SINUSITIS JAMUR AKUT

Perjalanan Penyakit dan Peran Frozen Section

Abstrak

Sinusitis jamur akut adalah infeksi yang mengancam jiwa terutama pada pasien

immunocompromised. Secara historis, jamur yang paling sering ditemukan adalah

Aspergillus dan Mucor. Luasnya operasi debridement ditentukan oleh banyaknya perdarahan

pada batas debridement, menandakan jaringan yang layak dan tidak adanya jamur.

Permintaan untuk frozen section berkepentingan untuk diagnosis awal dan verifikasi

intraoperatif status margin. Pada 12 pasien dengan sinusitis jamur akut, frozen section

digunakan pada 8. Pewarnaan H dan E menunjukkan hifa jamur pada bagian nekrotik pada 5

kasus, sering dikaitkan dengan pembuluh darah dan invasi perineural. Semua pasien

menjalani debridement sinus yang luas, termasuk exenteration orbital dalam 2 kasus. Pada 12

pasien meninggal, 9 sepsis jamur. Otopsi di 3 pasien menunjukkan keterlibatan paru (2

kasus), penyebaran intrakranial (1 kasus), dan tidak ada jamur sisa (1 kasus). Frozen section

memiliki peran dalam pengelolaan penyakit ini.

Sinusitis jamur akut adalah infeksi sistemik yang berpotensi mengancam nyawa

biasanya terjadi pada pasien immunocompromised. Kasus yang jarang terjadi pada orang

imunokompeten telah dilaporkan. Biasanya manifestasi klinis berupa demam, nyeri wajah,

dan discharge hidung didasarkan pada neutropenia atau disfungsi leukosit disebabkan oleh

kemoterapi sitotoksik untuk keganasan; obat imunosupresif, termasuk kortikosteroid untuk

transplantasi organ atau penyakit non ganas; diabetes mellitus; atau secara gabungan. Pasien

HIV +, meskipun berisiko namun jarang menderita. Krusta pada hidung, proptosis, kerusakan

tulang, dan kelainan saraf kranial adalah temuan fisik umum. Terapi multimodal diperlukan

untuk infeksi sistemik ini melibatkan operasi debridement luas hidung dan sinus paranasal

termasuk kemungkinan exenteration orbital, diikuti dengan penggunaan agen antijamur yang

kuat. Sifat dari penyakit yang mendasari, penyebaran intrakranial, dan kegagalan untuk pulih

dari neutropenia, berkontribusi pada mortalitas tinggi langsung berhubungan dengan infeksi,

hingga 35% dalam 1 series.

Sejumlah organisme di lingkungan, terutama Aspergillus dan Mucor, telah ditemukan

dalam kondisi ini dan diidentifikasi pada pemeriksaan jaringan sebagai hifa. Jamur dimorfik

1

belum dilaporkan dalam kondisi ini. Meskipun identifikasi spesies yang sebenarnya

memerlukan budaya positif organisme, pemulihan mikrobiologi dari sampel membutuhkan

waktu dan tidak selalu berhasil. Organisme dengan mudah terdeteksi dari jejak atau smear

atau bagian jaringan dari sampel yang diperoleh untuk biopsi sebagai diagnostik awal atau

prosedur debridement.

Nekrosis jaringan yang luas biasa ditemui dalam kondisi ini mungkin terkait dengan

pembuluh darah yang menonjol dan invasi perineural oleh organisme. Titik akhir

debridement pada perdarahan aktif di margin, menandakan jaringan yang layak dan diduga

tidak terdapat jamur. Meskipun prosedur debridement dianggap sebagai darurat bedah,

urgensi untuk verifikasi mikroskopis terdapatnya hifa di biopsi spesimen sebagai diagnostik

atau untuk penilaian margin ditentukan oleh dokter. Penanganan jaringan dapat diatasi oleh

patolog dengan salah satu cara berikut: (1) fiksasi konvensional dan pengolahan; (2) proses

"rush" misalnya, hari yang sama, mungkin melibatkan teknologi microwave; dan (3) frozen

section. Apakah tidak adanya morfologi organisme benar-benar mencerminkan pemusnahan

organisme masih menjadi perdebatan tetapi persepsi ini adalah dasar permintaan klinis untuk

frozen section sebagai bentuk dokumentasi jaringan. Dalam beberapa seri yang lebih besar,

frozen section telah selektif digunakan, laporan kasus tunggal juga telah dilaporkan.

Kebanyakan laporan telah terdapat pada literatur klinis.

Frozen section tidak hanya menjadi uji laboratorium yang intuitif untuk patolog

bedah. Dalam penyakit yang relatif jarang seperti ini, penemuan morfologi hifa jamur pada

bagian nekrotik dan inflamasi menggunakan pewarnaan H & E. Karena ada kemungkinan

bahwa bentuk sinusitis jamur meningkat dalam pengakuan klinis atau lebih sering ditemui

dalam pengaturan rujukan. Laporan ini menyangkut pengalaman kelembagaan kami dengan

evolusi alami dari pasien dengan akut, sinusitis jamur invasif, dengan penekanan pada

penggunaan frozen section di diagnosis dan manajemen intraoperatif.

Bahan dan Metode

Arsip patologi bedah di University of Chicago Medical Center, Chicago, IL, selama

1995-2007; 12 kasus akut, sinusitis jamur invasif itu ditemukan. Frozen section yang

digunakan dalam 8 kasus. Frozen section dipotong dan diwarnai oleh para ahli dengan

pengawasan secara keseluruhan dan interpretasi akhir oleh anggota fakultas panggilan untuk

hari, dengan bantuan dari rekan-rekan yang dianggap perlu, sesuai dengan praktek yang biasa

untuk pemeriksaan ini. Karena tidak ada diagnosis sebelumnya, frozen section tidak hanya

2

mendirikan diagnosis utama pada saat presentasi, tetapi juga menjabat sebagai alat

manajemen intraoperatif. Catatan klinis, termasuk hasil budaya mikrobiologi dan studi

pencitraan, ditinjau. Slide dari frozen section diwarnai dengan H & E; cetakan selektif dan

persiapan frozen section juga diwarnai dengan rapid Romanowsky selain H & E pada saat

frozen section. Bagian permanen ditinjau dengan tersedia noda organisme khusus (periodik

asam-Schiff, Gomori-methenamine silver) selain H & E.

Hasil

Gambaran klinis dirangkum dalam Tabel 1. Ada 6 perempuan dan 6 laki-laki, mulai

usia 30-65 tahun. Semua memiliki berbagai kombinasi demam, nyeri wajah atau sinus, dan

sakit kepala. Kehilangan penglihatan, proptosis, dan edema periorbital hadir dalam 4 pasien.

Dari pasien, 9 memiliki keganasan hematologi, termasuk 1 (kasus 3) dengan leukemia

myelogenous akut setelah pengobatan untuk kanker ovarium. Dua pasien tambahan (kasus 4

dan 11) telah dimasukkan dalam studi sebelumnya

Dari 12 pasien, 2 memiliki diabetes, dan penyakit penyerta mereka termasuk riwayat

karsinoma sel ginjal dan leukemia akut. Satu pasien dengan lupus adalah penerima

transplantasi ginjal dan menerima obat imunosupresif, termasuk kortikosteroid. Kedua

penerima ginjal transplantasi juga menerima transplantasi sel induk alogenik untuk leukemia

akut. Dua pasien tambahan yang penerima transplantasi sumsum tulang alogenik. HIV +

pasien tidak memiliki kondisi yang mendasari lain. Hanya 1 pasien memiliki riwayat dikenal

sinusitis jamur invasif non kronis yang berkembang penyakit invasif (kasus 8). Total jumlah

WBC di diagnosis berkisar dari kurang dari 200 / uL ke 7.900 / uL (0,2-7,9 × 109 / L) dengan

neutrofil counts mulai dari 0 ke dalam kisaran normal.

Fitur patologis diringkas dalam Tabel 2. Ada total 49 prosedur debridement sinus; tapi

1 pasien memiliki lebih dari satu operasi. Bagian paraffin menunjukkan hifa pada spesimen

sinus dalam semua kasus. Dalam 8 kasus, pemeriksaan frozen section dilakukan intraoperatif

dalam proses debridement. Dalam kasus tersebut, jumlah pemeriksaan frozen section untuk

beberapa operasi berkisar antara 3 sampai 56. Bagian frozen section pada operasi

debridement 1 adalah 41 untuk pasien di antaranya tujuan bedah adalah untuk menghindari

exenteration orbital akhirnya diperlukan. Hifa jamur yang terlihat pada frozen section melalui

pewarnaan rutin H & E di 5 kasus. Organisme yang sering terlibat pada invasi vaskular pada

gambar 1A. Rapid Romanowsky pewarnaan pada frozen section menunjukkan hifa

metachromatic di 1 kasus gambar 1B. Kombinasi dari latar belakang nekrotik dan pembuluh

3

darah dan invasi perineural yang umum; keterlibatan perineural adalah yang paling menonjol

di kasus yang Mucor dikultur pada gambar 2. Dalam 2 kasus, frozen section yang negatif tapi

organisme hadir pada persiapan permanen dengan menggunakan selektif noda methenamine

silver. Dalam 1 kasus, frozen section negatif, seperti bagian permanen dari blok ini;

organisme akhirnya diidentifikasikan pada jaringan nonfrozen. Sampel kultur diserahkan

dalam semua kasus, menghasilkan pertumbuhan organisme di 10. Dalam kasus 2, jamur itu

ditemukan pada sampel lavage bronchoalveolar tetapi bukan dari sinus. Organisme yang

paling sering adalah spesies Aspergillus (6 kasus); Mucor pulih hanya dalam 1 kasus

Debridement sinus yang luas dilakukan dalam semua kasus. Exenteration orbital

untuk mencapai medan bebas organisme diperlukan hanya 2 kasus pada gambar 3. Semua 12

pasien meninggal, 9 sepsis jamur dan 3 sepsis bakteri. Kelangsungan hidup rata-rata dari saat

diagnosis untuk pasien yang tersisa adalah sekitar 7 minggu (kisaran, 1-16 minggu). Otopsi

dilakukan di 3 kasus. Dalam 2 kasus , ada aspergilloma cavitary di lobus kanan atas terkait

dengan aspergilosis invasif dan kerusakan alveolar difus. Dalam 6 kasus, ada infeksi ekstensi

intrakranial. Fokus purulen terlihat pada batang otak dan ujung lobus temporal kanan terlihat

secara mikroskopis meliputi keterlibatan gabungan dari meninges dan super korteks serebral

pada gambar 4. Kasus ini menunjukkan keterlibatan paru juga. Identifikasi tepat dari

organisme dalam 6 kasus tidak diketahui karena mortem dan postmortem budaya negatif.

Pucat, hifa lebar juga muncul focally septate sehingga perbedaan antara Mucor dan bentuk

dari Alternaria atau Aspergillus tidak bisa dibuat. Dalam 11 kasus, tidak ada bukti infeksi

jamur residual ditemukan.

Diskusi

Akut, sinusitis jamur invasif adalah infeksi yang mengancam jiwa umumnya terkait

dengan pengobatan untuk keganasan atau kondisi immunocompromised seperti diabetes atau

terapi steroid. Dalam kelompok kecil dari pasien, semua yang imunodefisiensi sepanjang

garis yang umumnya dilaporkan. Pada pasien dengan HIV / AIDS, yang beresiko untuk

infeksi oportunistik, sinusitis jamur akut telah dilaporkan pada numbers. Hanya 1 HIV +

pasien termasuk dalam seri ini. Mortalitas pada penyakit ini diakui menjadi tinggi, mulai dari

18% menjadi 35% dalam beberapa series. Sebuah artikel yang lebih tua melaporkan bahwa 9

dari 11 pasien meninggal akibat infeksi jamur. Dalam laporan ini, semua pasien meninggal,

dan sebagian besar meninggal dengan cepat. Alasan untuk kematian seragam ini hanya

4

spekulasi, tetapi dapat mencakup keparahan penyakit yang mendasari, beban organisme, dan

status kekebalan individu. Ekstensi intrakranial seperti digambarkan dalam 1 kasus di seri ini.

Organisme yang paling sering ditemui yaitu Mucor dan Aspergillus, meskipun salah satu

organisme penyebab tersebar luas di lingkungan. Dalam serial ini, Mucor pulih hanya dalam

1 pasien; Aspergillus ditemukan di 6. jamur Dematiaceous, pada satu waktu dianggap

saprophytes atau kontaminan budaya, sekarang sedang dilaporkan, meskipun jarang, sebagai

patogen pada penyakit ini dan sinusitis jamur kronis. Alternaria dan Fusarium masing-masing

pulih dalam 2 kasus ini, dan dicampur dengan spesies Aspergillus dalam 2 kasus. Antigen

jamur diperlukan pada subyek kontrol sehat dan sampai 15% dari pasien dengan infeksi sinus

kronis. Namun, beberapa pasien dengan sinusitis jamur invasif akut telah memiliki bukti

sebelum sinusitis jamur kronis. Untuk Aspergillus, laporan terbaru di sumsum tulang

alogenik penerima transplantasi menunjukkan bahwa kerentanan terhadap infeksi

berhubungan dengan ekspresi seperti reseptor 4 dari donor sel. Ada 3 penerima transplantasi

sumsum tulang dalam seri ini; namun, keterlibatan seperti reseptor 4 pada sel-sel kekebalan

dari donor atau sel-sel kekebalan tubuh asli dari kasus yang dilaporkan tidak diketahui.

Terapi multimodal untuk pasien dengan sinusitis jamur akut melibatkan operasi dan

terapi obat (antibiotik). Patologi bedah memotong dengan perawatan pasien dalam

membangun diagnosis jaringan dan di debridement jaringan eschar. Dalam beberapa tahun

terakhir, interaksi ini melibatkan permintaan frozen section. Tabel 3 merupakan daftar

beberapa seri terakhir dimana frozen section digunakan. Para pasien dalam seri ini

menunjukkan keganasan hematologi yang mendasari dan diabetes, transplantasi organ dan

kasus HIV, mirip dengan kasus yang dilaporkan di sini. Alasan untuk meminta frozen section

di studi-studi bervariasi. Diakui, situasi klinis setiap pasien individu berbeda, dengan

demikian, tidak ada kriteria khusus atau pedoman untuk penggunaan frozen section pada

penyakit ini. Dalam 2 penelitian, frozen section yang digunakan secara selektif hanya untuk

diagnosis. Tidak ada data teknis lebih lanjut disediakan. Namun, 15 dari 25 pasien dan 2 dari

9 pasien meninggal akibat jamur. Dalam sebuah penelitian ketiga, 7 jejak dan frozen section

diwarnai dengan toluidin biru dan H & E digunakan untuk diagnosis. Frozen section positif di

6 dari 7 kasus. Selain itu, eschar debridement dengan bimbingan frozen section digunakan

dengan sukses di 3 kasus. Dari 7 pasien, 2 meninggal. Dalam studi terbesar dari 20 pasien, 39

dari 44 frozen section diagnostik di 15 pasien menunjukkan organisms. Selain itu, 6 pasien

memiliki frozen section selama debridement intraoperatif, dengan sensitivitas 84%. Tidak ada

data survival disediakan.

5

Dalam serial ini, frozen section diminta di 8 dari 12 kasus dan digunakan untuk dua

hal yaitu diagnosis dan pemantauan intraoperatif. Kisaran luas dalam jumlah frozen section di

seri ini disorot oleh 41 frozen section yang diminta dalam 1 kasus dalam upaya untuk

mencegah sebuah exenteration orbital yang, sayangnya, diperlukan. Tidak hanya 3 dari 8

frozen section dalam penelitian ini gagal untuk menunjukkan organisme, tetapi semua 12

pasien meninggal, sebagian besar dari sepsis jamur. Permintaan frozen section, tentu saja,

tidak harus secara rutin. Premis dasar yang harus dipahami oleh ahli bedah dan ahli patologi

adalah bahwa harus ada konsekuensi langsung ke penilaian jaringan, yaitu, prosedur harus

dimodifikasi atau dihentikan. Apakah prosedur bedah bisa saja efektif dijalankan frozen

section adalah masalah untuk pemanfaatan, baik yang berada di luar ruang lingkup artikel ini.

Frozen section kami ditangani dengan cara rutin yang biasa untuk prosedur ini.

Organisme yang berhasil diidentifikasi di 5 dari 8 kasus yang frozen section yang diminta;

organisme akhirnya diidentifikasi dalam semua kasus pada bagian parafin. Dua kasus

diperlukan persiapan permanen dengan noda methenamine silver; 1 kasus negatif oleh frozen

section, tapi organisme diidentifikasi pada jaringan non beku. Kesulitan frozen section

mungkin dipengaruhi oleh beban organisme dan kelangkaan penyakit.

Tidak ada solusi mudah bagi negatif palsu. Beberapa ahli patologi mungkin tidak

nyaman atau terus terang tentang penggunaan pewarnaan rutin H & E pada frozen section

untuk mengidentifikasi organisme, terutama mengetahui konsekuensi potensi langsung,

menodai operasi. Sebuah faktor yang meringankan yang mungkin adalah bahwa hifa jamur

dengan frozen section tidak memerlukan identifikasi spesies organisme. Pembuluh darah dan

invasi perineural, terutama karakteristik hifa Mucor. Memang, fitur morfologis karakteristik

yang digunakan untuk memisahkan Mucor dari Aspergillus dalam hal pembentukan sekat,

lebar hifa, dan bercabang sudut dapat diubah oleh fitur degeneratif yang berkaitan dengan

necrosis. Dalam kasus ini, histologis hifa ternyata luas juga muncul focally septate.

Sementara sebagian besar pengamat disukai Mucor dalam kasus ini, premortem budaya dan

orang-orang yang diajukan pada otopsi negatif. Meskipun identifikasi definitif tidak dapat

dibuat, debridement sinus masih akan terjadi dan terapi obat tidak akan berubah

Ada pilihan dalam penanganan jaringan. Bahan biopsi untuk tujuan diagnostik dapat

diajukan dan diproses dengan pewarnaan slide H & E dan hasil pewarnaan organisme yang

telah siap pada hari berikutnya. Kedua, "proses yang cepat" dapat digunakan. Penggunaan

pengolahan microwave menghasilkan sebuah slide pewarnaan H & E dalam beberapa jam.

6

Jika spesimen biopsi disampaikan pada pagi hari, hasilnya mungkin dapat diselesaikan pada

siang hari. Terakhir, yaitu frozen section. Hal ini dapat dilakukan untuk tujuan diagnostik

awal dengan maksud melanjutkan langsung ke debridement dengan kemungkinan

penggunaan lebih lanjut dari frozen section dalam pengelolaan intraoperatif. Reaksi

metachromatic dari hifa dari organisme biasa ditemui pada pewarnaan rapid Romanowsky

menunjukkan bahwa penggunaan bersamaan dengan rutinitas pewarnaan H & E pada jejak

atau frozen section juga mungkin membantu. Karena prosedur debridement merupakan

prosedur darurat dan cenderung menghasilkan reseksi radikal setidaknya dari jaringan sinus

paranasal jika tidak exenteration orbital, penggunaan frozen section dalam situasi seperti ini

adalah wajar.

Idealnya, frozen section merupakan upaya kolaborasi antara dokter dengan

kepentingan terbaik pasien. Namun demikian, tanggung jawab untuk menangani jaringan

merupakan tanggungjawab patolog. Frozen section bukan prosedur sepele. Analisis jaringan

dalam keadaan ini mungkin sulit dan taruhannya tinggi, sehingga permintaan untuk frozen

section harus bijaksana sejak dimulai hingga hasil akhir. Dengan memperhatikan kualitas dan

ukuran sampel, fitur morfologis penyakit, dan organisme yang memungkinkan dan informasi

klinis yang tepat diperlukan. Penggunaan gabungan rapid Romanowsky dan pewarnaan H &

E mungkin membantu diagnosa. Pengalaman dengan kasus ini menunjukkan bahwa frozen

section memiliki peran yang berarti dalam perawatan pasien dengan infeksi serius ini.

7