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi meningkatnya kebutuhan seluruhdunia akan sebuah sistem evaluasi berbasis standar di bidang perawatan kesehatan. Tujuannya adalah untuk

menawarkan kepada masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanankesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan menstimulasi perbaikan yangberkelanjutan dan terus-menerus dalam organisasi-organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standar-

standar konsensus internasional, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals),didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah sakit yang terdapat di edisi keempat

ini, JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut: Rawat Jalan (Ambulatory Care) Laboratorium Klinik (Clinical Laboratories)

Pusat Pelayanan Primer (Primary Care Center) Perawatan Berkelanjutan (The Care Continuum; perawatan di rumah, hidup dengan dibantu, perawatan

jangka panjang, perawatan di rumah sakit hingga ajal menjemput) Pelayanan Transportasi Medik (Medical Transport Organization)

JCI juga menawarkan sertikasi program perawatan klinis, seperti program untuk perawatan stroke, perawatanjantung, atau penggantian sendi. Program akreditasi JCI didasarkan pada kerangka kerja standar internasional yang

disesuaikan dengan kebutuhan lokal.

Semua akreditasi JCI dan program sertikasi bercirikan sebagai berikut:

Standar konsensus internasional, dikembangkan dan dikelola oleh sebuah gugus tugas internasional, dandisetujui Dewan internasional, yang merupakan dasar program akreditasi.

Filoso yang mendasari standar didasarkan pada prinsip manajemen bermutu yang terus-menerus

diperbaiki mutunya. Proses akreditasi ini dirancang untuk mengakomodasi faktor hukum, agama, dan/atau faktor budaya

di sebuah negara tertentu. Meski standar yang ditetapkan bersifat seragam demi harapan tinggi untukkeselamatan dan kualitas perawatan pasien, proses akreditasi juga mempertimbangkan sejauh manakondisi khas negara tertentu dapat memenuhi harapan tinggi tersebut.

Tim survei lapangan dan penentuan agenda survei akan bervariasi tergantung pada besar-kecilnyaorganisasi pelayanan kesehatan dan jenis layanan yang diberikan. Sebagai contoh, sebuah organisasi

multispesialis raksasa mungkin memerlukan survei empat atau lima hari oleh dokter, perawat, danadministrator, sementara rumah sakit dengan 50 tempat tidur dan spesialisasi di satu bidang mungkinhanya memerlukan survei lebih pendek dengan tim yang lebih kecil.

Akreditasi JCI ini dirancang agar absah, dapat dipercaya, dan objektif. Berdasarkan analisis hasil survei,keputusan akreditasi akhir dibuat oleh komite akreditasi internasional.


11/328

Pendahuluan

3

Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkandan disempurnakan?

Prosesnya dipandu oleh sebuah Subkomite Standar Internasional dengan 12 anggota, terdiri atas dokter perawat,administrator, dan ahli kebijakan publik yang berpengalaman. Keanggotaan subkomite ini mencakup enam

wilayah utama dunia: Amerika Latin dan Karibia, Asia dan Pasik, Timur Tengah, Eropa Tengah dan Timur,

Eropa Barat, dan Afrika. Kemudian hasil kerja mereka disempurnakan berdasarkan hasil telaah standar-standar itudari sudut pandang internasional dan masukan-masukan para ahli serta orang dengan pengetahuan khusus.

Bagaimana standar diatur?

Standar diatur menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengorganisasianstandar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar

tersebut telah tervalidasi lewat penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.

Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; jugadengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen,

atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana seluruhorganisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada

tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi

pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka meningkatkan kualitas perawatan pasien. Untukmenyesuaikannya dengan kebutuhan tiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari situs Web JCI. Untuk

menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.

Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yangberkaitan dengan standar tertentu, mana yang berlaku?

Jika pemenuhan standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkanpersyaratan lebih tinggi atau lebih ketat.

Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai: pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar esien dan efektif;

pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upayamemperbaiki kualitas dan esiensi layanan tersebut;

sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan; sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakredisasi

oleh JCI.

sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan persyaratantambahan yang ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait;


12/328


4

sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya, dan

mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.

Apa sajakah Elemen Penilaian sebuah standar?

Elemen Penilaian (EP) sebuah standar adalah persyaratan untuk memenuhi standar dan maksud serta tujuannya.Dalam proses survei akreditasi, EP inilah yang akan dikaji dan dinilai. EP adalah daftar tentang apa saja yang

harus dipenuhi untuk mencapai standar. Setiap unsur yang disebutkan di situ sebenarnya sudah tercermin dalamstandar atau maksud dan tujuan. Daftar EP dibuat untuk memperjelas standar dan membantu organisasi yangbersangkutan mendidik jajaran stafnya mengenai standar serta mempersiapkan diri untuk survei akreditasi.

Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?

RPS adalah rencana tindakan yang wajib dituangkan secara tertulis sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya

syarat-syarat standar menurut Laporan Temuan Survei Resmi JCI. RPS secara tertulis diharapkan: menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum

terpenuhi;

menjelaskan tindakan spesik yang akan dilakukan organisasi untuk mencapai hasil sesuai Standar atauEP yang belum terpenuhi;

menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinyaperbaikan dari waktu ke waktu, dan

mengidentikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan

itu (penyerahan data dilakukan selama tiga tahun berikutnya).RPS harus unjuk-bukti bahwa tindakan-tindakan yang akan diambil mengarah pada pemenuhan total terhadap

persyaratan standar dan EP. RPS ditinjau dan disetujui petugas kantor JCI setelah Surat Keterangan Akreditasidan Gold Seal diberikan.

Seberapa sering standar diperbarui?Secara terus-menerus akan dikumpulkan pelbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Jikastandar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktikmanajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan

dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.

Apakah arti tanggal efektif pada sampul Panduan Standar edisikeempat ini?Tanggal efektif yang ditemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut:

1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar edisi ketiga, inilah tanggal saat seluruh standaredisi keempat harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal efektif,

sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu begitu efektifberlaku.

2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya mencari akreditasi, tanggal efektif itu menunjukkan setelah

tanggal itu seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar edisi keempat. Semua

survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar edisi ketiga.


13/328

Pendahuluan

Apa yang baru dalam manual edisi keempat?

Dalam edisi keempat panduan rumah sakit ini terdapat banyak perubahan, sehingga sangat dianjurkan untuk

dibaca dengan teliti. Secara umum, ada dua jenis perubahan:1. Perubahan untuk memperjelas standar agar supaya penilaian survei menjadi lebih objektif dan konsisten.

Contoh jenis perubahan ini adalah revisi persyaratan MKF bagi latihan darurat untuk keselamatan

kebakaran dan persiapan menghadapi bencana dan dihapusnya kata-kata yang kurang jelas sepertikesesuaian atau teratur.

2. Perubahan untuk meningkatkan persyaratan yang ada atau memperkenalkan persyaratan baru. Contohdari perubahan ini adalah sebagai berikut:

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 3 (SIKP.3), Meningkatkan Keamanan Obat-obatanYang Harus Diwaspadai.Dulu, evaluasi dan skoring terhadap sasaran ini difokuskan hanya padaelektrolit konsentrasi. Sekarang, evaluasi dan skoringnya difokuskan pada semua obat berisiko tinggi

menurut kebijakan rumah sakit yang bersangkutan.

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi PembedahanYang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar.Untuk membantu menginterpretasikan dan mengaplikasikan tujuan ini, kini penekanannya berisi

denisi tindakan bedah yang mencakup tindakan invasif.

APKP.1.1.1, Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untukasesmen dan pengobatan.Ditambahkan EP 4,5 untuk lebih menekankan perlunya pasien darurat distabilkan terlebih dahulu

sebelum dipindahkan ke rumah sakit lain dengan menggunakan proses triase yang telah terbuktiberhasil.

APKP.3.3, Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan

berisi rangkuman seluruh diagnosis yang signifkan, alergi obat, obat-obatan yang sedangdikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu.

Ini merupakan standar baru agar informasi rawat jalan bagi pasien-pasien yang sedang menjalani

perawatan dari berbagai klinik dapat lebih terpadu.

APKP.3.5, Rumah sakit memiliki proses untuk menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa

izin dokter. Ini merupakan standar baru untuk membantu mengurangi risiko terhadap pasien jikamereka meninggalkan rumah sakit ketika pengobatan belum selesai atau belum memadai sambilmembuka peluang untuk belajar dari proses tindak lanjut bagi pihak rumah sakit.

APKP.5

Standar ini telah dilepaskan dari dua standar dan kini memuat perihal semua kendaraan untuktransportasi, apakah dimiliki dan dioperasikan oleh rumah sakit.

HPK.2, Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalamproses perawatan.

Diperkenalkan EP baru yang mengharuskan rumah sakit untuk menawarkan atau memfasi-litasi pendapat kedua ketika pasien memintanya.

5


14/328


T

6

AP.5.3.1, Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian

laboratorium yang tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit. Ini merupakan standar baru agar proses keselamatan bagi pasien yang terkait dengan pelaporan hasil

uji laboratorium kritis dapat terlaksana.

MPO.4, EP 6, Permintaan obat awal harus dibandingkan dulu dengan daftar obat-obatan

sebelum pasien mulai rawat inap.EP baru ini merupakan langkah penting dalam keselamatan pengobatan dan diperlukan untuk

memfasilitasi proses rekonsiliasi pengobatan bagi setiap pasien.

PMKP.5, Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Standar ini telah ditulis ulang untuk menekankan betapa besar tanggung jawab rumah sakit untukmelakukan perbaikan bermakna dalam pengumpulan dan validasi data.

PMKP.5.1, Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) datadi situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data itu dapat

dipercaya. Standar ini sekarang menyatakan bahwa ketika rumah sakit mempublikasikan data, pemimpin

rumah sakit harus lebih dulu menetapkan keandalan data tersebut baik melalui proses internal

maupun oleh pihak ketiga yang tidak terikat.

PMKP.6, Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifkasi danmengelola kejadian sentinel.Denisi kejadian sentinel kini meliputi penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama

orangtua yang keliru

PMKP.11, Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk meng-identifkasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan

lainnya pada pasien dan staf.Standar ini secara signikan diperluas untuk memperkenalkan kerangka kerja manajemen risiko yangkomprehensif sebagai alat untuk mengurangi kejadian yang tak dikehendaki.

PPI.7.1.1, Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifkasi proses untuk mengelolapersediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali

peralatan sekali-pakai, apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan.Penggunaan kembali alat sekali-pakai sebelumnya merupakan salah satu, elemen penilaian terukur,di PPI.7.1, namun karena pentingnya dan seringnya terjadi masalah ini, telah dibuat sebagai

Standar yang terpisah.

TKKA.3.3.1, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumahsakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.Ketentuan baku ini memperluas persyaratan TKKA.3.3 terkait dengan tanggung jawab pemimpin

rumah sakit terhadap pembuatan kontrak dan pemantauannya.

TKKA.3.3.2, Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuklayanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit.Standar ini secara signikan memperluas persyaratan untuk memastikan bahwa evaluasi terhadap

semua praktisi mandiri dilaksanakan melalui proses yang teliti sesuai standar KPS bagi staf medis.


15/328

Pendahuluan

TKKA.6, Rumah sakit menyusun suatu kerangka kerja manajemen etika yang memastikan

bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum sertamelindungi pasien, dan hak-hak mereka.

Sebuah EP 3 baru menyatakan, Ketika menyusun kerangka kerja perilaku etis, pemimpin rumahsakit mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional. Persyaratan ini dimaksudkanuntuk memperkenalkan norma-norma internasional ke dalam pemikiran dan perdebatan tentang

etika dalam setiap organisasi pelayanan kesehatan.

7


16/328


8

KebijakandanProsedur

JointCommisionInte

rnational


17/328


JointCo

mmisionInternational

9

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Tabel Kebijakan dan Prosedur

Gambaran Umum

Persyaratan Umum untuk Survei

Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi

Ruang Lingkup Survei Akreditasi

Hasil Survei Akreditasi

Diakreditasi atau ditolak permohonan akreditasinya

Pemberian Akreditasi

Masa Berlaku Akreditasi

Jadwal Proses Akreditasi

Prasurvei

Cara mengajukan Akreditasi

Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei

Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi

Tujuan

Kebijakan

Kebijakan Penundaan Survei

Alasan penundaan yang diterima

Kebijakan Pembatalan

Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI

Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan

Biaya Survei Terfokus

Biaya PenundaanBiaya Pembatalan

Pembatalan Yang Diprakarsai Rumah Sakit

Pembatalan Yang Diprakarsai JCI

Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus

Jadwal Pembayaran Biaya Survei

Opsi I

Opsi II

Kebijakan dan ProsedurJoint CommissionInternational

12

12

12

12

12

12

12

13

13

14

14

14

15

15

15

16

16

16

16

16

17

1717

17

17

17

17

17

18


18/328


10


JointCommisionInte

rnational

Proses Survei Lapangan

Informasi Umum

Observasi Proses Survei Lapangan

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan

Kebijakan Survei Terfokus JCI

Maksud dan Tujuan

Kebijakan

Survei Terfokus Tindak-Lanjut

Survei Terfokus Mencari-Sebab

Prosedur

Survei Perluasan

Kebijakan

Prosedur

Survei Validasi

Tujuan

ProsesKebijakan Ancaman Terhadap Kesehatan dan Keselamatan

Tujuan

Kebijakan

Tanggung Jawab

Prosedur

Kerahasiaan

Kebijakan tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya

Tujuan

Kebijakan

Tanggung Jawab

Prosedur

Pascasurvei

Revisi Laporan Resmi Temuan Survei

Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)

Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak

Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut

Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi

Standar JCI atau Kondisi Yang Mengancam Kehidupan

Pertimbangan terhadap Respons Rumah Sakit

Tindakan Komite Akreditasi JCI

Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi PublikPemasangan dan Penggunaan Sertifkat Akreditasi

Mempertahankan Akreditasi

Persyaratan Pelaporan Antar-Survei

Tujuan

Kebijakan

Tanggung Jawab

18

18

19

19

19

19

19

20

20

20

21

21

21

21

21

2122

22

22

22

22

23

23

23

24

24

24

24

24

25

25

25

25

25

25

2626

26

26

26

26

27


19/328


JointCo


11


Kebijakan kejadian sentinel JCI

Kejadian sentinel

SasaranKebijakan Kejadian Sentinel

Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel

Defnisi Kejadian Sentinel

Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel

Analisis Akar Masalah

Rencana Tindakan

Proses Survei

Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya kejadian sentinel

Alasan Melaporkan kejadian sentinel kepada JCI

Kejadian sentinel Yang Patut Dinilai Ulang

Respons Wajib terhadap Kejadian Sentinel yang Patut Dinilai Ulang

Penilaian Ulang Analisis Akar masalah dan Rencana Tindakan

Kegiatan-kegiatan Tindak-Lanjut

Implementasi Kebijakan Kejadian SentinelTinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan

Informasi Yang Terbuka

Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas

Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI

Proses Perpanjangan Akreditasi

Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar

Tujuan

Defnisi

Kebijakan

Prosedur

27

27

27

28

2828

28

28

28

29

29

29

29

29

30

3030

30

30

30

31

31

31

32

32

32


20/328


12


JointCommisionInte

rnational Kebijakan dan Prosedur

Rumah sakit pelayanan kesehatan yang ingin diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) harusmemenuhi persyaratan sebagai berikut.

Gambaran Umum

Persyaratan Umum untuk SurveiSetiap rumah sakit pelayanan kesehatan dapat mendaftar untuk diakreditasi JCI jika memenuhi persyaratansebagai berikut:

l Rumah sakit tersebut saat ini beroperasi dengan izin sebagai rumah sakit penyedia layanan kesehatan dinegara yang bersangkutan.

l Rumah sakit tersebut harus bersedia dan siap bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas rawatandan layanannya.

l Rumah sakit tersebut menyediakan layanan yang ditentukan oleh standar JCI.Maksud dan Tujuan Survei AkreditasiSebuah survei akreditasi menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi standar dan pernyataan tujuan standar JCI.

Survei mengevaluasi rumah sakit berdasarkan:

l wawancara dengan staf dan pasien dan informasi lisan lainnya;l pengamatan setempat oleh pelaku survei mengenai proses perawatan pasien;l kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, dan dokumen lain yang disediakan rumah sakit; danl hasil penilaian diri sebagai bagian dari proses akreditasi.

Proses survei di lokasi dan penilaian diri secara berkelanjutan dapat membantu rumah sakit mengidentikasi

dan memperbaiki masalah serta meningkatkan kualitas layanan dan jasanya. Di samping mengevaluasikepatuhannya terhadap standar dan maksud dan tujuan standar JCI serta kepatuhannya terhadap Sasaran

Internasional Keselamatan Pasien, pelaku survei juga memberikan edukasi dalam rangka mendukung aktivitasperbaikan kualitas rumah sakit.

Ruang Lingkup Survei AkreditasiRuang lingkup survei JCI meliputi seluruh fungsi rumah sakit yang terkait dengan standar dan seluruhpenatalaksanaan perawatan pasien. Standar yang berlaku dipilih JCI dari buku pedoman ini didasarkan pada

lingkup layanan yang tersedia di rumah sakit yang mendaftar untuk disurvei.

Survei di lokasi akan mempertimbangkan faktor budaya dan/atau faktor hukum khas yang dapat mempengaruhi

atau menentukan keputusan terkait dengan penyediaan perawatan dan/atau kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Hasil Survei AkreditasiKomite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Rumah sakit dapat menerimasalah satu dari dua keputusan akreditasi sebagai berikut

Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinyaKeputusan akreditasi ini didasarkan atas apakah rumah sakit telah memenuhi amar keputusan atau tidak. Silakanmengacu pada Pedoman Proses Survei atau mengakses peraturan di situs WebJCI untuk deskripsi amar keputusan.

Pemberian AkreditasiUntuk memperoleh akreditasi, rumah sakit harus unjuk bukti bahwa seluruh standar dipatuhi dan mencapai skor


21/328


JointCo


13


angka minimal standar sebagaimana tercantum dalam amar keputusan. Rumah sakit yang Terakreditasi menerima

Laporan Resmi Temuan Survei dan sertikat penghargaan. Laporan ini menunjukkan tingkat pemenuhanterhadap standar JCI yang dicapai rumah sakit.

Masa Berlaku AkreditasiPemberian akreditasi ini berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut JCI. Akreditasi ini berlaku surut sejak hari

pertama setelah JCI selesai melakukan survei di rumah sakit atau sejak survei terfokus yang kemudian perludilakukan telah selesai.

Pada akhir siklus tiga tahun akreditasi rumah sakit harus dievaluasi ulang untuk memenuhi persyaratanpembaharuan pemberian akreditasi.

Jika selama periode akreditasi, rumah sakit mengalami perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan, JCI harusdiberitahu. JCI kemudian akan menentukan perlu tidaknya menyurvei ulang rumah sakit dan/atau membuat

keputusan akreditasi baru.

6-9 bulan sebelumtenggat waktu tiga

tahunan

Dalam waktu 15 harisetelah survei

Tanggal survei

2 bulansebelum survei

4-6 bulansebelum survei



Perbaikan mututanpa henti

Joint Commission International (JCI)Jadwal Proses Akreditasi

Kirim aplikasi yang telah direvisi dan jadwalkan surveiulang untuk akreditasi JCI tiga tahunan

Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan TemuanAkreditasi Resmi dari JCI

Dilaksanakannya survei JCI

Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Andauntuk menetapkan agenda survei

Menerima dan mengisi formulir Kontrak Survei JCI danInstruksi Perjalanan

Kirim aplikasi untuk survei kepada JCI dan jadwalkan tanggalsurvei dengan JCI

Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapanmenghadapi akreditasi JCI


22/328


14


JointCommisionInte

rnational Prasurvei

Cara Mengajukan Akreditasi

Sebuah rumah sakit yang ingin diakreditasi memulai proses itu dengan melengkapi dan mengajukan aplikasiuntuk survei. Dokumen ini memberi informasi penting tentang rumah sakit, termasuk kepemilikan, demogra,jenis dan banyaknya layanan yang diberikan baik secara langsung, berdasarkan kontrak maupun berdasarkanpengaturan lainnya. Aplikasi untuk survei:

mendeskripsikan rumah sakit yang mencari akreditasi; memuat seluruh catatan resmi dan laporan tentang lisensi, peraturan, atau badan pemerintah lainnya

yang relevan;

memberikan juga wewenang kepada JCI untuk mendapatkan setiap catatan dan laporan tentangrumah sakit yang tidak dimiliki oleh rumah sakit tersebut, dan

ketika semuanya sudah lengkap dan disetujui baik oleh JCI maupun pemohon, disusunlahpersyaratan hubungan kerja antara rumah sakit dan JCI.

Rumah sakit dapat mengajukan dan memperoleh formulir secara elektronik dengan mengunduh formulir aplikasidi http://www.jointcommissioninternational.orgdan mengembalikan formulir yang telah lengkap melalui

faksimili atau e-mailkeJoint Commission International AccreditationFax: +1 630.268.2996

E-mail:[email protected]

Rumah sakit harus menginformasikan kepada JCI jika ada perubahan informasi yang terkandung dalam aplikasisurvei dari saat permohonan diajukan hingga saat survei dilakukan.

Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda SurveiJCI dan rumah sakit menetapkan tanggal survei (lihat Jadwal Proses Akreditasi) dan mempersiapkan agendasurvei bersama untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan agar survei berjalan esien. Untuk mengurangi

biaya perjalanan pelaku survei, JCI akan melakukan segala upaya untuk mengkoordinasikannya denganpenjadwalan survei rumah sakit lain atau lembaga lain yang terkait di suatu negara atau wilayah tertentu.

JCI akan menyediakan bagi setiap rumah sakit seorang spesialis layanan akreditasi, yang akan menjadi kontak ataupenghubung utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini akan mengkoordinasikan perencanaan survei dan harus

mampu menjawab setiap pertanyaan tentang kebijakan, prosedur atau masalah akreditasi rumah sakit tersebut.

Spesialis layanan akreditasi itu akan bekerja sama dengan rumah sakit mempersiapkan agenda survei berdasarkan

jenis, ukuran, dan kompleksitas rumah sakit pelayanan kesehatan. Di dalam agenda itu ditentukan lokasi manasaja di dalam rumah sakit yang akan dikunjungi, jenis wawancara yang akan dilakukan, para karyawan yangdiwawancara, dan dokumen yang perlu disediakan bagi pelaku survei.

Pelaku survei internasional dengan kualifkasi tinggi akan melakukan survei. JCI akan melakukan segala upaya

untuk menyediakan pelaku survei yang fasih dalam bahasa setempat. Jika pelaku survei JCI dengan kemampuanbahasa yang memadai tidak ada, JCI akan bekerja sama dengan rumah sakit mencari penerjemah berkualitas.

Ada kemungkinan rumah sakit atau JCI harus menunda survei yang telah terjadwal atau bahkan membatalkansurvei tersebut. Lihat Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI berikut ini agar lebih jelas.


23/328


JointCo


15


Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi

Tujuan.Supaya ada pemahaman yang konsisten berkaitan dengan ekspektasi soal penyediaan informasioleh rumah sakit yang ambil bagian dari proses akreditasi JCI ini dan ketepatan waktu reaksi mereka terhadappermintaan Program Akreditasi JCI.

Kebijakana) Setiap saat, rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan benar selama proses akreditasi.

Ketidaktepatan informasi yang diberikan rumah sakit pemohon atau rumah sakit lain yang sudahterakreditasi Program Akreditasi JCI, akan dianggap sebagai fabrikasi, baik secara keseluruhan maupun

sebagian.b) Jika rumah sakit tidak akurat dalam memberikan informasi yang relevan dengan akreditasi, baik yang

disengaja maupun karena kelalaian, pemberian akreditasi akan segera dihentikan atau dalam kasus pemohon

baru, rumah sakit tidak akan memenuhi syarat untuk dievaluasi ulang selama satu tahun. Contoh fabrikasimeliputi pengubahan draftisi dokumen, pemformatan ulang, atau menghapus isi; mengetahui adanya

informasi palsu, atau menyediakan, menyembunyikan, dan menghapus bukti selama survei.

c) Setelah rumah sakit memasukkan formulir aplikasi, Program Akreditasi JCI harus diberitahu dalam waktu30 hari akan adanya setiap perubahan atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei terjadwal, jika ada

perubahan dalam rumah sakit yang akan mengubah informasi yang dilaporkan dalam Aplikasi Survei.d) Di antara dua survei, bila ada perubahan dalam kepemilikan, struktur rumah sakit, atau layanan, rumah sakit

harus memberitahu Program Akreditasi JCI dalam waktu 30 hari.e) Informasi yang harus dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI meliputi:

1) Perubahan nama rumah sakit dan/atau kepemilikan

2) Setiap perubahan informasi kontak yang diberikan oleh staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untukmengurusi Program Akreditasi JCI.

3) Setiap pergantian staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI

4) Adanya peningkatan atau penurunan jasa layanan yang signikan5) Adanya penambahan jenis baru layanan kesehatan atau akuisisi baru

6) Adanya penghapusan layanan kesehatan 7) Adanya perubahan bangunan sik yang signikanf) Program Akreditasi JCI mensyaratkan rumah sakit menugaskan hanya karyawan purnawaktu saja yang ber-

komitmen penuh di rumah sakit (bukan karyawan kontrak) dan yang paling sesuai sebagai staf utama akre-ditasi JCI untuk menjalankan seluruh komunikasi terkait dengan akreditasi. Hal ini akan membantu memas-

tikan kesinambungan pengalihan informasi yang akurat antara Program Akreditasi JCI dan rumah sakit.g) Program Akreditasi JCI akan membatasi sebagian besar komunikasi terkait dengan proses akreditasi hanya

dengan ketiga kontak utama akreditasi JCI yang terdaftar pada formulir aplikasi: CEO (atau yang setara),

koordinator survei akreditasi JCI, dan kontak untuk penagihan. Persyaratan komunikasi berikut akan berlakubagi individu yang terdaftar sebagai ketiga kontak utama tersebut:

1) Kontak utama Program Akreditasi JCI perlu membentuk mekanisme komunikasi untuk memastikanseluruh komunikasi akreditasi JCI yang ditujukan kepada mereka ditanggapi dalam kerangka waktu

yang ditentukan.2) Program Akreditasi JCI tidak akan menanggapi komunikasi akreditasi dari staf rumah sakit di luar

kontak akreditasi JCI. Program Akreditasi JCI akan mengacu seluruh permintaan komunikasi kekontak utama.

3) Rumah sakit diwajibkan menyerahkan formulir informasi kontak rumah sakit terkini dalam waktu30 hari dari setiap perubahan kontak atau orang untuk akreditasi JCI. Bentuknya dapat diunduh dari

situs akreditasi JCI Internet dan/atau Pusat Sumberdaya Akreditasi JCI.4) Rumah sakit terakreditasi diwajibkan menyerahkan formulir informasi penghubung rumah sakit dalam

minggu pertama setiap tahun.


24/328


16


JointCommisionInte

rnational

h) Jika Program Akreditasi JCI melihat rumah sakit gagal memenuhi satu atau lebih dari tujuh persyaratan

di atas untuk kebijakan ini, rumah sakit pada awalnya akan dihubungi untuk membahas situasi dan persyarat-an akreditasi JCI. Dalam diskusi tersebut, staf Program Akreditasi JCI akan mengingatkan para pemimpinbahwa ketidakpatuhan terhadap kebijakan dapat menyebabkan masuknya mereka dalam kategori administratif

Berisiko Ditolak Akreditasi sebagaimana tercantum dalam kebijakan akreditasi. Jika rumah sakit terus-menerus

tidak memenuhi persyaratan, petugas akan menempatkan rumah sakit dalam kategori Ditolak Akreditasinyadan keputusan akreditasi mereka akan ditinjau ulang oleh Komite Akreditasi untuk menentukan hasilnya.

Kebijakan Penundaan SurveiRumah sakit dapat menunda survei yang dijadwalkan jika ada satu atau lebih alasan penundaan yang bisa diterima.

Alasan penundaan yang diterima: Bencana alam atau peristiwa tak terduga lainnya yang benar-benar atau secara meluas mengganggu kegiatan

kerja;

Rumah sakit terlibat dalam pemogokan besar-besaran, tidak lagi menerima pasien, dan memindahkan pasienke fasilitas lain, atau

Pasien, rumah sakit, atau keduanya dipindahkan ke bangunan lain pada masa pelaksanaan survei.

JCI berhak melakukan survei di lapangan jika rumah sakit tersebut terus memberikan jasa perawatan pasien

dalam keadaan seperti itu.

Kebijakan PembatalanSurvei dapat dibatalkan oleh salah satu pihak tanpa penalti atau ganti rugi apabila salah satu peristiwa berikutmenjadikannya tidak mungkin, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dilanjutkan:

Takdir Tuhan

Peperangan

Terorisme

Peraturan Pemerintah

Musibah Pemogokan

Kekacauan di masyarakat

Keadaan darurat lain yang serupa

Pembatalan karena salah satu alasan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis dan sesegera mungkin.

Selanjutnya, JCI dapat mengikuti saran departemen terkait untuk mengevaluasi keadaan politik dan militer yangberhubungan dengan penjadwalan survei.

Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCIBiaya survei akreditasi didasarkan pada beberapa faktor, termasuk volume dan jenis layanan yang diberikan

rumah sakit, jumlah lokasi atau tempat perawatan yang dimasukkan dalam survei, dan jumlah pelaku survei danlama pelaku survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu yangdiperlukan pelaku survei untuk persiapan laporan dihitung dalam lama waktu yang diperlukan untuk survei.

Rumah sakitini dikenakan biaya untuk setiap survei terfokus yang dibutuhkan (lihat di bawah).

Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan. Bagi sebagian besar rumah sakit, tim surveiyang terdiri atas tiga anggota cukup untuk melakukan survei empat hari yang esien dalam mengevaluasi secarakomprehensif. Bagi rumah sakit yang lebih besar atau lebih kecil, biaya akan disesuaikan ke atas atau ke bawah,

sesuai dengan ukuran rumah sakit. Termasuk di dalam biaya adalah


25/328


JointCo


17


Panduan Proses Survei;

agenda survei yang dibuat rumah sakit;

seluruh informasi dan bantuan pendukung tentang proses survei lapangan dan penafsiran standar-standarJCI;

tim survei yang berpengalaman internasional yang terdiri atas satu atau lebih individu berikut ini,

tergantung pada layanan yang diberikan dan standar yang harus disurvei:- Dokter- Perawat- Administrator- Petugas dengan keahlian khusus, seperti ahli laboratorium klinik, teknisi transportasi medis darurat

atau operator pengiriman seluruh laporan awal dan akhir; serta

sertikat akreditasi

Biaya Survei Terfokus. Survei terfokus dilakukan ketika JCI melihat adanya masalah yang bisa menjadiserius dalam pemenuhan standar perawatan atau keselamatan pasien atau ketika JCI memiliki alasan sah lainuntuk melakukan survei terhadap rumah sakit yang telah terakreditasi. Survei terfokus hanya meninjau standardan/atau persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang belum terpenuhi saat survei dilakukan atau

yang dibahas saat adanya laporan mengenai kejadian tertentu. Dalam banyak kasus, survei terfokus dilaksanakanseorang pelaku survei dalam satu hari. Namun, JCI berhak menugaskan lebih dari satu pelaku survei atau menjad-

walkan lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau pelbagai kegiatan survei.

Biaya Penundaan. Meskipun jarang terjadi, bisa saja JCI mengambil kebijakan menyetujui perminta-an penundaan survei meskipun rumah sakit yang memintanya tidak memenuhi satu pun kriteria yang sudah

ditentukan sebelumnya (lihat Kebijakan Penundaan). Dalam kasus demikian, rumah sakit dapat dikenakan biayatambahan untuk menutup tambahan pengeluaran.

Biaya Pembatalan

Pembatalan yang Diprakarsai Rumah sakit.Jika rumah sakit membatalkan survei 30 hari atau kurang darisebelum hari pertama survei karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat KebijakanPembatalan pada halaman 16), akreditasi JCI mungkin meminta pembayaran sebesar setengah biaya survei untuk

menutup biaya akreditasi yang dikeluarkan JCI.

Pembatalan yang Diprakarsai JCI. Dalam hal JCI melakukan pembatalan karena satu dan lain hal di luaryang telah ditetapkan sebelumnya, rumah sakit tidak akan dikenakan biaya.

Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus. Selain biaya survei,rumah sakitbertanggung jawab membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Termasuk di dalamnya transportasi (tiket pesawat,

kereta api, dan mobil) dan akomodasi yang layak, pengeluaran harian untuk makan dan biaya tak terduga. Angka

ini tidak boleh melebihi tarif yang telah ditetapkan Departemen Luar Negeri AS untuk perjalanan internasional.

Jadwal Pembayaran Biaya Survei.Biaya akreditasi JCI dapat ditagih dengan menggunakan salahsatu dari dua pilihan berikut. Rumah sakit diminta menentukan pilihan dengan memilih dan menandatangani

opsi yang diinginkan di halaman terakhir kontrak.Opsi I.Setelah menyetujui perjanjian ini, rumah sakit akan menerima kuitansi sebesar 100% biaya survei (dalamdolar AS) setidaknya 45 hari sebelum tanggal survei dimulai. Pembayaran ditransfer dalam 21 hari atau lebih

sebelum tanggal dimulainya survei. Di akhir survei, jika rumah sakit dinyatakan memperoleh akreditasi, sertikatakreditasi JCI akan dikirim langsung ke rumah sakit, disertai dengan Laporan Temuan Resmi Survei. JCI


26/328


18


JointCommisionInte

rnational

kemudian akan menagih biaya pengeluaran pelaku survei untuk perjalanan dan pemeliharaan dalam waktu 30

hari setelah survei berakhir. Biaya ini dibayar segera setelah menerima tagihan.

Dengan memilih Opsi I, rumah sakit diharapkan untuk membayar biaya pelaku survei secara tepat waktu sesuai

penagihan. Jika rumah sakit tidak tepat waktu dalam membayar biaya pelaku survei, JCI akan merekomendasikan

kepada Komite Akreditasi agar sertikat akreditasi rumah sakit dikembalikan ke JCI dan status akreditasi rumahsakit dicabut.

ATAUOpsi II. Biaya survei akan dibayarkan dengan dua faktur terpisah, sedangkan biaya pelaku survei yang terkaitdengan perjalanan dan pemeliharaan ditagih dengan faktur ketiga yang akan dikirim ke rumah sakit.

a) Setelah perjanjian disepakati, rumah sakit akan menerima tagihan untuk separuh pertama surveiakreditasi. Penagihan 50% dari biaya survei ini dilakukan sekitar 45 hari sebelum survei, dan transferpembayarannya diharapkan terlaksana dalam waktu 21 hari sebelum tanggal mulainya survei. Pembayaran

paruh pertama biaya survei akreditasi harus sudah diterima oleh Bagian Keuangan JCI setidaknya tigaminggu sebelum survei dimulai. Jika pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi itu belum

diterima dalam tiga minggu sebelum tanggal survei yang ditentukan mulai, JCI mungkin menjadwalulang survei ke tanggal lain.b) Begitu survei berakhir, faktur tagihan kedua untuk 50% biaya survei sisanya akan dikirimkan ke rumah

sakit. Selain itu, biaya pelaku survei terkait perjalanan dan pemeliharaan akan ditagihkan dalam waktu 30hari setelah survei. Semua biaya dan pengeluaran harus lunas dibayar begitu tagihan diterima.

Setelah keputusan akreditasi diberikan dan JCI telah dibayar lunas untuk seluruh biaya survei, Laporan Resmi

Temuan Survei dan sertikat akreditasi rumah sakit akan dikirimkan.

Catatan:Pembayaran penting dilakukan tepat waktu, karena kebijakan JCI menyaratkan pelunasan pemba-yaran satu tahap pekerjaan sebelum memulai tahap baru. Terlambatnya pelunasan setengah biaya akreditasi akanberakibat pada menggelembungnya beban rumah sakit dengan biaya perjalanan pelaku survei yang lebih besar

karena harga tiket penerbangan cenderung lebih mahal jika dibeli mendekati tanggal kepergian.

Pembayaran lunas jatuh tempo begitu faktur JCI diterima institusi Anda.Setelah 30 hari akan dikenakan denda.

Proses Survei Lapangan

Informasi Umum(Untuk informasi terinci, lihat Panduan Proses Survei terkait)

Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang

telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi bagianlain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan. Rumah sakitharus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang rumah sakit dan

sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak ada kerja sama,yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi.Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang dilakukan

dengan metodologi ini adalah:

Menggunakan informasi yang diperoleh dari aplikasi survei akreditasi


27/328


JointCo


19


Menelusuri pengalaman perawatan beberapa pasien tertentu dalam menjalani seluruh proses perawatan di

rumah sakit yang bersangkutan.

Memungkinkan pelaku survei mengidentikasi adanya masalah performa dalam satu atau lebih tahapanproses perawatan pasien atau fase di antara dua proses.

Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain dalamrapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Informasiini masih sangat dini dan tidak perlu dianggap nal sampai JCI menuntaskan tinjauan mereka.

Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan

umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang akanmengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak yang berwenang.

Observasi Proses Survei LapanganManajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau

JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan persetujuan

tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini seharusnyadiperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa rumah sakit

dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei. Dengan demikian,mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang dilakukan selama survei.

Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta.

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei LapanganJCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang

ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi dalam

proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI.

Kebijakan Survei Terfokus JCITujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya sertadirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu.

Kebijakan.JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut: Sebagai tindak lanjut survei lengkap (awal atau tiga tahunan)

Ketika melihat adanya potensi permasalahan dalam memenuhi standar atau perawatan pasien atau

masalah keselamatan pasien

Ketika memiliki alasan yang sah untuk mensurvei sebuah rumah sakit bersertikat/terakreditasi

Ketika memberikan klasikasi administratif Berisiko Ditolak Untuk Akreditasi (lihat Kebijakan Tentang

Status Berisiko Ditolak Akreditasinya di halaman 24)

Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI berhakmeminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurveiatau keragaman kegiatan survei.


28/328


29/328


JointCo


21


l Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusanakreditasi, staf merekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dila-kukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei perluasan.

l Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah

khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah

sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya.l Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam

Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikutikebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau

Dicabut JCI (lihat halaman 25).[7] Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi

staf JCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi.[8] Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite

Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan

proses tindak lanjut yang sesuai.

Survei PerluasanKebijakan.JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secararumah sakit karena salah satu faktor berikut:

Perubahan kepemilikan rumah sakit

Fisik bangunan atau fasilitas penunjang diubah secara signikan; atau sedikitnya 25% layanan rumah sakitditawarkan di lokasi yang baru; atau di bangunan yang telah berubah secara signikan.

Terjadi peningkatan atau penurunan jumlah layanan secara signikan

Rumah sakit telah menambah kapasitas pemberian layanan sebesar 25% atau lebih, yang diukur denganjumlah pasien atau tindakan lain yang relevan.

Penambahan layanan kesehatan baru

Penghapusan salah satu layanan kesehatan

Rumah sakit telah melakukan merger atau berkonsolidasi atau memperoleh lokasi, jasa atau program yang

belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan.

Prosedur. Rumah sakit harus memberitahu JCI setiap perubahan signikan yang terjadi di antara survei, sepertiyang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang

diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan surveiakreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu.

Survei ValidasiTujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai ke-sesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dari upaya perbaikan

kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya.

Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi

segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses

survei awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskanmelakukan survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu,dan rumah sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun.

Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan

keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat


30/328


22


JointCommisionInte

rnational

selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat,

maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dankeselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan pengamatanmereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja.

Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil surveivalidasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan mengeluarkaninformasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei keabsahannya tidak akan

dikenakan biaya apa pun.

Kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan KeselamatanTujuan. Menyediakan bagi para pelaku survei JCI proses yang harus dijalani bila muncul situasi yang diyakinimerupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan masyarakat atau pasien di rumah sakit yang disurvei.

Kebijakan. Untuk kepentingan akreditasi, Program Akreditasi JCI dapat mempertimbangkan temuan pelakusurvei, pengaduan kepada rumah sakit atau JCI, atau informasi lain yang diterima JCI yang dianggap relevan,

dalam memutuskan apakah ada aspek operasional rumah sakit yang dapat berakibat atau mungkin sekali meng-akibatkan cedera serius, bahaya, gangguan, atau kematian pada pasien, staf, atau masyarakat, dan bahwa harussegera diambil tindakan.

Tanggung Jawab. Pelaku survei JCI bertanggungjawab melaporkan segala situasi yang diyakini berpotensi

menimbulkan cedera serius, membahayakan, menyebabkan kecacatan atau membawa kematian pada staf, pasien,atau masyarakat di rumah sakit yang mereka survei.

Prosedur. Prosedur menangani keadaan yang mengancam kesehatan dan keselamatan adalah sebagai berikut:[1] Pelaku survei segera memberitahu Program Akreditasi JCI jika teridentikasi adanya kondisi yang bisa

merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat.[2] Direktur Eksekutif Program Akreditasi JCI dapat meminta pemimpin tim survei selama survei berlangsung

untuk mengoordinasikan conference calldari Program Akreditasi JCI ke rumah sakit untuk membahastemuan itu dengan pemimpin senior rumah sakit.

[3] Survei akan terus dilanjutkan dan seluruh temuan berikutnya segera dilaporkan ke Program Akreditasi JCI. [4] Direktur eksekutif senior untuk akreditasi dan standar JCI akan merekomendasikan kepada Presiden

Direktur dan CEO JCI apakah ancaman terhadap status kesehatan atau keselamatan harus diumumkanatau tidak.

[5] Presiden Direktur dan CEO JCI, atau jika Presiden Direktur berhalangan, ketua Komite Akreditasi,setelah berkonsultasi dengan Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, kemudian dapatmengeluarkan keputusan yang dapat dibuka untuk umum bahwa status akreditasi yang ada saat ini tidak

lagi efektif sambil menunggu peninjauan ulang oleh Komite Akreditasi JCI.[6] Presiden Direktur dan CEO atau ketua Komite Akreditasi kemudian dapat mengeluarkan keputusan

Penolakan Akreditasi yang dipercepat.[7] Direktur Eksekutif Senior, untuk akreditasi dan standar, segera menginformasikan CEO rumah sakit (dan

pejabat pemerintah terkait jika perlu) tentang keputusan ini dan temuan apa yang membawanya pada

pengambilan tindakan ini.[8] Komite Akreditasi JCI menegaskan atau mementahkan keputusan pada pertemuan berikutnya,

atau pertemuan khusus dapat diadakan atas permintaan Presiden Direktur dan CEO atau DirekturEksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, berdasarkan tingkat ancamannya terhadap kesehatan ataukeselamatan. Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan informasi yang diterima dari rumah

sakit terakreditasi dan kemudian memutuskan apakah akan segera menolak akreditasi atau mengambiltindakan apa pun yang dianggap tepat. Sebagai bahan pertimbangan, Komite Akreditasi dapat mengamati


31/328


JointCo


23


tindakan korektif yang diambil rumah sakit atau bagaimana mereka bersikap ketika menghadapi

situasi membahayakan. Rumah sakit dapat memberikan informasi untuk mempertunjukkan bahwasituasi yang mengancam kesehatan dan keselamatan tadi telah dikoreksi sebelum Komite Akreditasimempertimbangkan untuk mengambil keputusan Menolak Akreditasi.

Dalam situasi-situasi ini, tindakan korektif dipertimbangkan jika hanya ada satu masalah yang menyebabkantimbulnya temuan merugikan tadi dan pihak rumah sakit menunjukkan bahwa mereka:

langsung bertindak memperbaiki situasi secara tuntas;

menyiapkan analisis pencarian akar permasalahan secara kredibel dan menyeluruh;

menerapkan perubahan pada sistem untuk mencegah terulangnya kembali masalah dan

menerapkan suatu survei terfokus terjadwal untuk memverikasi implementasi dari setiap tindakan korektifdi atas.

KerahasiaanJCI menjaga kerahasiaan informasi berikut yang diterima atau dikembangkan selama proses akreditasi:

Laporan Resmi Temuan Survei, kecuali rumah sakit ingin menggunakan akreditasi untuk memenuhi

persyaratan pemerintah (misalnya, untuk lisensi). JCI akan merilis informasi tambahan, sampai dengandan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada instansi pemerintah terkait atas seizin rumah sakityang terakreditasi itu.

Informasi yang diperoleh dari rumah sakit sebelum, selama, atau setelah survei akreditasi, yang digunakan

untuk menentukan kesesuaian dengan standar akreditasi tertentu.

analisis akar permasalahan rumah sakit atau rencana tindakan dalam menghadapi suatu kejadian sentinel

atau sebagai reaksi terhadap kondisi lain sebagaimana ditetapkan JCI.

Semua materi lain yang ikut berkontribusi dalam keputusan akreditasi (misalnya, catatan pelaku survei)

Analisis tertulis dari staf dan catatan notula dan agenda materi Komite Akreditasi.

Jati diri setiap individu yang melayangkan keluhan tentang rumah sakit terakreditasi, terkecuali JCImemiliki izin khusus dari yang melayangkan keluhan atau diwajibkan oleh hukum.

JCI akan mempublikasikan: Status Rumah sakit terakreditasi, yaitu apakah rumah sakit terakreditasi, akreditasi ditolak, atau jika

akreditasi dicabut JCI dan, jika ada yang meminta:

Jumlah keluhan yang didapat rumah sakit yang memenuhi kriteria JCI untuk ditinjau kembali.

Status rumah sakit yang tercatat di situs Web JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal) atau AkreditasiDicabut (dan tanggal). Status Akreditasi dicabut akan dipasang di situs Web JCI selama satu tahun.

Yang akan diberikan oleh JCI kepada individu yang melayangkan pengaduan yang memenuhi kriteria peninjauankembali:

standar apa saja berkaitan dengan pengaduan itu, yang akan ditinjau kembali;

semua standar yang disebutkan dalam Rekomendasi Perbaikan sebagai hasil tinjauan ulang, dan bila dapatditerapkan:

setiap perubahan dalam status akreditasi rumah sakit.

Rumah sakit terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci, sampai dan termasuk Laporan ResmiTemuan Survei kepada siapa saja. Namun, jika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat tentang

akreditasi, JCI berhak menjelaskan informasi yang seharusnya dianggap rahasia.

Kebijakan tentang status Berisiko Ditolak AkreditasinyaTujuan. Kebijakan ini memungkinkan staf Program Akreditasi JCI mengidentikasi kondisi-kondisi tertentuyang, jika muncul di rumah sakit yang terakreditasi, akan dapat secara individual maupun kolektif menunjukkan


32/328


24


JointCommisionInte

rnational

perlunya pengawasan tambahan untuk memastikan bahwa kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien

tidak terancam bahaya.

Kebijakan. Berisiko untuk ditolak akreditasinya merupakan klasikasi administrasi yang terjadi ketika stafProgram Akreditasi JCI menentukan bahwa terdapat satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini:

[1] Adanya ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf

dalam rumah sakit itu.[2] Seorang individu yang tidak memiliki lisensi, terdaftar, atau bersertikat melakukan atau telah

memberikan layanan kesehatan dalam rumah sakit yang, menurut hukum dan peraturan yang berlaku,memerlukan lisensi, pendaftaran, atau sertikasi dan yang menyebabkan pasien rumah sakit tersebutberisiko mengalami akibat buruk yang serius.

[3] JCI cukup yakin bahwa rumah sakit mengajukan dokumen palsu atau informasi tidak tepat dalam upayameraih atau mempertahankan akreditasi, sebagaimana diprasyaratkan dalam Kebijakan tentang Ketepatandan Kebenaran Informasi.

[4] Jumlah standar yang tidak terpenuhi (seluruhnya atau sebagian) pada saat survei berada di atas rata-rata (tigaatau lebih standar deviasi) untuk rumah sakit dalam program sama yang disurvei selama 24 bulan sebelumnya.

[5] Rumah sakit tidak memiliki lisensi, sertikat, dan atau izin, seperti atau pada saat dibutuhkan, dariundang-undang dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan layanan kesehatan yang sedangdiupayakan akreditasinya.

[6] Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihathalaman 26).

[7] Rumah sakit gagal menyampaikan Rencana Strategis Perbaikan (SIP) yang bisa diterima dalam waktu 120hari setelah survei dilakukan.

Tanggung Jawab. Staf dan pelaku survei Program Akreditasi JCI mungkin akan menemukan kondisi-kondisitertentu ketika survei di lapangan, meninjau kembali laporan survei atau melakukan aktivitas tindak-lanjut

pascasurvei, atau berdasarkan pengaduan terhadap rumah sakit. Pelaku survei akan menginformasi/menyelidikikondisi-kondisi itu baik ketika sedang melakukan survei di lapangan atau sebagai bagian dari survei terfokus.

Rekomendasi staf Program Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi.

Prosedur. Ketika satu atau lebih dari ketujuh kondisi di atas ditemukan, staf Program Akreditasi JCI akan

memberitahukan Direktur Eksekutif JCI, bagian akreditasi, dan/atau Direktur Eksekutif Senior, bagian akreditasidan standar, untuk meninjau situasinya. Berdasarkan hasil tinjauan tersebut, Presiden Direktur dan CEO JCImungkin perlu diberitahu, tergantung pada risiko yang teridentikasi.

Kemudian diambil keputusan tentang langkah-langkah berikutnya, seperti misalnya meminta pihak rumah sakituntuk memberikan klarikasi, menjadwalkan survei terfokus tindak-lanjut, survei terfokus Mencari-Sebab, atau

kegiatan lain yang sesuai.

Ketika pelaku survei menemukan bahwa kondisi tersebut memang terbukti ada dan masalah itu memang tidakdiselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan kepada Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hakuntuk mengajukan banding atas keputusan ini seperti yang dijelaskan dalam kebijakan JCI tentang Keputusan

Banding ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut (lihat halaman 25).

Revisi Laporan Resmi Temuan SurveiSelama tujuh hari semenjak hari terakhir survei, pihak rumah sakit boleh meminta, baik secara tertulis maupun


33/328


JointCo


25


melalui surat elektronik (e-mail), dibuatnya revisi laporan yang terkait dengan temuan survei. Revisi permintaan

ini harus disertai data dan informasi yang sesuai untuk mendukung permintaan tersebut. Komite Akreditasi akanmempertimbangkan permohonan revisi ini lalu mengambil keputusan akhir.

Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Suatu rumah sakit dapat

menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi berikut:

Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak. Keputusan akreditasi ini didasarkan pada apakah rumahsakit telah memenuhi Kaidah Keputusan. Deskripsi Kaidah Keputusan bisa dilihat dalam Panduan Proses Surveiatau akseslah bagian Peraturan di situs Web JCI

Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau DicabutJika berdasarkan survei lengkap, survei terfokus, atau survei lain, atau adanya situasi yang Mengancam

Kehidupan, dibuatlah keputusan untuk menolak atau mencabut akreditasi, rumah sakit yang bersangkutanmempunyai waktu 20 hari setelah menerima Laporan Resmi Temuan Survei atau pemberitahuan pencabutan

akreditas itu, untuk memberitahu JCI secara tertulis atau melalui surat elektronik, bahwa mereka mengajukanbanding terhadap keputusan tersebut.

Rumah sakit kemudian memiliki tambahan 60 hari untuk memberikan data dan informasi yang memenuhisyarat kepada JCI guna mendukung upaya bandingnya, secara tertulis atau melalui surat elektronik. Jika,

setelah memeriksa setiap materi yang diterima, ternyata keputusan menolak atau mencabut akreditasi itu tetapdikukuhkan, rumah sakit atas biayanya sendiri bisa menghadap Komite Akreditasi JCI untuk mendukung upayabandingnya. Berikut ini garis besar prosedur peninjauan dan banding:

Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar

JCI atau kondisi yang Mengancam Kehidupan. Jika berdasarkan hasil survei, dokumen survei, danmateri terkait atau informasi yang diterima dari sumber mana pun, staf JCI memutuskan bahwa sesuai dengan

Kaidah Keputusan yang disetujui Komite Akreditasi JCI, ia merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCIuntuk menolak memberikan akreditasi atau mencabut akreditasi yang sudah ada, maka staf itu akan menjabarkantemuan dan keputusannya tersebut. Rumah sakit kemudian mungkin akan:

a) menerima temuan dan keputusan itu ataub) menyerahkan kepada JCI bukti dipenuhinya aturan yang sesuai dengan standar JCI pada saat survei, yang

belum tercantum dalam Laporan Resmi Temuan Survei, disertai penjelasan mengapa informasi tersebut

tidak tersedia pada saat survei atauc) menyerahkan bukti kepada JCI bukti-bukti terkait dengan temuan adanya situasi yang Mengancam

Kehidupan.

Pertimbangan Terhadap Respons Rumah Sakit.JCI akan menilai ulang permohonan itu dan sesuai

dengan Kaidah Keputusan yang telah disetujui Komite Akreditasi JCI akana) merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI bahwa rumah sakit dapat diakreditasi, ataub) merekomendasikan agar rumah sakit ditolak akreditasinya

Tindakan Komite Akreditasi JCI. Komite Akreditasi JCI kemudian akan:

a) mengakreditasi rumah sakit;b) menolak akreditasi rumah sakit;c) menunda pertimbangannya sambil mengumpulkan informasi tambahan mengenai status kepatuhan

rumah sakit terhadap standar JCI atau mengenai situasi yang Mengancam Kehidupan; yang kemudian akandiperiksa kembali oleh staf akreditasi JCI atau


34/328


35/328


JointCo


27


menyebabkan berubahnya orang (atau orang-orang) yang ditugaskan oleh rumah sakit atau program

sebagai penghubung untuk segala komunikasi terkait akreditasi;

meneyebabkan berubahnya pimpinan rumah sakit atau program dan/atau personil yang ditunjuk sebagai

kontak utama bagi JCI;

menawarkan minimal 25% dari jasa layanannya di lokasi baru atau di fasilitas sik/bangunan yang telahdirenovasi secara signikan;

meningkatkan volume layanan secara signikan, misalnya memperluas kapasitas layanan atau pemanfaatanlayanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan,

atau tindakan lain yang relevan;

menurunkan volume layanan secara signikan, misalnya mengurangi kapasitas layanan atau pemanfaatanlayanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan

atau tindakan lain yang relevan;

mengembangkan tingkat layanan yang lebih intensif (misalnya, dari rawat jalan rehabilitasi jantungmenjadi rawat inap diagnostik kardiologi invasif);

merger, berkonsolidasi dengan, atau mendapatkan situs, layanan atau program tak terakreditasi yang adastandar JCI-nya;

terdapat badan pengawas atau perizinan lokal, regional atau nasional yang telah melakukan investigasi atauinspeksi dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan atau hasil yang buruk yang menuntut perubahanlangsung dalam rumah sakit (misalnya, memerintahkan penutupan dari seluruh atau sebagian rumah sakit

atau departemen, program atau layanan yang melarang rumah sakit memberikan perawatan kepada pasien)dan/atau

adanya lisensi dokter, registrasi, atau sertikasi praktik perawatan kesehatan bagi pasien rumah sakityang dicabut, dibatalkan, diakhiri atau dibatasi pihak yang berwenang atau oleh rumah sakit tetapi yangbersangkutan masih memberikan perawatan di rumah sakit tersebut.

Bila salah satu hal ini terjadi, rumah sakit/program harus memberitahu JCI secara tertulis tidak lebih dari 30 hari

setelah perubahan tersebut terjadi. Suatu rumah sakit/program yang tidak tepat waktu memberitahu JCI akanperubahan ini, menurut ketentuan Kebijakan Ketepatan dan Kebenaran Informasi, akan dimasukkan dalam

kategori administratif Berisiko untuk Ditolak Akreditasi sebagaimana dinyatakan dalam kebijakan ini.

Tanggung Jawab.Departemen Standar JCI memastikan bahwa kebijakan ini akan dipublikasikan dalam

setiap manual akreditasi. Kebijakan ini tercantum di halaman depan buku manual di bawah kebijakan danprosedur Akreditasi JCI.

Kebijakan Kejadian Sentinel JCIKejadian Sentinel. Untuk mendukung misi meningkatkan keselamatan dan kualitas layanan kesehatan bagimasyarakat internasional, dalam proses akreditasi, JCI mengkaji aktivitas rumah sakit saat merespons kejadian-

kejadian sentinel. Kebijakan ini termasuk saat melakukan survei akreditasi awal, survei akreditasi tiga tahunan, danjuga survei terfokus. Berikut ini berlaku:

Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang mengakibatkan kematian atau hilangnya secara per- manen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya. Kejadian sentinel dapat terjadi akibat kesalahan lokasi, kesalahan-prosedur, kesalahan bedah pada pasien.

Kejadian ini disebut sentinel karena menunjukkan tanda perlunya penyelidikan dan reaksi yang segera.

Kejadian sentinel dan kesalahan medis itu berbeda, tidak semua kejadian sentinel terjadi karena adanya

kesalahan dan tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel.

Sasaran Kebijakan Kejadian Sentinel. Kebijakan ini memiliki empat sasaran:1) Untuk mendapatkan dampak positif dalam meningkatkan perawatan pasien, pengobatan, dan jasa serta

mencegah terjadinya kejadian sentinel.


36/328


28


JointCommisionInte

rnational

2) Untuk memfokuskan perhatian rumah sakit yang telah mengalami kejadian sentinel pada upaya

memahami penyebab kejadian dan mengubah sistem rumah sakit untuk mengurangi kemungkinanterulangnya kejadian itu di waktu yang akan datang.

3) Untuk meningkatkan pengetahuan umum tentang kejadian s

JCI Hospital Standards 4Ed Indonesian

Documents

Transcript of JCI Hospital Standards 4Ed Indonesian