ASPEK NEUROBIOLOGIK ASPEK NEUROBIOLOGIK GANGGUAN PEMUSATAN GANGGUAN PEMUSATAN

PERHATIAN / HIPERAKTIVITASPERHATIAN / HIPERAKTIVITAS ( (Attention Deficit / Hyperactivity Attention Deficit / Hyperactivity

Disorder)Disorder)

Oleh : Oleh : Atika Tanti PrabawaniAtika Tanti Prabawani    

Pendahuluan Perkembangan Kriteria Diagnostik ADHD Epidemiologi ADHD Penyebab ADHD Dopamin dan Reseptor Dopamin Neurobiologik ADHD Diagnosis ADHD Kesulitan dalam Diagnosis ADHD Pemeriksaan Penunjang ADHD Gangguan yang sering Komorbid dengan ADHD Penatalaksanaan ADHD Prognosis ADHD

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Gejala Gangguan Pemusatan Perhatian / Hiperaktivitas (GPPH) atau Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) problema berat dan memalukan orangtua.

Gangguan neurobehavioral yang paling umum dijumpai pada masa kanak-kanak.

Anak pra-sekolah : gejala normal. Patologik : anak >7tahun.

Kasus neurologi anak, neuropsikologis, pediatrik behavioral, dan psikiater anak

PERKEMBANGAN KRITERIA DIAGNOSTIKPERKEMBANGAN KRITERIA DIAGNOSTIK Awal abad ke 20 (1920-1940) :

inorrigible child : gejala impulsif,disinhibisi, dan hiperaktif pada anak dg ensefalitis gx sindr. hiperaktif.

1960 : Minimal Brain Dysfunction (MBD) : anak dg gangguan koordinasi, belajar, emosi labil, kelainan neurologik (-)

DSM-II 1968 : Hyperkinetic Reaction of Childhood pada anak dg gangguan motorik.

DSM-III 1980 : 3 subkategori yaitu inattention, impulsivity, dan hyperactivity 2 bentuk yaitu ADDH (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity) dan ADD (Attention Deficit Disorder tanpa gejala hiperaktivitas).

Nordik 1980 : DAMP (Nordik 1980 : DAMP (Deficits in Attention, Motor Control Deficits in Attention, Motor Control and Perceptionand Perception) ) RM dan CP tidak termasuk. RM dan CP tidak termasuk.

DSM-III R 1987 : ADHD (DSM-III R 1987 : ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Attention Deficit Hyperactivity

DisorderDisorder) dan UADD () dan UADD (Undifferentiated Attention Deficit Undifferentiated Attention Deficit DisorderDisorder).).

DSM-IV 1994 : DSM-IV 1994 : - - Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (Combined Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (Combined TypeType) ) ADHD/CADHD/C- - Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, Predominantly Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive TypeInattentive Type ADHD/IADHD/I

- - Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, Predominantly Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, Predominantly Hyperactivity Impusive TypeHyperactivity Impusive Type ADHD/HIADHD/HI

- UADD tidak ada lagi. - UADD tidak ada lagi.

EPIDEMIOLOGI ADHDEPIDEMIOLOGI ADHD

Prevalensi : bervariasi ( 2% - 11% ). Poliklinik Jiwa & Remaja RSCM 1995-1996 :

11% anak. ADHD di Amerika : 3-5% anak usia sekolah

2-20% anak sekolah anak laki > perempuan (3:1 sampai 5:1),

terutama pada anak laki-laki pertama. ADHD sering disertai gangguan komorbid.

PENYEBAB ADHDPENYEBAB ADHD

Kelainan jelas & nyata pada SSP (hard sign) : -Kelainan jelas & nyata pada SSP (hard sign) : - Soft sign : +.Soft sign : +. Orangtua pasien : gangguan penyalahgunaan Orangtua pasien : gangguan penyalahgunaan

alkohol, gangguan kepribadian antisosial.alkohol, gangguan kepribadian antisosial.

Diperkirakan : kelainan otak ringan masa fetal / Diperkirakan : kelainan otak ringan masa fetal / perinatal (infeksi, gangguan metabolik,gangguan perinatal (infeksi, gangguan metabolik,gangguan peredaran darah, mekanik, trauma, toksisitas).peredaran darah, mekanik, trauma, toksisitas).

Penyebab lain : faktor psikososial (deprivasi Penyebab lain : faktor psikososial (deprivasi emosional, situasi keluarga tidak stabil).emosional, situasi keluarga tidak stabil).

Penyebab ADHD (2)Penyebab ADHD (2)

Beberapa Beberapa tteorieori yang yang ggagalagal terterbuktibukti tidak benartidak benarmelalui rmelalui riiset ilmiahset ilmiah : :

1. 1. TraumaTrauma // hipoksia otak hipoksia otak saat saat lahirlahir2. 2. Gula (kebanyakan jajan manis, permen)Gula (kebanyakan jajan manis, permen)3. 3. PewarnaPewarna // pemanis buatan pada makananpemanis buatan pada makanan4. 4. Ibu yang “dingin” / tidak peduli pada anaknyaIbu yang “dingin” / tidak peduli pada anaknya

(“Refrigerator Mom”)(“Refrigerator Mom”)5. 5. Suasana keluarga yang kacau/Suasana keluarga yang kacau/“dysfunctional”“dysfunctional”6. 6. Vaksin-vaksinVaksin-vaksin

BBelumelum diketahuidiketahui dan b dan banyak kontradiksianyak kontradiksi : :¤¤ Faktor GenetikFaktor Genetik : :

- O- Orang tua rang tua dengan dengan ADHDADHD resikoresiko anak ADHDanak ADHD 57%57% - ↑ risiko pada anak kembar dan ↑ gejala ADHD pada - ↑ risiko pada anak kembar dan ↑ gejala ADHD pada

saudara kandung. saudara kandung. - Kelainan gen (“- Kelainan gen (“repeater generepeater gene) ) DRD4DRD4 (+) (+) pada ADHD.pada ADHD.

¤¤Teori yang paling kuatTeori yang paling kuat : : - - KetidakseimbanganKetidakseimbangan / / disfungsi disfungsi NT NT katekolaminkatekolamin- - Uptake dopamine &Uptake dopamine & // atau norepinefrinatau norepinefrin kurangkurang Respons positif terhadap obat stimulanRespons positif terhadap obat stimulan mendukung mendukung teori ini.teori ini.

PENYEBAB ADHD (3) PENYEBAB ADHD (3)

DopaminDopamin

Gambar 1. Dopamin

RESEPTOR DOPAMIN (DRD4)RESEPTOR DOPAMIN (DRD4) DRD4 mempengaruhi sensitiDRD4 mempengaruhi sensitivvititasas p postost-sinaps-sinaps saraf di saraf di

korteks frontal & prefrontalkorteks frontal & prefrontal

- Konsentrasi - Konsentrasi - - Daya ingatan sehari-hari Daya ingatan sehari-hari (“working memory”)(“working memory”)- - Internalisasi pembicaraanInternalisasi pembicaraan- - EmosiEmosi, , MotivasiMotivasi- - Mengatur & menguasMengatur & menguasaaii perilakuperilaku

Impuls dari korteks frontal & prefrontal Impuls dari korteks frontal & prefrontal ganglia basalis ganglia basalis (sirkuit frontostriatal) (sirkuit frontostriatal) output output

Percobaan binatang : deplesi dopamin Percobaan binatang : deplesi dopamin gangguan gangguan fungsi kognitif (+), kelainan NT katekolamin-serotonin.fungsi kognitif (+), kelainan NT katekolamin-serotonin.

ADHD : kelainan pada gen yang mengkode DRD4.ADHD : kelainan pada gen yang mengkode DRD4.

NEUROBIOLOGIK ADHDNEUROBIOLOGIK ADHD

Yakovlev dkk, Yakovlev dkk,

perkembangan evolusiperkembangan evolusi

otak :otak :

1.1. Daerah median Daerah median mengelilingi sistem mengelilingi sistem ventrikel.ventrikel.

2.2. Daerah paramedian-Daerah paramedian-limbik. limbik.

3.3. Daerah supralimbik.Daerah supralimbik. Gambar 2. Otak dari Lateral

Gambar 4. Bagan Dimensi Atensi (Van der Meere & Seargeant)Gambar 4. Bagan Dimensi Atensi (Van der Meere & Seargeant)

Striatum

Ariousal : pre persepsiEffort : faktor limbik + persepsiActivation : kesiapan bertindak sbg respon terhadap persepsi

Problem ADHD : Problem ADHD :

- output inhibisi dan seleksi- output inhibisi dan seleksi

- - task inefficiencytask inefficiency

- gangguan - gangguan self regulatory processingself regulatory processing

karena karena motor preparation and timing motor preparation and timing

problemproblem..

- hasil : cepat; tidak akurat. - hasil : cepat; tidak akurat.

- terjadi karena sifat impulsif akibat - terjadi karena sifat impulsif akibat

defisiensi inhibisi. defisiensi inhibisi.

Gambar 5. Tiga Sirkuit Frontostriatal Gambar 5. Tiga Sirkuit Frontostriatal

DIAGNOSISDIAGNOSIS ADHD ADHD

Dasar : Dasar : gejala yang mewakili tandagejala yang mewakili tanda kardinal kardinal ADHDADHD

- - kurang perhatiankurang perhatian

- - impulsifimpulsif

- - hiperaktifhiperaktif Kriteria diagnostik : kriteria DSM-IVKriteria diagnostik : kriteria DSM-IV

A.A. Salah satu atau keduanya (1) atau (2)Salah satu atau keduanya (1) atau (2)

1.1. 6 / > gejala tidak mampu memusatkan perhatian seperti di 6 / > gejala tidak mampu memusatkan perhatian seperti di bawah ini menetap min.6 bulan pada derajat maladaptif dan bawah ini menetap min.6 bulan pada derajat maladaptif dan tidak sesuai dg tk. perkembangannya :tidak sesuai dg tk. perkembangannya :

a. Sering gagal memusatkan perhatian pada hal kecil /membuata. Sering gagal memusatkan perhatian pada hal kecil /membuat kesalahan yang ceroboh (tidak hati-hati) dalam pekerjaan sekolah,kesalahan yang ceroboh (tidak hati-hati) dalam pekerjaan sekolah, pekerjaan / kegiatan lain.pekerjaan / kegiatan lain.b. Sering sulit mempertahankan perhatian saat melaksanakanb. Sering sulit mempertahankan perhatian saat melaksanakan tugas / kegiatan bermaintugas / kegiatan bermainc.Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsungc.Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsungd. Sering tidak mengikuti petunjuk dan gagal menyelesaikand. Sering tidak mengikuti petunjuk dan gagal menyelesaikan pekerjaan sekolah dan tugas (tidak disebabkan oleh perilakupekerjaan sekolah dan tugas (tidak disebabkan oleh perilaku menentang atau kegagalan memahami petunjuk)menentang atau kegagalan memahami petunjuk)e. Sering sulit mengatur tugas dan kegiatane. Sering sulit mengatur tugas dan kegiatanf. Sering menghindar, tidak suka/enggan terlibat dalam tugasf. Sering menghindar, tidak suka/enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan ketekunan berkesinambungan.yang memerlukan ketekunan berkesinambungan.g.Sering menghilangkan benda yang diperlukan untukg.Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk melaksanakan tugas / kegiatanmelaksanakan tugas / kegiatanh. Perhatian sering mudah dialihkan oleh rangsangan dari luarh. Perhatian sering mudah dialihkan oleh rangsangan dari luari. Sering lupa dalam kegiatan sehari-harii. Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari

TABEL 1 : Kriteria Diagnostik ADHD menurut DSM IVTABEL 1 : Kriteria Diagnostik ADHD menurut DSM IV

B. B. Gejala tersebut yang menimbulkan Gejala tersebut yang menimbulkan masalah terjadi sebelum usia 7 tahunmasalah terjadi sebelum usia 7 tahun..

C. C. Kegagalan yang ditimbulkan oleh Kegagalan yang ditimbulkan oleh gejala-gejala tersebut gejala-gejala tersebut tampak pada tampak pada 2/> tempat2/> tempat (di sekolah atau di tempat (di sekolah atau di tempat bermain dan di rumah)bermain dan di rumah)

D. Ada D. Ada kegagalankegagalan yang bermakna secara yang bermakna secara klinis pada klinis pada fungsi sosial, akademik, dan fungsi sosial, akademik, dan okupasionalokupasional

E. Gejala-gejala tersebut E. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan tidak disebabkan oleh gangguan yang lainoleh gangguan yang lain : : perkembangan pervasif, skizofrenia / perkembangan pervasif, skizofrenia / psikotik dan psikotik dan tidak diakibatkan tidak diakibatkan gangguan mental laingangguan mental lain (misalnya : (misalnya : gangguan alam perasaan, gangguan gangguan alam perasaan, gangguan cemas, gangguan dissosiatif, gangguan cemas, gangguan dissosiatif, gangguan kepribadian)kepribadian)

2.2. 6 / > gejala hiperaktivitas dan impulsivitas 6 / > gejala hiperaktivitas dan impulsivitas seperti dibawah ini menetap min.6 bulan seperti dibawah ini menetap min.6 bulan pada derajat maladaptif dan tidak sesuai dg pada derajat maladaptif dan tidak sesuai dg tk perkembangannya.tk perkembangannya.

a.Sering tangan dan kakinya tidak bisa diam,a.Sering tangan dan kakinya tidak bisa diam, tidak bisa duduk diam.tidak bisa duduk diam.b. Sering meninggalkan tempat duduk di dalamb. Sering meninggalkan tempat duduk di dalam kelas / di situasi lain dimana diharapkankelas / di situasi lain dimana diharapkan untuk tetap diam.untuk tetap diam.c.Sering berlari-lari / memanjat berlebihanc.Sering berlari-lari / memanjat berlebihan dalam situasi yang tidak sesuai untuk haldalam situasi yang tidak sesuai untuk hal tersebut.tersebut.d.Sering mengalami kesulitan bermain /d.Sering mengalami kesulitan bermain / mengikuti kegiatan waktu senggang dengan mengikuti kegiatan waktu senggang dengan tenang.tenang.e. Sering dalam keadaan “siap gerak” (ataue. Sering dalam keadaan “siap gerak” (atau bertindak seperti digerakkan mesin)bertindak seperti digerakkan mesin)f. Sering bicara berlebihan impulsivitas.f. Sering bicara berlebihan impulsivitas.g.Sering melontarkan jawaban sebelumg.Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai ditanyakan.pertanyaan selesai ditanyakan.h. Sering sulit menunggu giliran.h. Sering sulit menunggu giliran.i. Sering menyela / memaksakan diri terhadapi. Sering menyela / memaksakan diri terhadap orang lain (misal : memotong percakapan /orang lain (misal : memotong percakapan / mengganggu permainan).mengganggu permainan).

Kriteria DSM IV Kriteria DSM IV dapat mengenali tiga sub-tipe dapat mengenali tiga sub-tipe ADHD: ADHD: 1. 1. Gejala tidak mampu memusatkan perhatian :Gejala tidak mampu memusatkan perhatian :

6 poin (+) 6 poin (+) ADHD/I ADHD/I2. 2. Gejala hiperaktif-impulsif : 6 poin (+) Gejala hiperaktif-impulsif : 6 poin (+)

ADHD/HIADHD/HI3. 3. Gejala keduanya : 6 poin (+) Gejala keduanya : 6 poin (+) ADHD/C ADHD/C

Syarat Kriteria DSM-IV : Syarat Kriteria DSM-IV :

gejala ADHD (+) pada 2/> tempat berbedagejala ADHD (+) pada 2/> tempat berbeda, , contoh di rumah dan di sekolah contoh di rumah dan di sekolah diagnosis diagnosis ditegakkan dari informasi orangtua di rumah dan ditegakkan dari informasi orangtua di rumah dan pihak sekolah.pihak sekolah.

Gejala ADHD : Gejala ADHD :

cenderung berkembang s/d usia 3tahuncenderung berkembang s/d usia 3tahun

dewasa akan cenderung menurun dewasa akan cenderung menurun (hiperaktivitas motorik kasar (-), gangguan (hiperaktivitas motorik kasar (-), gangguan perhatian (+)) perhatian (+))

tetap memerlukan penanganan khusus.tetap memerlukan penanganan khusus.

Kesulitan DiagnosKesulitan Diagnosisis ADHD ADHD Kriteria diagnosKriteria diagnosisis :: dapatdapat munculmuncul pada anak pada anak

biasabiasa walaupun tidak seberat walaupun tidak seberat pada ADHD. pada ADHD.

Diperlukan Diperlukan observasi lebih dariobservasi lebih dari satusatu // dua orangdua orang yaituyaitu guru, orang tua, dokter guru, orang tua, dokter diagnosis lebih diagnosis lebih akurat.akurat.

Observasi ini tidak selalu samaObservasi ini tidak selalu sama dari masing- dari masing-masing observer.masing observer.

Gejala pada anak perempuanGejala pada anak perempuan biasanya biasanya lebih lebih halushalus : : keke arah “sulit berkonsentrasi” & jarangarah “sulit berkonsentrasi” & jarang “Impulsif / hiperaktif”“Impulsif / hiperaktif”..

Secara umum tidak terlalu membantuSecara umum tidak terlalu membantu.. EEG : kasus yang dicurigai kejang petit EEG : kasus yang dicurigai kejang petit

mal atau status epileptikus.mal atau status epileptikus. Pemeriksaan neuroimagingPemeriksaan neuroimaging (CT scan dan (CT scan dan

MRI) : MRI) : bukan indikasibukan indikasi..

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

↓ ↓ Aliran darah di korteks Aliran darah di korteks prefrontalprefrontal & di daerah yg & di daerah yg menyambung sistem menyambung sistem limbik (limbik (nukleus kaudatus nukleus kaudatus & striatum& striatum))

PET Scan & SPECT : PET Scan & SPECT :

↓ ↓ metabolisme globalmetabolisme global (seluruh otak) dan (seluruh otak) dan lolokkalal ((korteks premotorkorteks premotor & & sensorimotoriksensorimotorik); ); hipoperfusi lobus frontal hipoperfusi lobus frontal & parietotemporal& parietotemporal..

Normal ADHD

MRI otak ADHDMRI otak ADHD ::

- Lobus Frontal AnteriorLobus Frontal Anterior kanan kanan lebih kecillebih kecil : : perkembanganperkembangan tidaktidak normal padanormal pada daerah daerah frontal & striatalfrontal & striatal

- Corpus Calosum lebihCorpus Calosum lebih kecikecill : : komunikasi dan proseskomunikasi dan proses informasi antara 2 hemisinformasi antara 2 hemisfer fer otakotak kurang.kurang.

- - Nukleus Nukleus kkaudataudatusus & globus & globus pallidus kiri pallidus kiri lebih kecillebih kecil..

►►Gangguan Gangguan Kesulitan Kesulitan BelajarBelajar, Reading Disability , Reading Disability (Disleksia),(Disleksia), Disgrafia, DisfasiaDisgrafia, Disfasia

►►Gangguan Perilaku Menentang, Gangguan Tingkah LakuGangguan Perilaku Menentang, Gangguan Tingkah Laku ( ( Conduct DisordersConduct Disorders / CD), / CD), Gangguan Penggunaan ZatGangguan Penggunaan Zat ((Substance Use DisorderSubstance Use Disorder / SUD) / SUD)

agresif, sering merusak, mencuri, membolos,berbohong, agresif, sering merusak, mencuri, membolos,berbohong, rendah diri, mudah tersinggung, sering membantah, rendah diri, mudah tersinggung, sering membantah, mudah kecelakaan, pemakaian zat, obat terlarang, dan mudah kecelakaan, pemakaian zat, obat terlarang, dan merokok.merokok.

►►Gangguan Anxietas dan Gangguan BipolarGangguan Anxietas dan Gangguan Bipolar

GANGGUAN YANG SERING GANGGUAN YANG SERING KOMORBIDKOMORBID DENGAN ADHDDENGAN ADHD

PENATALAKSANAAN ADHDPENATALAKSANAAN ADHD

Non FarmakologikNon Farmakologik Edukasi Edukasi pada pasien pada pasien

dan keluarganyadan keluarganya Perubahan perilakuPerubahan perilaku

pasienpasien PsikoterapiPsikoterapi

FarmakologikFarmakologik StimulanStimulan AntidepresanAntidepresan Obat lainObat lain

Pendekatan Multimodalitas

EDUKASI KELUARGA PASIEN ADHD EDUKASI KELUARGA PASIEN ADHD ADHD bukan kesalahan ADHD bukan kesalahan anak dianak disengajasengaja

gangguan gangguan fungsi otakfungsi otak (+) (+) Anak ADHD membutuhkan bantuan untukAnak ADHD membutuhkan bantuan untuk tetap tetap

tenang tenang dan dan memusatkan perhatianmemusatkan perhatian..

Pemahaman dari orangtua dan guru.Pemahaman dari orangtua dan guru.

Hasil pengobatan lebih baik + Arahan orangtua Hasil pengobatan lebih baik + Arahan orangtua dan guru.dan guru.

AAnak ADHD nak ADHD dapat dapat menyesuaikan dirimenyesuaikan diri dengan dengan lebih baik & berhasillebih baik & berhasil..

PPembelajaran satu-lawan-satuembelajaran satu-lawan-satu PPemberian emberian ““rewardreward”.”. Hindari pemberian hukuman Hindari pemberian hukuman >>>> dan emosional. dan emosional. BBantu anak berkonsentrasi lebih baikantu anak berkonsentrasi lebih baik.. Aktivitas fisik dan olah ragaAktivitas fisik dan olah raga.. Lingkungan rumah tenang.Lingkungan rumah tenang. Latih anak berLatih anak berekspresiekspresi dalam tulisan dalam tulisan / / gambargambar Hindari konsumsi gulaHindari konsumsi gula, salisilat, zat tambahan , salisilat, zat tambahan

buatan.buatan. MModifikasi penyusunan waktu non-akademisodifikasi penyusunan waktu non-akademis

Penatalaksanaan Perubahan PerilakuPenatalaksanaan Perubahan Perilaku

AAtur lingkungan di rumah dan sekolah tur lingkungan di rumah dan sekolah kkonsistonsistenen & & kurangikurangi gangguan gangguan

BBeri pesan dan perintah singkat & jelaseri pesan dan perintah singkat & jelas Reward and punishmentReward and punishment DDorong orong kekembangkan bakatmbangkan bakat / hobi / hobi

PsikoterapiPsikoterapi

BBantu anak antu anak dengan dengan masalah kejiwaan serius atau masalah kejiwaan serius atau anak tidak bisa mengatasianak tidak bisa mengatasi keterbatasanketerbatasannyanya..

Psikoterapi khusus untuk ADHD : jarang. Psikoterapi khusus untuk ADHD : jarang.

TABEL 2 FARMAKOTERAPI pada ADHD

JENIS OBAT DOSIS KETERANGANJENIS OBAT DOSIS KETERANGAN

STIMULANSTIMULAN-Methylfenidat (Ritalin) 0,3-0,8 mg/KgBB, dosis initial 5 -10 mg, Efek samping tergantung dosis berupa -Methylfenidat (Ritalin) 0,3-0,8 mg/KgBB, dosis initial 5 -10 mg, Efek samping tergantung dosis berupa Ditambah 5 mg tiap 3 hari; biasanya di gangguDitambah 5 mg tiap 3 hari; biasanya di gangguan an pertumbuhan dan tics; biasanya pertumbuhan dan tics; biasanya berikan jam 8 pagi dan siang/tengah hari ES jelas Insomnia, penurunan nafsu makan, berikan jam 8 pagi dan siang/tengah hari ES jelas Insomnia, penurunan nafsu makan, sakit perut, dan sakit kepalasakit perut, dan sakit kepala-Ritalin SR 20 mg diberikan jam 8 pagi --Ritalin SR 20 mg diberikan jam 8 pagi --D-amfetamin o,15-0,3 mg/KgBB, dosis inisial 5 mg, ES mirip dengan Methylfenidat-D-amfetamin o,15-0,3 mg/KgBB, dosis inisial 5 mg, ES mirip dengan Methylfenidat (Dexedrine) dinaikkan 5 mg setiap 3 hr, biasanya (Dexedrine) dinaikkan 5 mg setiap 3 hr, biasanya diberi jam 8 pagidiberi jam 8 pagiPemoline (Cylent) 0,5-3,0 mg/KgBB, dosis inisial 18,75mg, Mungkin berefek buruk pada fungsi hati, se-Pemoline (Cylent) 0,5-3,0 mg/KgBB, dosis inisial 18,75mg, Mungkin berefek buruk pada fungsi hati, se- Dosis biasa 37,5 – 112,5 mg hinggga memerlukan pemeriksaan berulang.Dosis biasa 37,5 – 112,5 mg hinggga memerlukan pemeriksaan berulang.Adderall 7,5 mg setara dengan 10 mg Ritalin, ES mirip dengan Methylfenidat.Adderall 7,5 mg setara dengan 10 mg Ritalin, ES mirip dengan Methylfenidat. Hanya berbentuk sustained release Hati-hati penggunaan pada anak-anakHanya berbentuk sustained release Hati-hati penggunaan pada anak-anak

ANTIDEPRESANANTIDEPRESANDesipramine 3-5 mg/KgBB, dosis inisial 25 mg, diberi ES : mulut kering, penurunan selera makan, Desipramine 3-5 mg/KgBB, dosis inisial 25 mg, diberi ES : mulut kering, penurunan selera makan, dua kali sehari sakit kepala, rasa tidak nyaman pada perut,dua kali sehari sakit kepala, rasa tidak nyaman pada perut, rasa capek, dizziness, dan gangguan tidur, rasa capek, dizziness, dan gangguan tidur, efek kardiavaskular akibat peningkatan efek kardiavaskular akibat peningkatan denyut nadi, peningkatan tekanan diastolik, denyut nadi, peningkatan tekanan diastolik, gangguan konduksi intraventrikular, dilapor-gangguan konduksi intraventrikular, dilapor- kan 3 kasus mati mendadakkan 3 kasus mati mendadakBupropion 3-6 mg/KgBB, dosis inisial 50 mg, diberi Beberapa studi : kulit kemerahan dan edemaBupropion 3-6 mg/KgBB, dosis inisial 50 mg, diberi Beberapa studi : kulit kemerahan dan edema 2 x sehari perioral2 x sehari perioralFluoxetine (Prozac) 20 mg – pagi Beberapa studi : sakit kepala, kecemasan Fluoxetine (Prozac) 20 mg – pagi Beberapa studi : sakit kepala, kecemasan dan Depresidan Depresi

OBAT LAINOBAT LAINKlonidin 4-5 ųg/KgBB, mulai 0,05 mg 1 x sehari, Hipotensi dan drowsinessKlonidin 4-5 ųg/KgBB, mulai 0,05 mg 1 x sehari, Hipotensi dan drowsiness dinaikkan 0,05 mg (1/2 tablet)dinaikkan 0,05 mg (1/2 tablet)

Shaywitz and Shaywitz, 1994; Green, 1995Shaywitz and Shaywitz, 1994; Green, 1995

Pemilihan ObatPemilihan Obat1.1. Stimulant : paling efektifStimulant : paling efektif2.2. Methylfenidat / Amfetamin Methylfenidat / Amfetamin

drug of choice drug of choice3.3. Pemoline dan Antidepresan Pemoline dan Antidepresan

Trisiklik : juga efektifTrisiklik : juga efektif

InisiasiInisiasi1.1. Jelaskan efek dan Jelaskan efek dan

keterbatasan penggunaan keterbatasan penggunaan obat pada pasien & obat pada pasien & orangtuanya.orangtuanya.

2.2. Penggunaan obat hanya Penggunaan obat hanya setelah program edukasi setelah program edukasi

3.3. Identifikasi dan monitor Identifikasi dan monitor target gejala spesifik.target gejala spesifik.

Pemberian MethylfenidatPemberian Methylfenidat1.1. Dosis inisial 0,3 mg/KgBB Dosis inisial 0,3 mg/KgBB

dosis tunggal, pagi.dosis tunggal, pagi.2.2. Perbaikan (-) setelah 2 mgg : Perbaikan (-) setelah 2 mgg :

dosis 0,6-0,8 mg/KgBB dosis dosis 0,6-0,8 mg/KgBB dosis tunggal, pagitunggal, pagi

3.3. Perbaikan (-) setelah 2 mgg : Perbaikan (-) setelah 2 mgg : pertimbangkan menukar pertimbangkan menukar obat lain; evaluasi kembali obat lain; evaluasi kembali pasienpasien

4.4. Efek obat mulai berkurang Efek obat mulai berkurang menjelang siang : dosis lebih menjelang siang : dosis lebih tinggi pada pagi (spt di atas).tinggi pada pagi (spt di atas).

5.5. Jika tetap : coba dosis 0,3 Jika tetap : coba dosis 0,3 mg/KgBB kedua pada 3 jam mg/KgBB kedua pada 3 jam setelah dosis I.setelah dosis I.

Efek SampingEfek Samping1.1. Cetuskan “tics” pada Cetuskan “tics” pada

keluarga dengan riwayat tics keluarga dengan riwayat tics atau sindroma Touretteatau sindroma Tourette

2.2. Gangguan pertumbuhanGangguan pertumbuhan

STIMULANSTIMULAN

↑↑ aktivitas SSP aktivitas SSP : : ↓ ↓ flukflukttuasi aktivitas atau uasi aktivitas atau

↓↓ ambangambang sensitisensitivvititasas syaraf. syaraf. 95%95% ADHD + stimulan : mem ADHD + stimulan : membaikbaik.. Contoh Contoh : : methylphenidate, methylphenidate,

dextroamphetamine & pemolinedextroamphetamine & pemoline

METHYLPHENIDATEMETHYLPHENIDATE

AAgonisgonis dopamin di dopamin di sinapsinap MerangsanMerangsangg frontal frontal & &

striatal otakstriatal otak.. Dosis (5-20 mg) Dosis (5-20 mg)

disesuaikan masingdisesuaikan masing--masingmasing pasienpasien..

DDosis osis 2-32-3x x seharisehari.. Efek perilakuEfek perilaku : : ½ ½ - - 11jamjam

sesetelah telah diminumdiminum; ; PPuncak uncak : : jam kejam ke 3.3.

Efek pada ADHD :Efek pada ADHD : ↑↑ suasana hati (anti-suasana hati (anti-

depresan)depresan).. ↑↑ aliran darah di aliran darah di

otakotak.. ↑↑ sensitivitsensitivitasas SSP. SSP. ↑↑ produktivitasproduktivitas Memperbaiki huMemperbaiki hub.b.

sosialsosial ↑↑ HRHR & & TDTD

Efek SampingEfek Samping MethylphenidateMethylphenidate

Nafsu makan turunNafsu makan turun InsomniaInsomnia RReboundebound

PhenomenonPhenomenon Sakit kepala danSakit kepala dan

abdomenabdomen

Cemas Cemas (anxiety)(anxiety) DepresiDepresi Iritabel / mudah emosiIritabel / mudah emosi

Sindroma TouretteSindroma Tourette Gangguan hepar / Gangguan hepar /

ruamruam..

PPROGNOSISROGNOSIS ADHD ADHD

Prognosis ADHD : dubiaPrognosis ADHD : dubia ADHD biasanya berlanjut pada usia ADHD biasanya berlanjut pada usia

dewasadewasa ( (gejala hiperaktifgejala hiperaktif kurang jelas). kurang jelas). Tanpa pemahaman diri, dewasa ADHD Tanpa pemahaman diri, dewasa ADHD

cenderung:cenderung:

- - Perilaku resiko tinggiPerilaku resiko tinggi : : merugikan diri dan merugikan diri dan

orang diorang di lingkunganlingkungan

- - ↑↑ a angka perceraian, PHK, pelanggaranngka perceraian, PHK, pelanggaran

lalin, lalin, kriminalitas, adiksi, kriminalitas, adiksi, penghunipenghuni RSJ. RSJ.

Sikap Negatif ADHDSikap Negatif ADHD : : Dituduh gila, malas,bodoh Dituduh gila, malas,bodoh Percaya diri rendahPercaya diri rendah Sulit mengikuti peraturanSulit mengikuti peraturan Sering berganti pekerjaan Sering berganti pekerjaan

dan dipecatdan dipecat Banyak kesulitan disekolahBanyak kesulitan disekolah Mudah addiksiMudah addiksi

Sikap positif ADHDSikap positif ADHD : : KreatifKreatif ArtistikArtistik IntuitifIntuitif SensitifSensitif InventifInventif UnikUnik PeduliPeduli PenyayangPenyayang EntustiastikEntustiastik VisionerVisioner

TERIMAKASIHTERIMAKASIH

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA

1.1. Lazuardi S. Aspek Neurobiologik Gangguan Pemusatan Lazuardi S. Aspek Neurobiologik Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas. Dalam: Simposium Masalah Perilaku Perhatian/Hiperaktivitas. Dalam: Simposium Masalah Perilaku pada Anak, Penanggulangan dan Dampaknya terhadap Masa pada Anak, Penanggulangan dan Dampaknya terhadap Masa Depan. FK UI. 22 Oktober 1996.Depan. FK UI. 22 Oktober 1996.

2.2. Swaiman K, Ashwal S. Pediatric Neurology Principles & Practice. Swaiman K, Ashwal S. Pediatric Neurology Principles & Practice. Ed 3. Mosby Inc. Missouri. 1999. Ed 3. Mosby Inc. Missouri. 1999.

3.3. Pusponegoro H. ADHD Troughout The Life Course. Dalam: Media Pusponegoro H. ADHD Troughout The Life Course. Dalam: Media Workshop. Jakarta 23 April 2009.Workshop. Jakarta 23 April 2009.

4.4. Wiguna T. Gejala, Latarbelakang Permasalahan dan Kebutuhan Wiguna T. Gejala, Latarbelakang Permasalahan dan Kebutuhan Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian Hiperaktivitas. Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian Hiperaktivitas. Dalam: Simposium Sehari Kesehatan Jiwa dalam rangka Dalam: Simposium Sehari Kesehatan Jiwa dalam rangka menyambut Hari Kesehatan Jiwa Sedunia. Jakarta 27 Oktober menyambut Hari Kesehatan Jiwa Sedunia. Jakarta 27 Oktober 2007.2007.

5.5. Attention Deficit – Hyperactivity Disorder. Attention Deficit – Hyperactivity Disorder. www.nejm.org 2005. 2005.6.6. ADHDADHD.. www.medscape.com7.7. ODDODD. . www.emedicine.com8.8. ADHD untuk umumADHD untuk umum.. www.oneaddplace.com