BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Salah satu jenis inkomplit fracture yang sering terjadi pada anak dimana ada

sebagian tulang yang patah dan bagian lainnya melengkung. Tulang menjadi

bertambah keras dan lebih rapuh dengan bertambahnya usia, greenstick fracture

banyak terjadi pada masa anak-anak karena tulang mereka masih lunak dan lentur.

Nama Greenstick fracture diambil dari persamaan dengan patahan ranting pohon

yang masih muda dan segar. Ranting tersebut patah disatu sisi (sisi luar dari

lengkungan) dimana sisi yang bagian dalam melengkung.tapi tetap terhubung.

Greenstick fracture harus dibengkokkan balik ke posisi awal (disebut reduksi) dan di

cast selama 6 minggu. (Wikipedia, 2008)

Greenstick fracture biasanya disebabkan karena jatuh, dapat menyebabkan

tulang melengkung melebihi kemampuannya. Greenstick fracture kadang susah

didiagnosis dikarenakan kadang tidak menimbulkan gejala seperti jenis fracture

lainnya. Jadi ketika ada anak-anak dating dengan riwayat jatuh dan mengeluh nyeri

yang sangat atau timbul pembengkakan maka seharusnya segera mendapat perhatian

dikarenakan ada kemungkinan timbul greenstick fracture. Karena bila tidak mendapat

penanganan yang baik maka infeksi dan kerusakan yang resisten. Kebanyakan

greenstick fracture akan sembuh sempurna setelah dilakukan reduksi dan cast.

(mayoclinic, 2008)

1.2 Anatomi

Tulang anak-anak mempunyai jumlah air lebih tinggi dan jumlah mineral

lebih sedikit per unit volume dibandingkan dengan tulang dewasa. Maka dari itu

tulang anak-anak mempunyai modul yang lebih tinggi terhadap elastisitas dan lebih

tinggi resikonya terhadap injury daripada tulang dewasa. Growth plate merupakan

struktur tulang rawan yang unik yang mempunyai variasi ketebalan tergantung dari

1

usia dan lokasi. Growth plate dibagi menjadi empat daerah: reverse (germinal),

proliferasi, hipertrofi dan osifikasi enchondral.(Koval, 2006)

Bentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis

antara anak-anak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan

(growth plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang

elastis seperti plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari

gambaran fraktur yang khas pada anak-anak. Pendeskripsian fraktur anak-anak

meliputi lokasi anatomi dan gambaran fraktur sebagaimana hubungan fragmen-

fragmen fraktur dengan jaringan-jaringan didekatnya. Lokasi anatomi dari fraktur

dapat dideskripsikan sebagai diafisis, metafisis, atau epifisis. Pada area physis

resistensi terhadap stress itu lebih kecil jika dibandingkan jaringan tulang yang ada

pada epifisis dan metafisis. Kemudian pada tulang yang immatur ketika terjadi stress

pada tulang maka daerah physis akan terjadi kerusakan pertama kali. Ketahanan

ligamen yang menstabilisir sendi yang berdekatan terhadap kerusakan lebih baik

daripada physis. Sebagai contoh: bila terjadi bending stress pada lutut orang dewasa

dapat menyebabkan rupture daripada ligamen-ligamen kolateral. Pada tulang yang

immatur pada bending stress yang sama akan menyebabkan kerusakan pada daerah

physis yang berdekatan dengan insersi dari ligamen-ligamen kolateral.

Gambar bending stress pada tulang dewasa dan anak-anak

Ini merupakan salah satu alasan kenapa banyak terjadi frakture di daerah

distal femoral physis pada anak-anak yang lebih tua.

2

Gambar kerusakan pada distal femoral physis

Perlu diketahui bahwa kerusakan ligamen juga bisa terjadi dengan open

physis. Hal ini menunjukkan bahwa kerusakan tidak hanya terbatas pada daerah

physis.

Gambar rupture ligament dengan open physis

Pada daerah metafisis sering terjadi kerusakan bila terjadi longitudinal kompresif

stress, kerusakannya pun bervariasi dan yang paling sederhana adalah pembengkakan

pada cortex.

3

Gambar torus fracture

Jenis fracture ini disebut torus fracture, berasal dari bahasa latin ”tori” yang berarti

”the prominences on the base of a roman column”. Derajat kerusakan berikutnya ada

”compression greenstick”

Gambar compression greenstick pada metafisa

Pada kedua jenis fracture tersebut diatas tidak perlu dilakukan manipulasi dan hanya

dilakukan immobilisasi untuk mencegah re injury dan memberikan kenyamanan pada

pasien. Jika bending stress mengenai daerah cortex, daerah yang kena tekanan akan

rusak menghasilkan ”tension type of greenstick fracture”. Pada derajat kerusakan

4

yang terakhir terjadi kerusakan total dari integritas cortex, sering menyebabkan

fragmen fracture seperti ”bayonet apposition”.

Gambar tension greenstick fracture dan complit fracture

Pada tension greenstick fracture dapat tidak stabil dan angulasi menyerang otot pada

sisi patahan. Fracture harus direduksi sampai anatomical position yang

memungkinkan kemudian baru diimobilisasi. Meskipun dengan pengobatan terbaik

dapat terjadi late angulasi, kalau mujur bisa sembuh dengan remodeling yang

terbatas. Oleh karena itu, para orangtua harus waspada terhadap kemungkinan

terjadinya late angulasi sebelum diobati.

Gambar late displacement

5

Pada diafisis, meskipun diafisis pada tulang yang immatur lebih kuat daripada

metafisis dan physis, masih dapat terjadi berbagai macam pola fracture antara lain

plastic deformation, greenstick fracture dan complete fracture.

Gambar plastic deformation

Plastic deformation sering terjadi pada tulang radius dan ulna, tapi kadang juga terjadi

pada humerus dan fibula. Jika langsung mendapatkan pengobatan maka plastic

deformation dapat sembuh. Pengobatannya adalah memberikan tekanan yang konstan

pada diafisis dengan arah yang berlawanan dengan deformitasnya.

Gambar reduksi dari plastic deformation

6

Pada tulang anak-anak mempunyai modul of elasticity yang lebih rendah, bending

strength yang lebih rendah, dan isinya lebih sedikit. Karena ini, beberapa bending

energy bila mengenai diafisa dihilangkan dengan initial elastic dan plastic

deformation. Dari penghilangan beberapa energi dari bending, ada sedikit energy

yang memberikan kerusakan primer pada cortex. Permukaan dari fracture ini halus

seperti rapid crack. Meski banyak energi yang hilang, tekanan yang terakhir hanya

menghasilkan pola pull-out dari tulang, disebut slow crack. Pull-out area ini

merupakan mekanisme hambatan terhadap pertumbuhan dari transverse crack atau

bagian terminal dari fracture. Sehingga, bagian yang teregang jadi rusak dan bagian

yang terkompresi jadi plastic deformation. Sering terjadi ketika greenstick fracture

direduksi secara manual, melengkapi fracture melewati bagian yang tertekan. Penting

untuk memfollow up fracture ini setelah dilakukan reduksi, karena fracture ini

mempunyai kemungkinan untuk reangulasi.

Gambar greenstick fracture pada diafisis

Terdapat beberapa gambaran unik pada fraktur anak-anak. Deformitas plastik terjadi

ketika tulang membengkok melebihi elastisitasnya, tanpa disertai fraktur yang nyata.

Disebut fraktur green stick (sering terjadi di ulna) ketika tulang tampak menjadi

bengkok tanpa adanya garis fraktur. Fraktur buckle atau torus terjadi karena kompresi

aksial pada metafisial-diafisial junction. Fraktur-fraktur ini stabil dan menyembuh

7

dalam 2-3 minggu dengan immobilisasi. Fraktur yang komplit atau lengkap

dikelompokkan menurut arah garis fraktur.

1.3 Etiologi dan Patogenesis

Tulang pada Anak-anak adalah berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat

penting diketahui bahwa keberhasilan diagnostik dan terapi penyakit ortopedik pada

kelompok usia ini berbeda, karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara

anatomis, biomekanis, dan fisiologi berbeda dengan dewasa. Adanya growth plate

(atau fisis) pada tulang anak-anak merupakan satu perbedaan yang besar. Growth

plate tersusun atas kartilago. Ia bisa menjadi bagian terlemah pada tulang anak-anak

terhadap suatu trauma. Cidera pada growth plate dapat menyebabkan deformitas.

Akan tetapi adanya growth plate juga membantu remodeling yang lebih baik dari

suatu fraktur yang bukan pada growth plate tersebut. Di bawah ini adalah beberapa

karakteristik struktur dan fungsi tulang anak yang membuatnya berbeda

(Ogden,1999):

a) Remodelling

Tulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada tulang

dewasa. Karena adanya aktivitas dari populasi sel yang banyak, kerusakan pada

tulang dapat diperbaiki lebih baik dari pada kerusakan yang terjadi pada tulang

dewasa.

Struktur anatomis tulang anak-anak juga mempunyai fleksibilitas yang tinggi

sehingga ia mempunyai kemampuan seperti “biological plasticity”. Hal ini

menyebabkan tulang anak-anak dapat membengkok tanpa patah atau hancur;

sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai

pada dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick.

b) Ligamen

8

Seperti jaringan, ligamen adalah satu jaringan yang “age-resistant” dalam tubuh

manusia. Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa

secara umum sama. Meskipun kekuatan tulang, kartilago, dan otot cenderung

berubah, struktur ligamen tetap tidak berubah seiring pertumbuhan dan

perkembangan.

c) Periosteum

Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-

anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Periosteum anak-anak sebenarnya

mempunyai sebuah lapisan fibrosa luar dan kambium atau lapisan osteogenik.

Menurut Hence, periosteum anak-anak mampu memberikan kekuatan mekanis

terhadap trauma. Karena periosteum yang tebal, fraktur tidak cenderung untuk

mengalami displace seperti pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna

sebagai bantuan dalam reduksi fraktur dan maintenance. Sebagai tambahan, fraktur

akan sembuh lebih cepat secara signifikan daripada orang dewasa.

d) Growth Plate

Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antara epifisis (pusat

penulangan sekunder) dan metafisis. Ini penting bagi pertumbuhan tulang panjang

agar terjadi. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang

terhadap trauma mekanik. Fisis, secara histologik terdiri dari 4 lapisan, yaitu :

a. Resting zone: Lapisan teratas yang terdiri dari sel-sel germinal yang datar dan

merupakan tempat penyimpanan bahan-bahan metabolik yang akan digunakan

nantinya.

b. Proliferating zone: Sel-sel di area ini secara aktif bereplikasi dan tumbuh menjadi

lempeng. Sel-sel tersebut disebut seperi tumpukan lempeng. Pada area ini, sel-selnya

menggunakan bahan metabolik yang sebelumnya disimpan untuk perjalanan mereka

ke metafisis.

9

c. Hypertrophic zone: Sel-sel di area ini cenderung membengkak dan berubah

menjadi lebih katabolik. Sel mempersiapkan matriks untuk mengalami kalsifikasi dan

berubah menjadi tulang. Area ini menjadi letak terlemah secara mekanis.

d. Calcified zone: Secara metabolik, matriks menyebar untuk deposisi garam kalsium,

dan membentuk osteoid. Di daerah yang dekat metafisis, cabang-cabang pembuluh

darah kecil menjalar ke lapisan basal dari lempeng fisis.

Gambar Bagian-bagain dari tulang immatur

1.4 Gambaran KIinis

Anamnesis (Rasjad, 2007)

—-Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang

hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk

menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena

fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada

daerah lain. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan,

gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

10

Pemeriksaan fisik (Rasjad, 2007)

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

- Syok, anemia atau perdarahan

- Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang

atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen

- Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

-Pemeriksaan lokal

a. Inspeksi (Look)

Bandingkan dengan bagian yang sehat

Perhatikan posisi anggota gerak

Keadaan umum penderita secara keseluruhan

Ekspresi wajah karena nyeri

Lidah kering atau basah

Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan

Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau fraktur terbuka

Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan

Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

Perhatikan kondisi mental penderita

Keadaan vaskularisasi

b. Palpasi (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat

nyeri.

Temperatur setempat yang meningkat

Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

11

Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis,

arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang

terkena

Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah

trauma , temperatur kulit

Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya

perbedaan panjang tungkai

c. Pergerakan (Move)

—-Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif

sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan

fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak

boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada

jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

d. Pemeriksaan neurologis

—-Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau

neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat

menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan

patokan untuk pengobatan selanjutnya.

e. Pemeriksaan radiologis (Rasad S, 2008)

—-Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta

ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak

selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen

untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.

12

Tujuan pemeriksaan radiologis:

Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

Untuk konfirmasi adanya fraktur

Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta

pergerakannya

Untuk menentukan teknik pengobatan

Untuk menentukan fraktur itu baru atau tidak

Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler

Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang

Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua

Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-

posterior dan lateral

Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus di foto, di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur

Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua

angota gerak terutama pada fraktur epifisis

Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua

daerah tulang.

Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid,

foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto

berikutnya 10-14 hari kemudian.

Fracture biasanya menimbulkan pain, swelling dan deformitas, tapi gejala-

gejala ini bisa berkurang dan malah tidak muncul pada greenstick fracture. Greenstick

fracture tidak terjadi displace dari tulang, pada anak-anak yang sedang berkembang

akan mengalami penyembuhan yang baik. Ketika anak kecil mengeluh nyeri atau jika

ada bending atau displace pada extremitas, atau pembengkakan, maka belum tentu

diketahui bahwa sebenarnya telah terjadi fracture.

13

1.5 Penyembuhan Fracture

Pada pengobatan fracture pada anak terdapat dua keuntungan, yaitu proses

penyembuhannya cepat dan kapasitas remodeling yang baik. Jarang terdapat

nonunion pada anak-anak. Penyembuhan fracture pada anak mempunyai tiga fase,

yaitu inflammatory, reparative dan remodeling. (wilkins, 2000)

- Fase inflammatory

Fase yang pertama ini merupakan suatu inflamasi akut yang terjadi karena

hilangnya atau rusaknya integritas dari struktur tulang. Proses inflamasi merupakan

hasil dari hematom yang terjadi karena rusaknya pembuluh-pembuluh darah dalam

tulang. Hematom ini berisi banyak fibrin, yangmana akan digantikan oleh jaringan

kolagen. Jaringan kolagen inilah yang nantinya merupakan struktur utama tulang.

Hematom ini akan mendorong produksi protein yang menstimulasi diferensiasi sel-sel

menjadi fibroblast, chondroblas, osteoblas, dan angioblas dimana kesemuanya

esensial dalam pembentukan tulang baru.

- Fase Reparative

Fase ini dimulai ketika sudah terbetuk kalus. Ada invasi awal pada hematom

oleh jaringan fibrovaskular dari endosteal dan periosteal. Kemudian, formasi tulang

baru terbentuk dari endochondral osifikasi dan intramembran osifikasi. Awal tulang

ini mengisi gap antara akhir dari masing-masing patahan. Karena ini masih lemah,

maka butuh diproduksi dalam jumlah besar. Jadi hal ini memberikan bentuk “quantity

bone”. Hasil ini disebut juga provisional kalus yangmana memberikan stabilisasi

secara temporer. Kalus ini belum mempunyai stabilitas yang rigid untuk dilakukan

aktivitas fisik secara penuh. Reparative fase memakan waktu 2-3 bulan pertama

dalam proses penyembuhan fracture.

- Fase Remodelling

Pada fase ini tulang baru berada pada garis stress, sekarang baru mempunyai

produksi “quality bone” dimana tulangnya sudah rigid dan dapat mensuport aktivitas

fisik normal pada anak.

14

Gambar fase-fase penyembuhan fracture

Remodelling fracture

Penambahan kapasitas remodeling

15

Karena peningkatan potensial osteogenic, remodeling dapat terjadi pada

fracture anak. Tulang yang immature secara alami mengalami remodeling sebagai

bagian dari pertumbuhan dan perkembangan normal mereka. Physis (growth plate),

tulang immature ini berada dimana tulang baru dibentuk. Kemudian proses

remodeling potensial yang terbaik terjadi disini selama proses pertumbuhan berlanjut

untuk mengambil tempat.

Gambar physical remodeling: a. diambil 10 hari setelah injury, menggambarkan displacement komplit dari physis bagian distal radial.

b. 6 bulan kemudian, epiphysis telah diremodelling lengkap dan telah

mencapai posisi normal

16

Metaphisis melayani area remodeling yang aktif pada pertumbuhan tulang

normal. Area ini merupakan area dimana kuantitas dari woven bone yang diproduksi

didekat physis diganti dengan tulang dari diafisa. Kemudian daerah ini terjadi

peningkatan vaskularisasi dengan banyak fasilitas osteogenic yang berperan dalam

penyembuhan fracture. Osteogenesis di daerah ini aktif dengan normal.

Diafisis, pada area ini produksi tulang adalah balance antara subperiosteal

intramembranous ossification pada permukaan dengan reabsorbsi endosteal bone di

medullary kanal. Tulang dia area diafisis adalah rigid, padat dan relatif avaskular.

Hasilnya sedikit terjadi remodeling disini, sehingga bila terjadi fracture pada daerah

ini butuh waktu lama untuk sembuh dan remodeling.

1.7 TERAPI

Penanganan dari non displaced atau minimally displaced fracture yaitu dengan

imobilisasi dengan long arm cast, fracture ini harus dikoreksi bila tidak ingin nantinya

terjadi deformitas ulang. Mengkomplitkan dari fracture jenis ini akan mengurangi

terjadinya resiko deformitas ulang, bagaimanapun juga reduksi dari displaced fracture

itu lebih susah. Setelah dilakukan reduksi baru dipasang long arm cast. Penyembuhan

fracture pada anak-anak itu lebih cepat dari pada orang dewasa.(Wikimedia,2008)

Kadang perlu juga sampai dilakukan operasi, indikasi operasi:

- Unstable atau reduksi fracture yang tidak berhasil setelah dilakukan close

reduksi

- Open fracture/compartment syndrome

- Fracture ulang dengan displacement

- Anak usia >14 tahun pada perempuan dan usia > 15 tahun pada anak laki-laki

1.8 KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering muncul:

17

- Refracture. Menurut Blount (1942) refracture sering terjadi pada 6 bulan

pertama setelah trauma, dan menurut Gruber dan von Laer (1979)

menunjukkan adanya hubungan antara greenstick fracture dengan refracture

dengan insiden yaitu 34% greenstick fracture tanpa refracture dengan 85%

greenstick fracture dengan refracture.(Schwarz, 1996)

- Malunion. Jarang ditemukan karena proses penyembuhan fracture pada anak

baik.(Ogden, 1999)

- Compartment syndrome: biasanya timbul ketika dipasang cast setelah reduksi,

dengan tanda-tanda: nyeri pada keadaan istirahat, parestesia, pucat,paresis

atau paralisis, denyut nadi hilang, tekanan tinggi didalam kompartimen, two

point tactil discrimination. (de jong, 1997)

- Nerve injury: pernah dilaporkan telah terjadi nerve injury pada median, ulnar

nerve. 8,5% disebabkan karena iatrogenic injury. (wolfe, 2009). Cara

pemeriksaan N.medianus: apakah ujung ibu jari dan kelingking dapat saling

menekan dengan kekuatan yang cukup, dan apakah sensibilitas ujung jari

telunjuk terganggu. Cara pemeriksaan N.Ulnaris: apakah dapat dilakukan

abduksi dan aduksi jari telunjuk dengan telapak tangan terletak rapat pada

meja dan apakah sensibilitas diujung jari kelingking terganggu.(de Jong,

1997)

1.9 PENCEGAHAN

Fracture pada anak biasanya timbul ketika mereka jatuh pada saat bermain

ataupun ketika berolahraga. Untuk mengurangi atau mencegah biar tidak sampai

terjadi greenstick fracture, hal-hal yang disarankan (MayoClinic)

- Melakukan latihan rutin, untuk memperkuat tulang

- Pastikan anak-anak memakai pengaman ketika berolahraga

- Menggunakan sabuk pengaman ketika berkendara

18

- Memberikan asupan kalsium yang cukup pada diet anak.

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. Bagus Ridwan

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku / agama : Jawa / islam

Pekerjaan : Murid SD kelas 4

Alamat : Gebang

No. RM : 230348

Tgl. MRS : Jum’at, 26 Juni 2009 Pk.10.00 wib

Tgl. Pemeriksaan : Sabtu, 27 Juni 2009 Pk.10.10 wib

Sabtu, 27 Juni 2009

ANAMNESIS

Keluhan Utama: nyeri dan bengkak pada tangan kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada tangan kanan setelah

jatuh dari sepeda motor. Pasien di bonceng oleh ayahnya, jaket yang dipakai masuk

ke roda dan pasien jatuh dengan posisi tangan kanan tertindih badan, menyebabkan

tangan kanannya nyeri, bengkak dan tidak dapat ditekuk seperti biasanya. Pasien

merasa kesakitan dan dibawa oleh orangtuanya ke RSUD dr. Subandi. Pasien tidak

muntah, tidak pusing dan tidak pingsan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

19

Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya dan tidak pernah

trauma sebelumnya.

Riwayat Pengobatan:

Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: composmentis

Vital sign: TD: 100/70 mmHg Nadi: 100x/menit RR: 24x/menit t: 36,6˚C

Status generalis:

Kulit: Turgor Cukup

Kepala:

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan

Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan

Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.

Leher:

KGB : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak ada pembesaran

Thoraks:

Cor: I: ictus cordis tidak tampak

P: ictus codis teraba di ICS 4 MCLS

P: batas jantung ics IV psl dekstra sampai ics V mcl sinistra

A: S1S2 tunggal

Pulmo: I: Simetris, tidak ada retraksi

P: Fremitus raba normal

P: Sonor

A: Vesikuler +/+, Ronkhi:-/- Wheezing : -/-

Abdomen:

I: flat

20

A: bising usus (+) normal

P: tympani

P: soepel, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas:

Akral hangat + + Oedem + +

+ + + +

Status Lokalis:

Di Regio Brachii – Antebrachii Dextra:

Inspeksi (Look) : Tangan kanan lebih besar dari pada tangan kiri (odem +)

Terdapat deformitas pada tangan kanan (angulasi +)

Tidak terdapat luka pada jaringan lunak dan kulit

Expresi wajah karena nyeri (+)

Lidah Kering

Terdapat vulnus abrasi pada extremitas bawah dan atas

Kondisi mental : ketakutan dan menahan rasa sakit

Keadaan vaskularisasi : dbN

Palpasi (Feel) : Temperatur setempat terjadi peningkatan

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (+)

Arteri radialis dextra (+) dbN

Warna kulit pada bagian distal daerah trauma: pink

Temperatur Kulit : dbN

Pergerakan (Move) : ROM terbatas

False Movement (+)

Pemeriksaan Neurologis :

Pemeriksaan secara sensoris dan motoris : dbN

21

Hasil Laboratorium 27 Juni 2009:

pemeriksaan Hasil: Nilai normal:

Hb

Leukosit

Hct

Trombosit

APTT

Kontrol

PPT

Kontrol

SGOT

SGPT

Albumin

Creatinin Serum

Urea

BUN

GDA

11,8 gr/dl

10,3 x 109/L

36%

332 x 109/L

34,1 detik

30,0 detik

14,5 detik

13,4 detik

35 U/L

15 U/L

3,5 gr/dl

0,7 mg/dl

13

6 mg/dl

92 mg/dl

13,4-17,7 gr/dl

4-11 x 109/L

38-42%

150-450 x 109/L

27-35 detik

Beda dengan kontrol 7 detik

11,5-15,5 detik

Beda dengan kontrol 2 detik

10-35 U/L

9-43 U/L

3,4-4,3 gr/dl

0,6-1,4 mg/dl

10-50

6-20 mg/dl

<200 mg/dl

Pemeriksaan Radiologis :

22

Keterangan :

Tampak fraktur transversal pada os radius dextra 1/3 distal dan

Tampak greenstickfraktur pada os ulna

Senin, 29 Juni 2009

S : Nyeri tangan kanan

O : Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: composmentis

Vital sign:

TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit

Nadi: 80x/menit t: 36,6˚C

Status generalis: Tetap

Status lokalis :

Regio Brachii-Antebrachii (D) : Terpasang Spalk dan tertutup elastik verband

A : Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra

P : Asam Mefenamat 2 x 250 mg

23

Inj. Ranitidin 3 x ½ amp

LAC

TAO pro ORIF

Konsul dr.Sp.anestesi

Selasa, 30 Juni 2009

S : Nyeri tangan kanan

O : Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: composmentis

Vital sign:

TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit

Nadi: 80x/menit t: 36,6˚C

Status generalis: Tetap

Status lokalis :

Regio Brachii-Antebrachii (D) : Terpasang Spalk dan tertutup elastik verband

A : Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra

P : Asam Mefenamat 2 x 250 mg

Inj. Ranitidin 3 x ½ amp

TAO pro ORIF

A/P dr.Sp.anestesi : persiapan puasa

Rabu, 1 Juli 2009

S : Nyeri tangan kanan agak berkurang

O : Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: composmentis

Vital sign:

TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit

Nadi: 76x/menit t: 36˚C

Status generalis: Tetap

Status lokalis :

Regio Brachii-Antebrachii (D) : Terpasang Spalk dan tertutup elastik verband

24

A : Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra

P : Infus RL 20 tpm

Asam Mefenamat 2 x 250 mg

Inj. Ranitidin 3 x ½ amp

pro ORIF hari ini

Laporan Operasi tanggal 1 Juli 2009

Diagnosis pre operasi :

Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra

Diagnosis post operasi :

Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra

Operasi ORIF dengan Plate dan Screw

Jenis operasi besar, sifat: elektif

Pasien terlentang dengan GA

Insisi Anterior

ditemukan Close Fraktur radius 1/3 distal

dilakukan open reduksi, fixasi dengan plate dan screw

rawat perdarahan

jahit subcutis dan cutis

Operasi selesai

Instruksi post pembedahan:

Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg

Inj. Ketorolac 3 x ½ amp

Obs: VS, KU dan tanda-tanda compartement syndrom

Kamis, 2 Juli 2009

S : Nyeri tangan kanan dan linu

O : Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: composmentis

Vital sign:

25

TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit

Nadi: 80x/menit t: 36˚C

Status generalis: Tetap

Status lokalis :

Regio Brachii-Antebrachii (D) : Tertutup elastik verband, rembesan darah +

Pus - , Drain 50 cc warna merah

A : Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra post

ORIF H1

P : Infus RL 20 tpm

Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg

Inj. Ketorolac 3 x ½ amp

Mobilisasi duduk

Hasil Foto post Op:

26

Jumat, 3 Juli 2009

S : Tidak ada keluhan.

O : Keadaan Umum: cukup

Kesadaran: composmentis

Vital sign:

TD: 100/80 mmHg RR: 20x/menit

Nadi: 80x/menit t: 36˚C

Status generalis: Tetap

Status lokalis :

Regio Brachii-Antebrachii (D) : Tertutup elastik verband, rembesan darah +

Pus - , Drain 10 cc warna merah

A : Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra post

ORIF H2

P : Infus aff, venflon +

Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 250 mg

Mobilisasi Jalan

Sabtu, 4 Juli 2009

S : Tidak ada keluhan.

O : Keadaan Umum: cukup

Kesadaran: composmentis

Vital sign:

TD: 100/80 mmHg RR: 20x/menit

Nadi: 80x/menit t: 36˚C

Status generalis: Tetap

Status lokalis :

Regio Brachii-Antebrachii (D) : Tertutup elastik verband, rembesan darah -

Pus -

A : Greenstick Fraktur ulna 1/3 distal & Close Fraktur radius 1/3 distal dextra post

ORIF H3

27

P : Amoxicilin 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 250 mg

KRS

DAFTAR PUSTAKA

De jong.1997.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC

Http\\: www.angelfire.htm/ Fracture and Dislocation

Http\\: www.health.qld.gov.au/ David_Spain/Early Management of upper limb fractures in general practice

Http\\: www.Mayoclinic.com/ Greenstick Fractures

Http\\: www.rcbhsc.wvu.edu/monteleoneg/ Common Fractures: Recognition and Management

Http\\: www.wikimedia.org/ Greenstick Fracture

Koval.2006.Handbook of Fractures 3rd Edition.Lippincott William & Wilkins

Luer.2004.Pediatric Fractures & Dislocation.Stuttgart: Thieme Rasjad C.2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT. Yarsif Watampoe: Jakarta

Nabeel.2007.Radial Metaphysis Fractures:community based treatment for undisplaced greenstick distal fracture. From http\\:www.Proffesional Medical Journal.com

28

Ogden A.1999.Skeletal Injury in The Child.Newyork:Springer

Rasad S.2005.Radiologi Diagnostik edisi kedua.Balai penerbit FKUI:Jakarta

Wilkins K.2000.Fractures in the children Basic of Pediatric Fracture Management. Texas: Universitas of Texas Health Science Center

29