Gut Origin SepsisEvolusi Sebuah

KonsepEdwin A. Deitch*

New Jersey Medical School, Newark, NJ, USA Penyaji: Gunawan Wisnu Broto

Pembimbing: dr.Agus Barmawi, Sp.B.-KBD.

Journal reading judul asli: “Gut Origin-Sepsis: evolution of a concept”

Introduksi

1980ankonsep translokasi bakteri diajukan sebagai mekanisme potensial untuk menjelaskan infeksi sistemik

pada pasien dengan gagal organ

1940anide mengenai usus sebagai reservoir infeksi sistemik selama stres

Sekarang secara umum, tapi tidak secara universal diterima bahwa kegagalan gut barrier dapat menyebabkan infeksi sistemik dan/atau keadaan sepsis sistemik meskipun relevansi klinis nya dipertanyakan

Translokasi Bakteri dapat terjadi tanpa adanya sepsis yang berasal dari saluran cerna, atau pasien dapat mengalami sepsis yang berasal dari saluran cerna tanpa adanya translokasi bakterial yang terdokumentasi.

Translokasi Bakteri dan sepsis yang berasal dari saluran cerna dapat terjadi secara independen

Kontroversi klinis mengenai translokasi bakteri dan sepsis yang berasal dari

saluran cerna

Selama 3 dekade terakhir konsep bahwa usus dan isinya dapat menginduksi, berkontribusi, atau memperparah systemic inflammation response (SIRS), acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan MODS

Telah dibuktikan dari studi: peran dan relevansi kegagalan barrier intestinal, translokasi bakterial dan sepsis yang berasal dari saluran cerna

Apakah translokasi bakteri dan sepsis yang berasal dari saluran cerna itu ada? Ya.

….Relevansi klinis translokasi bakteri pada

patogenesis sepsis dan kegagalan organ lebih kontroversial.

Kontroversi: kegagalan untuk secara konsisten menemukan bakteri usus atau produk bakteri seperti endotoksin di darah pasien yang sakit kritis atau pasien MODS yang cedera yang tampak sepsis.

….Langkah pertama mengakhiri kontroversi

melibatkan kegagalan gut barrier dan penyebaran faktor-faktor non-mikroba pro-inflamasi yang berasal dari usus ke peredaran sistemik.

Asal dari proposal ini: kehilangan fungsi gut barrier( tanpa bakteremia sistemik atau endotoksemia) menyebabkan kondisi sepsis dan berkontribusi terhadap disfungsi organ distal.

Faktor-faktor non-mikroba limfatik intestinal sirkulasi sistemik cedera organ distal dan kondisi sepsis

Sepsis yang berasal dari saluran cerna dan MODS tidak membutuhkan translokasi bakteri dan translokasi bakteri tidak selalu mengakibatkan MODS

Translokasi bakteri dan Sepsis yang berasal dari saluran cerna: Bukti

Meskipun beberapa observasi klinis di bawah dapat menunjukkan bahwa translokasi bakteri sedang berlangsung, namun demikian temuan ini bersifat indirek dan tidak definitif:

Adanya hubungan antara kenaikan permeabilitas saluran cerna/usus dan MODS pada pasien berisiko tinggi

Adanya hubungan antara asidosis mukosa usus (iskemia) dan kegagalan organ distal

Uji klinis yang menunjukkan bahwa enteral feeding atau dekontaminasi usus selektif meningkatkan outcome klinis

Kegagalan Barrier Saluran Cerna

Kolonisasi Bakteri

Infeksi

SepsisMODS

Moore et al : memasang kateter vena portal pada pasien trauma berat yang datang di rumah sakit, diambil sampel darahnya

Hasil : dari 30% pasien yang masuk mengalami MODS, hanya 2% dari sampel darah yang positif terdapat pertumbuhan bakteri dan tidak ada endotoksin dalam sampel darah vena portal

Penjelasan kegagalan MooreTernyata faktor penginduksi MODS yang berasal/turunan dari saluran cerna keluar dari usus melalui limfatik usus dan tidak melalui vena porta.

Pengamatan ini konsisten dengan studi-studi praklinis yang menunjukkan bahwa rute primer dari translokasi bakteri serta molekul-molekul turunan saluran cerna lainnya mencapai sirkulasi sistemik melalui saluran limfatik.

Pathogenesis dan Terapi

Prinsip dari terapi yang ditujukan untuk membatasi/mencegah translokasi bakteri dan/atau cedera usus adalah berdasarkan pemahaman mengenai pertahanan fisiologis

Fungsi barrier yang normal+mencegah cedera usus akibat stres+mempertahankan flora normal

1. Terapi yang ditujukan untuk menjaga stabilitas flora usus

2. Terapi yang ditujukan membatasi cedera usus

Terapi untuk menjaga stabilitas usus

Dekontaminasi traktus digestivus selektif (SDD) infeksi mengancam jiwa pada pasien kritis berasal dari saluran cerna vpenggunaan antibiotik oral non-absorbable dan sistemik singkat mencegah infeksimeningkatkan outcome

Penggunaan prebiotik dan probiotik

……

SDDmenurunkan kejadian infeksi 50%, mortalitas turun 11%

Karena risiko resistensi antibiotik dekontaminasi oral selektif(SOD) meskipun demikian SOD dan SDD hasilnya tidak jauh beda (mortalitas 28 hari 3,5% vs 2,9%)

……

Prebiotik merupakan serat tanaman spesifik dan probiotik terutama lactobacillus strain tertentu, sedangkan sinbiotik adalah kombinasi dari keduanya.

HasilMeta analisis dari sembilan studi klinis

mendokumentasikan bahwa pemberian probiotik dan/atau sinbiotik perioperatif mengurangi tingkat infeksi paska operasi secara keseluruhan lebih dari 50 % dan secara signifikan menurunkan lama rawat inap, meskipun tidak ada keuntungan dari segi mortalitas.

HasilSebuah meta analisis menemukan bahwa

pasien yang diobati probiotik memiliki kejadian Ventilator associated pneumonia (VAP) 40% lebih sedikit daripada kelompok kontrol serta penurunan lama rawat inap

Waktu pemberian probiotik penting diperhatikan

Enteral NutritionSaluran cerna memiliki kebutuhan nutrisi

yang spesifik yang berbeda dari seluruh tubuh dan kurangnya pemberian makanan enteral itu sendiri dapat mengakibatkan gangguan fungsi barrier usus.

Kurangnya makanan enteral serta jumlah nutrisi parenteral standar dengan cepat mengarah ke atrofi usus serta perubahan fungsi usus.

….Pada pasien ICU, terapi nutrisi, termasuk

penggunaan immunonutrien kunci pelindung-usus, seperti glutamin, asam lemak omega-3 dan elemen seperti selenium, telah terbukti mengurangi kejadian komplikasi infeksi, meningkatkan fungsi barrier usus, mengurangi lama rawat inap dan, di beberapa seri, meningkatkan survival.

KesimpulanKegagalan barrier usus telah berkembang dari sebuah teori di mana translokasi bakteri ke organ jauh kemudian menyebabkan cedera ke sebuah teori di mana bakteri dan iskemia usus memicu sebuah respon inflamasi usus dan produk-produk inflamasi turunan saluran cerna (usus) menyebabkan cedera organ yang jauh.

Critical Appraisal(Oxman DA, Guyatt GH, Singer J, et al.,1991)

1. Apakah metode pencarian yang digunakan untuk mencari bukti pada pertanyaan primer? tidak (0 poin)

2. Apakah pencarian bukti dapat dipahami secara mudah? Ya (2 poin)

3. Apakah kriteria yang digunakan untuk menentukan studi mana yang dimasukkan dalam review dilaporkan? parsial.(1 poin)

4. Apakah bias pada seleksi artikel dapat dihindari? Tidak.(0 poin)

5.Apakah kriteria yang digunakan untuk menilai validitas studi yang di-review dilaporkan? Tidak (0 poin).

6. Apakah validitas dari masing-masing studi yang dikutip dinilai menggunakan kriteria yang benar? Tidak (0 poin)

7. Apakah metode yang digunakan untuk mengkombinasikan temuan-temuan untuk studi-studi yang relevan(untuk mencapai kesimpulan) dilaporkan? Tidak(0 poin)

8. Apakah temuan-temuan dari studi-studi yang relevan dikombinasikan secara tepat relatif terhadap pertanyaan primer yang diajukan penulis? Ya; pengkombinasian tampaknya dapat diterima(2 poin)

9.Apakah kesimpulan yang dibuat penulis didukung data atau analisis di dalam review tersebut? Ya (2 poin)

Total skor:7/18

TERIMA KASIH

Selective Digestive tract Decontamination

Strategi untuk mencegah infeksi nosokomial endogen/eksogen pada paien sakit kritis

Menggunakan antibiotik oral non-absorbable dan enterik+parenteral

Tujuan: mengeradikasi PPM(potentially pathogenic organisms): aerobic gram-negative microorganism, methicillin sensitive S.Aureus dan jamur

Protokol1. IV antibiotik beta laktam: cefotaxime 80-100

mg/kg/hariCeftazidime jika ada underlying chronic disease2. antibiotik enteral: 0.5 gram gel atau pasta 2%

PTA(amphotericin B) dioleskan di orofaring dengan handscoen tiap 6 jam+10 ml suspensi polymyxin E, 80 mg tobramycin dan 500 mg amfotericin B via NGT tiap 6 jam(selama rawat ICU)

3.menjaga higienitas pasien4. surveillans kultur throat dan rektum: saat admisi dan 2x

per minggu untuk memonitor efektifitas dan resistensi