Gordon Baru

AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NIM :

Tanggal : Waktu :

Biodata KlienNama :

Umur :

J.Kelamin :

Pendidikan Terakhir:

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Alamat /No Telp :

Pemberi Informasi :

Biodata Penanggung Jawab :Nama :

Umur :

J.Kelamin :

Pekejaan :

Alamat /No Telp. :

Hubungan dgn klien:

Genogram

1


Riway at Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama : Keluhan utama saat di kaji

Riwayat keluhan utama :(PQRST)

Tanda-Tanda Vital

S :

N :

P :

TD :

TB : BB :

Riwayat Kesehatan Masa Lalu dan Obat-Obatan

Jenis penyakit atau pembedahan sebelumnya

Tanggal/Tahun

Jenis penyakit atau

pembedahan sebelumnya

Tanggal/Tahun

Pernahkah menerima tranfusi darah sebelumnya : □ Ya □ Tidak. jika ya, tulis tanggal/bulan____________

2


Reaksi : □ Ya □ Tidak Alergi :____________________

Nama Obat

Dosis/Frekuensi Waktu Dosis

Terakhir

Nama Obat

Dosis/Frekuensi

Waktu Dosis

Terakhir

PETUNJUK : Lingkari yang tersedia di bawah ini. Jika perlu, tambahkan komentar.Sensoris ▪ MATA : Penurunan ketajaman Penglihatan

kabur, Fotofobia, Discharge, ProsthesisGg.persepsi TELINGA : Tinitus Discharge Kesulitan Sensoris mendgr.

HIDUNG : Kongesti, Obstruksi, Discharge EpistaksTENGGOROKAN : Nyeri tenggorokan Parau SENTUHAN:Pe /hilangnya persepsi taktil ALAT BANTU : Kaca mata Lensa kontak Alat bantu-dengar, Tracheostomi

Komentar :___________________________________________________________________________________________________________

Kulit/Membran ▪ Higiene kurang, Turgor kurang Mukosa Diaporesis, Memar, jar Parut,

Eritema, Peteckie, Ruam, Gatal Jaundice, Luka (uraikan)Membran kering/pucat, Lidah kotor Stomatitis, Caries, Halitosis

Kerusakan integritas kulit, Kerusaakan membran mukosa

3


Komentar :____________________________________________________________________________________________________________________

Respiratorius ▪ Batuk Hemoptisis Dispnea Orthopnea

Sianosis Gelisah Penggunaan O2 L/menit

Bersihan jalan Menggunakan otot aksesori Pursed lip breathing

napas tdk efektif Nyeri saat bernapas Perokok Pola napas tdk (pak/hari_____ tahun____) Bunyi paruefektif.Ggn pertukaran gas

Komentar:___________________________________________________________________________________________________________________

Sirkulasi ▪ Lelah, Nyeri dada, Palpitasi, Sinkope Mati rasa, Edema Lemah/hilangnya nadi periferPenurunan CO Capillary refill Time

Extremitas (warna/suhu)Perubahan perfusiJaringanKetidakseimbangan vol. Cairan tubuh</>Nyeri akut/kronik

4


Komentar : ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Nutrisi ▪ Diet : ____________________________________________________________

Ketdkseimb. Disfagia, Heartburn, Nausea Vomiting Nutrisi: Penur/pening.nafsu makan Penurunan >kebutuhan rasa, Penurunan/pertambahanBB____kg <kebutuhan Kesulitan menelan Gigi palsu- atas/bawahKomentar :

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eliminasi ▪ BOWEL : Konstipasi Diare Inkontinensia Melena, Tarry stool Ostomi, Nyeri abdomen/kram/gas

Perubahan Hemoroid, BAB terakhir_____ eliminasi usus Pola normal (uraikan) Perubahan Obat/Enema____________ Bising Usus

(uraikan)eliminasi urin Komentar :

_________________________________________________________________________________

5


▪ URIN : Frekuensi Urgensi Inkontinensia Poliuria Disuria Hematuria Nokturia, oliguri, Anuria Retensi Penggunaan alat bantuKomentar : ______________________________________________

Perubahan ▪ Perawatan Diri (uraikan keterbtsn. makan/mandi/pakaian/toilet/ambulasi

Aktf./Latihan Pembatasan gerak Penurunan kekuatan , ROM terbatas

Gaya jalan abnormal LelahHambatan Gangguan koordinasi Latihan mobilitas fisik rutin_______ Alat bantu yang

digunakan___Intoleransi Aktivitas

Komentar : ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Kenyamanan ▪ Nyeri (uraikan karakter dan perilaku pasien) Gelisah Pola tidur (uraikan)

Nyeri Kontrol nyeri/alat bantu tidur _________________

Ganggn pola tidur

Komentar :

_____________________________________________

6


______________________________________________

Fungsi Imun ▪ Demam .........’ C Limfadenopati Riwayat transplantasi Kemoterapi

Risiko infeksi Terapi radiasi (tanggal)___________ Alat Hipertermi akses ke vena_____________

Komentar :___________________________________

Seksualitas/ ▪ Discharge vagina/urethtra Pap smear________ ______ Mammogram________Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara/ testis secara mandiri Perubahan hubungan pasangan

Keterbatasan akibat terapi/penyakitPerubahan respon/fungsi seksual

Komentar : _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Fungsi Neuro/ ▪ Sadar Berorientasi _____ Gggn Cerebral memori Gggn perhatian

Pusing Perilaku tidak sesuai Interpretasi lingkungan tidak akurat, Sulit mengekspresikan diri secara verbal, Mati rasa

7


Perubahan Gangguan persepsi/mengambil keputusanproses pikir

Hambatan Komentar : komunikasi

___________________________________________

Risiko Kekerasan

Respon Kognitif ▪ Bahasa yang tidak dipahami Pemahamankurang, Kurang

Kurang pengalaman terapi Minta informasiPengetahuan

Komentar : ____________________________

Respon ▪ VERBAL : Takut terapi/pembedahan Hilang Emosional kontrol Ketidakmampuan menghadapi masalah HDR

Mengidentifikasi stressor (uraikan) Cemas Marah

Koping tdk Irritable, Menangis, Afek tidak sesuai Mood buruk

efektif Gangguan konsep DiriKecemasan

Komentar : _____________________________________________

8


Data Tambahan :1.Obat-obatan2.Pem. Lab3.Pem diagnostik/penunjang

Mahasiswa : NIM

Tanggal : Waktu :

(CP.1A)DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

9


Nama Mahasiswa : NIM :

Tanggal : Waktu :

CP. 1B(ANALISA DATA)

No DATA ETIOLOGI MASALAH

10


Nama Mahasiswa : NIM

Tanggal : Waktu :

CP.2(DIAGNOSA KEPERAWATAN)

Diagnosa Keperawatan

Tanggal ditemukan

Tanggal Teratasi

11



Tanggal : Waktu :

CP.3(Rencana Asuhan Keperawatan)

TGL NDX dan Data Penunjang

Tujuan Intervensi Rasional

12



Tanggal : Waktu :

CP.4(Catatan Tindakan)

TGL NDX Jam Implementasi

13



Tanggal : Waktu :

CP.5(catatan Perkembangan)

TGL NDX Jam Evaluasi/SOAP

14


15


16

Gordon Baru

Documents

Transcript of Gordon Baru