BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media supuratif akut atau otitis media

akut (OMA) merupakan bentuk akut dari otitis media supuratif, yang dapat berkembang

menjadi OMSK bila tidak diterapi dengan baik. Otitis media akut (OMA) terjadi akibat faktor

pertahanan tubuh yang terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab

terjadinya OMA. Fungsi tuba sebagai barrier masuknya mikroba ke telinga tengah menjadi

terganggu akibat adanya sumbatan tuba. Infeksi saluran napas atas merupakan faktor

pencetus terjadinya gangguan pada tuba. Makin sering seseorang terutama anak-anak

mengalami infeksi saluran napas atas, makin besar kemungkinannya orang tersebut

mengalami OMA.1

Otitis media pada anak-anak sering kali disertai dengan infeksi pada saluran pernapasan

atas. Pada penelitian terhadap 112 pasien ISPA (6-35 bulan), didapatkan 30% mengalami

otitis media akut dan 8% sinusitis. Epidemiologi seluruh dunia terjadinya otitis media berusia

1 thn sekitar 62%, sedangkan anak-anak berusia 3 thn sekitar 83%. Di Amerika Serikat,

diperkirakan 75% anak mengalami minimal satu episode otitis media sebelum usia 3 tahun

dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris setidaknya

25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun.2

Bakteri penyebab OMA yang utama adalah Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus

aureus, dan Pneumokokus. Selain itu kadang juga dapat disebabkan oleh Hemofilus

influenza, Escherichia colli, Streptokokus anhemolitikus, Proteus vulgaris, dan Pseudomonas

aurugenosa. Perubahan telinga tengah sebagai akibat infeksi dibagi atas 5 stadium

berdasarkan gambaran membran timpani yang tampak dari luar: (1) stadium oklusi tuba yang

ditandai adanya retraksi membran timpani akibat tekanan negatif dalam telinga tengah; (2)

stadium hiperemis, yang ditandai adanya edema, hiperemia, dan pelebaran pembuluh darah

pada membran timpani; (3) stadium supurasi, yaitu terbentuknya eksudat yang purulen di

dalam telinga tengah, menyebabkan bulging membran timpani, dan nyeri di telinga

bertambah berat; (4) Stadium perforasi yang terlihat dengan adanya ruptur membran timpani

dan nanah mengalir ke telinga luar; (5) stadium resolusi yaitu bila keadaan telinga tengah

1

kembali normal dan perforasi membran timpani tertutup. Bila pada stadium resolusi

penyembuhan tidak berjalan dengan baik, maka perforasi bisa menetap dengan sekret yang

mengalir terus atau menghilang, berkembang menjadi OMSK.1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Otitis media akut (OMA) adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga

tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.1

II. EPIDEMIOLOGI

Pada anak-anak, makin sering terserang ISPA makin besar kemungkinan terjadinya

otitis media akut (OMA). Pada bayi, OMA dipermudah karena tuba eustachiusnya

pendek, lebar, dan letaknya agak horisontal. Anak lebih mudah terserang otitis media

dibanding orang dewasa karena beberapa hal, yaitu: (1) Sistem kekebalan tubuh anak

masih dalam perkembangan, (2) Saluran eustachius pada anak lebih lurus secara

horizontal dan lebih pendek sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah. (3)

Adenoid (salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan

tubuh) pada anak relative lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan

dengan muara saluran Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu

terbukanya saluran Eustachius. Selain itu, adenoid sendiri dapat terinfeksi dimana infeksi

tersebut kemudian menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius.1

III.ETIOLOGI

Sumbatan pada tuba eustachius merupakan penyebab utama dari otitis media akut.

Pertahanan tubuh pada silia mukosa tuba eustachius terganggu, sehingga pencegahan

invasi kuman ke dalam telinga tengah terganggu juga. Selain itu, ISPA juga merupakan

salah satu faktor penyebab yang paling sering. Kuman penyebab OMA adalah bakteri

piogenik, seperti Streptococcus hemoliticus, Staphylococcus aureus, Pneumococcus,

Haemophilus influenza, Escherichia coli, Streptococcus anhemolyticus, Proteus vulgaris,

Pseudomonas aeruginosa.¹ Sejauh ini Streptococcus pneumonia merupakan organisme

penyebab tersering pada semua kelompok umur. Sedangkan Haemophilus influenza adalah

patogen tersering yang ditemukan pada anak di bawah usia lima tahun. Meskipun juga

patogen pada orang dewasa.

3

IV. PATOGENESIS

Otitis media akut sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang

tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat

bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut

sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya

sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri

dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam

telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan

lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.

Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena

gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ

pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang

dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak

dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan

normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang

terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.

4

5

V. DIAGNOSIS

Gambaran Klinis

Gejala klinik otitis media akut tergantung pada stadium penyakit serta umur

pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah nyeri telinga,

suhu tubuh tinggi dan biasanya ada riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang

lebih besar atau orang dewasa disamping rasa nyeri terdapat pula gangguan

pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan

anak kecil gejala khas OMA adalah suhu tubuh tinggi sampai 39,5 °C (stadium

supurasi), anak gelisah dan sulit tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare,

kejang-kejang. Bila terjadi ruptur membran timpani maka sekret mengalir ke liang

telinga luar, suhu tubuh turun dan anak tertidur tenang.

6

Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5

stadium. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani yang diamati

melalui liang telinga luar, yaitu :

1. Stadium oklusi tuba Eustachius

Tanda oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani

akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah akibat absorpsi udara.

Kadang-kadang membran timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat.

Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar

dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.

2. Stadium hiperemis (stadium pre-supurasi)

Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran

timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret

yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga

sukar terlihat.

3. Stadium supurasi

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel

superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani,

menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar.

Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi, dan suhu meningkat,

serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan pus di kavum

timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia,akibat tekanan pada kapiler,

serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan

7

submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang

lebih lembek dan berwarna kekuningan, di tempat ini akan terjadi ruptur.

Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini,

maka kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar ke

liang telinga luar. Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup

kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur (perforasi) tidak mudah menutup

kembali.

4. Stadium perforasi

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau

virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan

pus keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang

tadinya gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat

tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut otitis media akut stadium perforasi.

5. Stadium resolusi

Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani

perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret

akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi

kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA

berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar

terus-menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa

(sequele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani

tanpa terjadinya perforasi.

VI. PENATALAKSANAAN

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Tujuan dari pengobatan

yaitu menghilangkan tanda dan gejala penyakit, eradikasi infeksi, dan pencegahan

komplikasi. Pada stadium oklusi, tujuan terapi dikhususkan untuk membuka kembali

tuba eustachius. Diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 0,5% dalam larutan

8

fisiologik untuk anak <12 thn dan HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik untuk anak

yang berumur >12 thn atau dewasa. Selain itu, sumber infeksi juga harus diobati

dengan memberikan antibiotik.

Pada stadium presupurasi, diberikan antibiotik, obat tetes hidung, dan analgesik.

Bila membran timpani sudah hiperemi difus, sebaiknya dilakukan miringotomi.

Antibiotik yang diberikan ialah penisilin atau eritromisin. Jika terdapat resistensi,

dapat diberikan kombinasi dengan asam klavunalat atau sefalosporin. Untuk terapi

awal diberikan penisilin IM agar konsentrasinya adekuat di dalam darah. Antibiotik

diberikan minimal selama 7 hari. Pada anak diberikan ampisilin 4x50-100 mg/KgBB,

amoksisilin 4x40 mg/KgBB/hari, atau eritromisin 4x40 mg/kgBB/hari.

Pengobatan stadium supurasi selain antibiotik, pasien harus dirujuk untuk

dilakukan miringotomi bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi

gejala- gejala klinis lebih cepat hilang dan rupture dapat dihindari. Selain itu,

analgesik juga perlu diberikan agar nyeri dapat berkurang.

Miringotomi adalah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi

drainese sekret telinga tengah. Miringotomi dilakukan bila ada cairan yang menetap

di telinga setelah 3 bulan penanganan medis dan terdapat gangguan pendengaran.

Miringotomi harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan

dapat dikuasai agar membran timpani dapat terlihat dengan baik. Biasanya pada anak

kecil dignakan anastesi umum. Lokasi miringotomi adalah di kuadran posteroinferior.

Pada stadium perforasi, diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari

serta antibiotik yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat

menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.

Stadium resolusi, maka membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak

ada lagi dan perforasi membran timpani menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya

akan tampak sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membrane

timpani. Pada keadaan ini antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3 minggu.

VII. KOMPLIKASI

Sebelum ada antibiotika komplikasi dapat terjadi dari yang ringan hingga berat

tetapi setelah ada antibiotika komplikasi biasanya didapatkan sebagai komplikasi dari

otitis media supuratif kronis. OMA dengan perforasi membran timpani dapat

berkembang menjadi otitis media supuratif kronis apabila gejala berlangsung lebih

9

dari 2 bulan, hal ini berkaitan dengan beberapa faktor antara lain higiene, terapi yang

terlambat, pengobatan yang tidak adekuat, dan daya tahan tubuh yang kurang baik.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah mastoidis, paralisis nervus fascialis,

komplikasi ke intrakranial seperti abses ekstradural, abses subdural, meningitis, abses

otak, trombosis sinus lateralis, otittis hidrocephalus, labirintis dan petrosis.

10

BAB III

LAPORAN KASUS

III.1 Identitas

Nama : An. R

Usia : 5 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : xxxx

No. RM : 080831

III.2 Anamnesis

III.2.1 Keluhan Utama

Keluar cairan dari telinga kiri.

III.2.2 Keluhan Tambahan

Tidak ada.

III.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh keluar cairan pada telinga kiri sejak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan dan berbau.

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri

pada telinga. Pasien mengaku memiliki riwayat demam disertai batuk pilek

dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri telinga dan

demam dirasakan berkurang setelah keluar cairan dari telinga. Tidak ada

keluhan pada telinga kanan. Keluhan berupa telinga berdenging, berdengung

ataupun rasa penuh di telinga disangkal. Keluhan sakit tenggorokan, nyeri

menelan, suara sengau, benjolan di leher disangkal.

11

III.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya keluhan seperti ini sebelumnya.

III.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini.

III.2.6 Riwayat Pengobatan

Pasien hanya minum obat penurun panas yang didapatkan dari

puskesmas.

III.3 Pemeriksaan Fisik

III.3.1 Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : Afebris

Status gizi

Berat badan : 16 kg

III.3.2 Status telinga hidung tenggorokan

12

a. Telinga

Bagian Kelainan

Auris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan

kongenital

Radang dan tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

Aurikula

Kelainan

kongenital

Radang dan tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

Retroaurikula

Edema

Hiperemis

Nyeri tekan

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Palpasi

Nyeri pergerakan

aurikula

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

Canalis

Acustikus

Externa

Kelainan

kongenital

Kulit

Sekret

-

Tenang

-

-

Tenang

+ (putih)

13

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

Cholesteatoma

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Membrana

Timpani

Warna

Intak

Retraksi

Refleks cahaya

Perforasi

putih keabu-

abuan

(+)

(-)

(+)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

(-)

(+)

b. Hidung

Rhinoskopi

anterior

Cavum nasi kanan Cavum nasi kiri

14

Mukosa

hidung

Hiperemis (-), sekret (-),

massa (-)

Hiperemis (-), sekret (-),

massa (-)

Septum nasi Deviasi (-), dislokasi (-) Deviasi (-), dislokasi (-)

Konka inferior

dan media

Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)

Meatus

inferior dan

media

Polip (-) Polip (-)

c. Tenggorokan

Bagia

n

Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa mulut

Lidah

Palatum molle

Gigi geligi

Uvula

Tenang

Bersih, basah,gerakan normal kesegala arah

Tenang, simetris

Caries (-)

Simetris

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta :

Detritus :

Perlengketan

Tenang

T1 – T1

Normal - Normal

(-/-)

(-/-)

15

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Tenang

(-)

(-)

III.4 Diagnosis

III.4.1 Diagnosis kerja

Otitis media akut stadium perforasi auris sinistra

III.4.2 Diagnosis banding

-

III.5 Tatalaksana

III.5.1 Farmakologis

Pembersihan liang telinga dengan suction.

Pemberian obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari.

Pemberian obat oral :

- Antibiotik : Cefadroxyl sirup 2 x 2 cth selama 7 hari.

III.5.2 Non-farmakologis

Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga dan tidak

mengorek-ngorek liang telinga.

Antibiotik harus digunakan sampai habis walaupun gejala sudah hilang

agar penyembuhan berlangsung baik dan tidak terjadi komplikasi.

Untuk sementara, telinga kanan jangan dulu terkena air. Bila mandi

telinga kanan ditutup dengan kapas.

Datang kembali untuk kontrol setelah 1 minggu, untuk melihat

perkembangan peyembuhan pada perforasi membran timpani.

III.6 Prognosis

16

Quo Ad vitam : ad bonam

Quo Ad functionam : ad bonam

Quo Ad sanationam : ad bonam

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis otitis media akut stadium perforasi didapatkan melalui hasil anamnesis dan

pemeriksaan fisik telinga yang dilakukan. Pada anamnesis, tergambar jelas mengenai etiologi

dan perjalanan penyakit pasien. Anamnesis adanya riwayat demam dan batuk pilek dengan

keluarnya cairan putih kekuningan yang berbau yang keluar dari telinga menunjukkan

penyebab terjadinya infeksi pada telinga tengah. Infeksi pada hidung dan tenggorokan dapat

menyebabkan gangguan tuba auditiva yang selanjutnya menyebabkan tekanan negatif pada

telinga tengah, bermanifestasi sebagai rasa penuh pada telinga yang dirasakan pasien.

Sumbatan tuba yang terus berlanjut menyebabkan hipersekresi sel goblet pada mukosa

17

telinga tengah. Sekret merupakan media pertumbuhan bakteri yang baik, sehingga kemudian

timbul proses infeksi pada telinga tengah. Rasa nyeri pada telinga akibat proses inflamasi.

Hasil anamnesis menunjukkan proses perjalanan penyakit yang sesuai dengan perjalanan

penyakit pada OMA mulai dari stadium oklusi tuba, stadium hiperemis, stadium supurasi dan

stadium perforasi saat pasien datang berobat ke Poliklinik.

Pemeriksaan fisik telinga mengkonfirmasi adanya proses inflamasi akibat infeksi pada

telinga tengah. Tampak sekret mukopurulen pada liang telinga kiri dengan daerah hiperemis

pada MAE dekat membran timpani. Membran timpani tampak hiperemis dengan pelebaran

pembuluh darah pada membran timpani. Pada membran timpani juga terlihat perforasi

dengan sekret yang aktif keluar melalui lubang perforasi.

Harus dibedakan antara OMA dan OMSK. Riwayat keluhan telinga yang baru terjadi

selama 3 hari dengan sekret keluar menunjukkan adanya proses akut pada telinga. Pasien juga

mengaku sebelumnya tidak pernah keluar cairan dari telinga kiri. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan lubang perforasi tunggal.

Penanganan ditujukan pada eradikasi infeksi dan simtomatis untuk mengurangi gejala

yang dirasakan pasien. Eradikasi infeksi pada OMA harus adekuat sehingga infeksi tidak

menetap dan berubah menjadi OMSK. Terapi lini pertama diberikan pada pasien ini berupa

antibiotik selama 7 hari. Antibiotik oral diberikan pada pasien ini untuk menjamin adekuasi

terapi. Pada pasien ini diberikan cefadroxyl sirup 2 x 2 sendok teh selama 7 hari. Selain itu

diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari.

Pasien diminta kembali lagi untuk kontrol setelah 7 hari untuk melihat perkembangan

terutama penutupan pada perforasi membran timpani. Kontrol diperlukan untuk menilai

terapi telah adekuat atau belum, agar dapat mencegah perkembangan penyakit menjadi

OMSK.

18

BAB V

KESIMPULAN

Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba ke dalam di nasofaring dan

faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam

telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi. Otitis media akut

terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan

faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu,

pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah terganggu, sehingga kuman masuk ke

dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. Dikatakan juga, bahwa pencetus terjadinya

OMA ialah infeksi saluran nafas atas. Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran

nafas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA.

19

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Tujuan dari pengobatan

yaitu menghilangkan tanda dan gejala penyakit, eradikasi infeksi, dan pencegahan

komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ballenger. 1997. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, dan Leher. Jakarta: Bina Rupa

Aksara.

2. Boeis.et al. 1997. BIOES Buku Ajar Penyakit THT Edisi Keenam. Jakarta: EGC.

3. Djaafar, ZA. 2007. Kelainan Telinga Tengah. Telinga Hidung Tenggorokan, Edisi ke

6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

4. Graaff, v D. 2001. Van De Graaff Human Anatomy 6th Ed. The McGraw−Hill

Companies, New York.Hellstorm, 2003. Tympanic membrane vessel revisited: a

study in an animal model. Department of Clinical Science, Otorhinolaryngology,

University Hospital of Umeå, Sweden. Published by: pubmed.gov accessed from :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12806306 july 30th 2015.

20

5. Howard, et. Al. 2009. Middle Ear, Tympanic Membrane, Perforations. Medscape.

Accesed from http://emedicine.medscape.com/article/858684-overview#a0104

at july 30th 2015.

6. Soepardi EA, Iskandar HN, editor. 2007, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher Edisi keenam. Jakarta: Balai penerbit FKUI

21