FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Asep Suparman, S.SosJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten CianjurAlamat : Jl. Siliwangi No.125 (Gudang Aspal) Cianjur

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Cianjur

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Cianjur dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.

Cianjur, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

H. Asep Suparman, S.Sos NIP. 19680610 199403 1 012

1

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Mauludin, SEJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten KuninganAlamat : Jl. Siliwangi No.88 Kuningan

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Kuningan

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Kuningan dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Kuningan, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Agus Mauludin, SE NIP. 19620812 198512 1 004

2

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Dicky Erwin JuliadyJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten CiamisAlamat : Jl. RAH Sastrawinata, No.3 Kabupaten Ciamis

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Ciamis

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Cianjur dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Ciamis, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Drs. Dicky Erwin Juliady NIP. 19600708 198603 1 012

3

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H.E Z Alfian M.PdJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten TasikmalayaAlamat : Jl. Otista No.19 Kabupaten Tasikmalaya

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Tasikmalaya

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Tasikmalaya dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Tasikmalaya, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Drs. H.E Z Alfian M.Pd NIP. 19600421 198803 1 004

4

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayan Herdiaman, SH, M.SiJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kota BanjarAlamat : Jl. Ir. Purnomosidi No.3 Kota Banjar

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kota Banjar

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kota Banjar dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Banjar, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Yayan Herdiaman, SH, M.Si NIP. 19610703 198503 1 013

5

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Ayi Rusmana S.SosJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten SumedangAlamat : Jl. Pangeran Geusan Ulun No.36

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Sumedang

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Sumedang dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Sumedang, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

H. Ayi Rusmana S.Sos NIP. 19630829 198503 1 009

6

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ganjar Gunawan. APJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kota BogorAlamat :

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kota Bogor

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kota Bogor dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Bogor, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Ganjar Gunawan. AP NIP. 19750715 199311 1 002

7

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Toto Sumianto, M.PdJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten MajalengkaAlamat : Jl. Gerakan Koperasi No.43 Kab. Majalengka

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Majalengka

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Majalengka dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Majalengka, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Dr. H. Toto Sumianto, M.Pd NIP. 19600207 198403 1 006

8

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Sonny Sudrajat, SEJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kota TasikmalayaAlamat : Jl. Sutisna Senjaya No.231

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kota Tasikmalaya

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kota Tasikmalaya dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Tasikmalaya, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

H. Sonny Sudrajat, SE NIP. 19631217 199603 1 001

9

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Tata Irawan SubandiJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten BandungAlamat :

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Bandung

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Bandung dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Bandung, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Drs. H. Tata Irawan Subandi NIP. 19690108 198803 1 004

10

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. H. Koesparmanto, CH,MMJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten BogorAlamat : Jl. Komplek Situ Cikaret No.1-2

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Bogor

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Bogor dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Bogor, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Ir. H. Koesparmanto, CH,MM NIP. 19581128 1988011 000

11

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Dadi Djakaria, M.SiJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten GarutAlamat : Jl. Pramuka No.6

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Garut

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Garut dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Garut, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Drs. Dadi Djakaria, M.Si NIP. 19670330 198703 1 003

12

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Edi Kusdiana, MMJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Indramayu Alamat : Jl. Pahlawan No.62 A Indramayu

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kabupaten Indramayu

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Indramayu dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Indramayu, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Drs. Dadi Djakaria, M.Si NIP. 19670330 198703 1 003

13

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haryono,SE,MMJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kota BekasiAlamat : Komp. Perkantoran Pemerintahan Kota Bekasi

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kota Bekasi

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kota Bekasi dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Bekasi, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Haryono,SE,MM NIP. 19630302 199303 1 005

14

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dalhari,SHJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kota CirebonAlamat : Jl. Terusan Pemuda , No. 6 Kota Cirebon

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kota Cirebon

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kota Cirebon dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Cirebon, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Dalhari,SH NIP. 19620312 19803 1 016

15

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Suhendrawan, S.SosJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kota SukabumiAlamat : Jl. Yulius Usman No.2 Kota Sukabumi

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kota Sukabumi

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kota Sukabumi dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Sukabumi, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Haryono,SE,MM NIP. 19630302 199303 1 005

16

FAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Wawan Herawan, M.SiJabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Bandung BaratAlamat : Jl. Padalarang-Cisarua Km.2 Desa Mekarsari

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat untuk :Penanganan Siaga Darurat Bencana Banjir Longsor di wilayah Kota Sukabumi

Sebesar Rp. 155.000.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya dan sesuai dengan Nota Kesepahaman bersama antara BPBD Kabupaten Bandung Barat dengan BPBD Propinsi Jawa Barat ;

3. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dan PPK Badan Nasional Penanggulangan Bencana ( BNPB ) melalui Badan Penanggulangan Bencana Daerah Propinsi Jawa Barat selambat-lambatnya 3 ( bulan ) bulan setelah selesai kegiatan;

4. Akan mengikuti proses pengadaan barang / jasa secara bersih, transparan dan propesional sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku ;

5. Demikian fakta integritas ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat dan apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang -undangan yang berlaku.

Bandung, 5 Mei 2017Yang membuat pernyataan,

Drs. Wawan Herawan, M.Si NIP. 19571222 198102 1 002

17