AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : NIM :
Tanggal : Waktu :
Biodata KlienNama :
Umur :
J.Kelamin :
Pendidikan Terakhir:
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat /No Telp :
Pemberi Informasi :
Biodata Penanggung Jawab :Nama :
Umur :
J.Kelamin :
Pekejaan :
Alamat /No Telp. :
Hubungan dgn klien:
Genogram
1
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Riway at Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Keluhan utama saat di kaji
Riwayat keluhan utama :(PQRST)
Tanda-Tanda Vital
S :
N :
P :
TD :
TB : BB :
Riwayat Kesehatan Masa Lalu dan Obat-Obatan
Jenis penyakit atau pembedahan sebelumnya
Tanggal/Tahun
Jenis penyakit atau
pembedahan sebelumnya
Tanggal/Tahun
Pernahkah menerima tranfusi darah sebelumnya : □ Ya □ Tidak. jika ya, tulis tanggal/bulan____________
2
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Reaksi : □ Ya □ Tidak Alergi :____________________
Nama Obat
Dosis/Frekuensi Waktu Dosis
Terakhir
Nama Obat
Dosis/Frekuensi
Waktu Dosis
Terakhir
PETUNJUK : Lingkari yang tersedia di bawah ini. Jika perlu, tambahkan komentar.Sensoris ▪ MATA : Penurunan ketajaman Penglihatan
kabur, Fotofobia, Discharge, ProsthesisGg.persepsi TELINGA : Tinitus Discharge Kesulitan Sensoris mendgr.
HIDUNG : Kongesti, Obstruksi, Discharge EpistaksTENGGOROKAN : Nyeri tenggorokan Parau SENTUHAN:Pe /hilangnya persepsi taktil ALAT BANTU : Kaca mata Lensa kontak Alat bantu-dengar, Tracheostomi
Komentar :___________________________________________________________________________________________________________
Kulit/Membran ▪ Higiene kurang, Turgor kurang Mukosa Diaporesis, Memar, jar Parut,
Eritema, Peteckie, Ruam, Gatal Jaundice, Luka (uraikan)Membran kering/pucat, Lidah kotor Stomatitis, Caries, Halitosis
Kerusakan integritas kulit, Kerusaakan membran mukosa
3
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Komentar :____________________________________________________________________________________________________________________
Respiratorius ▪ Batuk Hemoptisis Dispnea Orthopnea
Sianosis Gelisah Penggunaan O2 L/menit
Bersihan jalan Menggunakan otot aksesori Pursed lip breathing
napas tdk efektif Nyeri saat bernapas Perokok Pola napas tdk (pak/hari_____ tahun____) Bunyi paruefektif.Ggn pertukaran gas
Komentar:___________________________________________________________________________________________________________________
Sirkulasi ▪ Lelah, Nyeri dada, Palpitasi, Sinkope Mati rasa, Edema Lemah/hilangnya nadi periferPenurunan CO Capillary refill Time
Extremitas (warna/suhu)Perubahan perfusiJaringanKetidakseimbangan vol. Cairan tubuh</>Nyeri akut/kronik
4
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Komentar : ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
Nutrisi ▪ Diet : ____________________________________________________________
Ketdkseimb. Disfagia, Heartburn, Nausea Vomiting Nutrisi: Penur/pening.nafsu makan Penurunan >kebutuhan rasa, Penurunan/pertambahanBB____kg <kebutuhan Kesulitan menelan Gigi palsu- atas/bawahKomentar :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Eliminasi ▪ BOWEL : Konstipasi Diare Inkontinensia Melena, Tarry stool Ostomi, Nyeri abdomen/kram/gas
Perubahan Hemoroid, BAB terakhir_____ eliminasi usus Pola normal (uraikan) Perubahan Obat/Enema____________ Bising Usus
(uraikan)eliminasi urin Komentar :
_________________________________________________________________________________
5
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
▪ URIN : Frekuensi Urgensi Inkontinensia Poliuria Disuria Hematuria Nokturia, oliguri, Anuria Retensi Penggunaan alat bantuKomentar : ______________________________________________
Perubahan ▪ Perawatan Diri (uraikan keterbtsn. makan/mandi/pakaian/toilet/ambulasi
Aktf./Latihan Pembatasan gerak Penurunan kekuatan , ROM terbatas
Gaya jalan abnormal LelahHambatan Gangguan koordinasi Latihan mobilitas fisik rutin_______ Alat bantu yang
digunakan___Intoleransi Aktivitas
Komentar : ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Kenyamanan ▪ Nyeri (uraikan karakter dan perilaku pasien) Gelisah Pola tidur (uraikan)
Nyeri Kontrol nyeri/alat bantu tidur _________________
Ganggn pola tidur
Komentar :
_____________________________________________
6
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
______________________________________________
Fungsi Imun ▪ Demam .........’ C Limfadenopati Riwayat transplantasi Kemoterapi
Risiko infeksi Terapi radiasi (tanggal)___________ Alat Hipertermi akses ke vena_____________
Komentar :___________________________________
Seksualitas/ ▪ Discharge vagina/urethtra Pap smear________ ______ Mammogram________Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara/ testis secara mandiri Perubahan hubungan pasangan
Keterbatasan akibat terapi/penyakitPerubahan respon/fungsi seksual
Komentar : _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Fungsi Neuro/ ▪ Sadar Berorientasi _____ Gggn Cerebral memori Gggn perhatian
Pusing Perilaku tidak sesuai Interpretasi lingkungan tidak akurat, Sulit mengekspresikan diri secara verbal, Mati rasa
7
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Perubahan Gangguan persepsi/mengambil keputusanproses pikir
Hambatan Komentar : komunikasi
___________________________________________
Risiko Kekerasan
Respon Kognitif ▪ Bahasa yang tidak dipahami Pemahamankurang, Kurang
Kurang pengalaman terapi Minta informasiPengetahuan
Komentar : ____________________________
Respon ▪ VERBAL : Takut terapi/pembedahan Hilang Emosional kontrol Ketidakmampuan menghadapi masalah HDR
Mengidentifikasi stressor (uraikan) Cemas Marah
Koping tdk Irritable, Menangis, Afek tidak sesuai Mood buruk
efektif Gangguan konsep DiriKecemasan
Komentar : _____________________________________________
8
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Data Tambahan :1.Obat-obatan2.Pem. Lab3.Pem diagnostik/penunjang
Mahasiswa : NIM
Tanggal : Waktu :
(CP.1A)DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
9
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Nama Mahasiswa : NIM :
Tanggal : Waktu :
CP. 1B(ANALISA DATA)
No DATA ETIOLOGI MASALAH
10
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Nama Mahasiswa : NIM
Tanggal : Waktu :
CP.2(DIAGNOSA KEPERAWATAN)
Diagnosa Keperawatan
Tanggal ditemukan
Tanggal Teratasi
11
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Nama Mahasiswa : NIM
Tanggal : Waktu :
CP.3(Rencana Asuhan Keperawatan)
TGL NDX dan Data Penunjang
Tujuan Intervensi Rasional
12
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Nama Mahasiswa : NIM
Tanggal : Waktu :
CP.4(Catatan Tindakan)
TGL NDX Jam Implementasi
13
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
Nama Mahasiswa : NIM
Tanggal : Waktu :
CP.5(catatan Perkembangan)
TGL NDX Jam Evaluasi/SOAP
14
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
15
AKADEMI KEPERAWATAN NUSANTARA JAYA MAKASSARJl. Perintis Kemerdekaan KM.13 Makassar (0411) 591296.
16
Top Related