BAB IILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS1. IDENTITAS PASIEN Nama: An. NJenis Kelamin : PerempuanUsia: 10 tahun 6 bulanAlamat : Cangkuan 2/12, Kec: Cangkuang, Kab: BandungTanggal masuk RS: 25 Juli 2014Tanggal pemeriksaan : 25 Juli 2014 Nomer rekam medik: 481385

2. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN AYAH PASIEN Nama: Tn. DUmur: 32 tahunPekerjaan : WiraswastaPendidikan terakhir: SMP

IBU PASIEN : Ny. AUmur : meninggal

II.ANAMNESIS1. Keluhan UtamaPanas badan

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan panas badan selama 5 hari SMRS, panas badan dirasakan terus menerus. Kepala tersasa pusing, keluhan disertai batuk berdahak selama 5 hari, dahak tidak bias dikeluarkan, adanya nyeri telan dan terasa gatal pada tenggorokan, pilek selama 5 hari. 1 hari SMRS adanya mual dan muntah sebanyak 5 kali dalam sehari berisi makanan. Nyeri perut pada bagian umbilikus. BAB dalam batas normal. BAK volumenya sedikit, dan bewarna kuning.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini semenjak lahir

4. Riwayat Penyakit KeluargaAsma (-), Hipertensi (-), Alergi (-). Sakit jantung (-), Diabetes Melitus (-)

5. Riwayat Pribadi (orang tua) Riwayat kehamilanPasien merupakan anak tunggal. Ibu pasien belum pernah mengalami keguguran sebelumnya. Selama hamil, ibu pasien teratur menjalani pemeriksaan di bidan. Tidak ada kelainan selama kehamilan. Riwayat persalinan Anak ke-1 : sekarang umur 10 tahun

6. Riwayat MakananPenderita makan sama seperti anggota keluarga yang lainnya

7. Riwayat Tumbuh KembangTidak ada kelainan selama tumbuh kembang

8. Riwayat Imunisasi Hepatitis B 1 (+) , Polio 0 (+) BCG (+) Hepatitis, B 2 (+) DTP 1 (+), Polio 1 (+) DTP 2 (+), Polio 2 (+) DTP 3 (+), Polio 3 (+), Hepatitis B 3 (+) Campak 1 (+) DTP 4 (+), Polio 4 (+) DTP 5 (+), Polio 5 (+) Campak 2 (+)

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial EkonomiOrang tua pasien tidak memberi tahu jumlah penghasilannya, tetapi mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga. Pasien tinggal bersama ayah, nenek dan kakeknya. LingkunganPasien adalah tunggal yang lebih diasuh oleh neneknya karena ibu pasien telah meninggal

III.PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 25 Juli 2014) A. Pemeriksaan Umum1) Warna: Biasa2) Kesadaran: Compos Mentis3) Tanda vitala. Nadi :100 x/mntb. RR: 30 x/mntc. Suhu: 36,0 oCd. Tekanan darah : 140/90 mmHg4) Kepala: simetrisUUB datara. Sutura: Sudah tertutupb. Rambut: berwarna hitamc. Mata: sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, edema palpebral (+)d. Telinga: pinna kembali seketikae. Hidung: coanna (+)/(+), PCH (-)f. Mulut: langit-langit intak, , POC (-)g. Tenggorokan: sulit dinilaih. Tonsil: T3 T3 Hiperemis i. Lidah: tidak makroglosij. Gigi: normal k. Leher: KGB tidak teraba, retraksi supraclavicula (-)l. Genitslia: perempuan, tidak ada kelainanm. Testiculorum: tidak ada

5) Thoraks: retraksi intrcostae (-)a. Pernapasan: BVS kanan = kiriRonkhi (-)/(+) slem (-) whezzing (-)/(-)b. cor: BJ murni regularmurmur (-) gallop (-)6) abdomen: datar, lembuta. hepar: tidak terabab. Lien : tidak teraba7) Ekstremitas: akral hangat, CRT