Gluronefritis Akut Pasca Streptococcus

7/23/2019 Gluronefritis Akut Pasca Streptococcus

http://slidepdf.com/reader/full/gluronefritis-akut-pasca-streptococcus 1/7

GLURONEFRITIS AKUT PASCA STREPTOCOCCUS

PENDAHULUAN

Glomerulonefritis adalah suatu istilah umum yang dipakai untukmenjelaskan berbagai macam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi

dan inamasi di glomerulus akibat suatu proses imunologis. Istilah

glomerulonefritis akut pasca infeksi termasuk grup yang besar dari dari

glomerulonefritis akut sebagai akibat dari bermacam-macam agen infeksi.

Pada glomerulonefritis pasca infeksi, proses inamasi terjadi dalam

glomerulus yang dipicu oleh adanya reaksi antigen antibodi, selanjutnya

menyebabkan aktifasi lokal dari sistem komplemen dan kaskade koagulasi.

Kompleks imun dapat terjadi dalam sirkulasi atau in situ pada membrane

basalis glomerulus.

Glomerulonefritis akut yang paling sering terjadi pada anak di negara

berkembang adalah setelah infeksi bakteri streptokokus beta hemolitikus

grup A, yaitu Glomerulonefritis Akut Pasca infeksi treptokokus !G"AP#.

$anifestasi klinis yang paling sering dari G"AP berupa sindrom nefritik

akut, manifestasi klinis lainnya dapat berupa sindrom nefrotik, atau

glomerulonefritis progresif cepat. indrom nefritis akut merupakan kumpulan

gejala klinis akibat penurunan secara tiba-tiba dari laju %ltrasi glomerulus

dengan disertai retensi air dan garam, pada analisis urin ditemukan eritrosit,

cast eritrosit dan albumin.$eskipun penyebab umum !&'(# dari sindrom

nefris akut adalah G"AP, tetapi karena penyebabnya beragam, maka perlu

di%kirkan diagnosa diferensial yang lain. Pada penderita sindrom nefritik akut

yang mempunyai gambaran klinis klasik G"AP harus dibedakan dengan

penderita yang mempunyai gambaran klinis unusual G"AP Gambaran klinis

unusual tersebut adalah) ri*ayat keluarga dengan glomerulonefritis, umur +

tahun dan / tahun, mempunyai ri*ayat gejala yang sama sebelumnya,

ditemukan penyakit ekstrarenal !seperti arthritis, rash, kelainan hematologi#,

ditemukan bukti bukan infeksi kuman streptokokus dan adanya gejala klinis

yang mengarah ke penyakit ginjal kronis01K2 !anemia, pera*akan pendek,

osteodistro%, ginjal yang mengecil, atau hipertro% 3entrikel kiri#.

4PI24$I565GI

G"AP dapat terjadi secara sporadik ataupun epidemik. 7iasanya

kasus terjadi pada kelompok sosioekonomi rendah, berkaitan dengan higiene



yang kurang baik dan jauh dari tempat pelayanan kesehatan. 8isiko

terjadinya nefritis /( dari infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup

A yang menyerang tenggorokan sampai 9/( yang menyerang kulit

!pioderma#,sedangkan tanpa melihat tempat infeksi risiko terjadinya nefritis

'-/(. 8asio terjadinya G"AP pada pria dibanding *anita adalah 9).

Penyakit ini terutama menyerang kelompok usia sekolah /-/ tahun, pada

anak + 9 tahun kejadiannya kurang dari /(.

Kejadian glomerulonefritis pasca streptokokus sudah mulai menurun

pada negara maju,namun masih terus berlanjut pada negara berkembang,

penurunan kejadian G"AP berkaitanbanyak faktor diantaranya penanganan

infeksi streptokokus lebih a*al dan lebih mudah oleh pelayanan kesehatan

yang kompeten. 2i beberapa negara berkembang, glomerulonefritis pasca

streptokokus tetap menjadi bentuk sindroma nefritik yang paling sering

ditemui Attack rate dari glomerulonefritis akut terlihat memiliki pola siklus,

yaitu sekitar setiap ' tahun.

PATOGENESIS

$ekanisme dari pathogenesis terjadinya jejas glomerulus pada G"AP

sampai sekarang belum diketahui, meskipun telah diduga terdapat sejumlah

faktor host dan faktor kuman streptokokus yang berhubungan dalam

terjadinya G"AP.

Faktor host

Penderita yang terserang infeksi kuman streptokokus grup A strain

nefritogenik, hanya '-/( yang berkembang menjadi G"AP, mengapa hal

ini demikian masih belum dapat diterangkan, tetapi diduga beberapa faktor

ikut berperan. G"AP menyerang semua kelompok umur dimana kelompok

umur /-/ tahun !di Indonesia antara umur 9./ : / tahun, dengan puncak

umur &. tahun# merupakan kelompok umur tersering dan paling jarang

pada bayi. Anak laki-laki menderita 9 kali lebih sering dibandingkan anak

*anita. 8asio anak laki-laki dibanding anak *anita adalah ;<.()/&.9( atau

.=). G"AP lebih sering dijumpai di daerah tropis danbiasanya menyeranganak-anak dari golongan ekonomi rendah. 2i Indonesia <&.>( berasal dari

keluaga sosial ekonomi rendah dan &9( dari keluarga berpendidikan rendah.

Keadaan lingkungan yang padat, higiene sanitasi yang jelek, malnutrisi,

anemia, dan infestasi parasit, merupakan faktor risiko untuk G"AP,

meskipun kadang-kadang outbreaks juga terjadi dinegara maju. ?aktor



genetik juga berperan, misalnya alleles @6A-28, @6A-2PA dan @6A-2P7

paling sering terserang G"AP.

Faktor kuman streptokokus

Proses G"AP dimulai ketika kuman streptokokus sebagai antigen

masuk kedalam tubuh penderita,yang rentan, kemudian tubuh memberikan

respon dengan membentuk antibodi. 7agian mana dari kuman streptokokus

yang bersifat antigen masih belum diketahui. 7eberapa penelitian pada

model binatang dan penderita G"AP menduga yang bersifat antigenik

adalah) $ protein, endostreptosin, cationic protein, 4Bo-toBin 7, nephritis

plasmin-binding protein dan streptokinase. Kemungkinan besar lebih dari

satu antigen yang terlibat dalam proses ini, barangkali pada stadium jejas

ginjal yang berbeda dimungkinkan akibat antigen $ protein dan

streptokinase.

Protein $ adalah suatu alpha-helical coiled-coil dimer yang terlihat

sebagai rambut-rambut pada permukaan kuman. Protein $ menentukan

apakah strain kuman tersebut bersifat rematogenik atau nefritogenik. train

nefritogenik dibagi menjadi serotype yang berkaitan dengan faringitis !$ ,

, 9, 9/# dan serotipe infeksi kulit !$ 9, 9, >, /<, /;, <'#. treptokinase

adalah protein yang disekresikan oleh kuman streptokokus, terlibat dalam

penyebaran kuman dalam jaringan karena mempunyai kemampuan

memecah plasminogen menjadi plasmin. treptokinase merupakan prasarat

terjadinya nefritis pada G"AP.

aat ini penelitian lebih menitikberatkan terhadap protein $ yang

terdapat pada streptokokus sebagai tipe nefritogenik yang dapat

menyebabkan kerusakan glomerulus. elain itu penelitian-penelitian terahir

menemukan adanya dua fraksi antigen, yaitu nephritis associated plasmin

receptor !"APlr# yang diidenti%kasi sebagal glyceraldehide =-phosphate

dehydrogenase !GAP2@# dan streptococcal pyrogenic eBotoBin 7 !P47#

sebagai fraksi yang menyebabkan infeksi nefritogenik. "APlr dan P47

didapatkan pada biopsi ginjal dini dan menyebabkan terjadinya respon antibodi di

glomerulus. Penelitian terbaru pada pasien GNAPS memperlihatkan deposit SPEB di glomerulus

lebih sering terjadi daripada deposit NAPlr.

Mekanisme terjadinya jejas renal pada GNAPS

1. GNAPS adalah suatu penyakit imunologik akibat reaksi antigen-antibodi yang terjadi

dalam sirkulasi atau in situ dalam glomerulus. Mekanisme terjadinya inlamasi yang

mengakibatkan terjadinya jejas renal didahului oleh proses sebagai berikut!



". #erbentuknya plasmin sebagai akibat peme$ahan plasminogen oleh streptokinase yang

akan menakti%asi reaksi kaskade komplemen.

&. #erperangkapnya kompleks Ag-Ab yang sudah terbentuk sebelumnya kedalam

glomerulus. Antibodi antistreptokokus yang telah terbentuk sebelumnya berikatan dengan

molekul tiruan 'mole$ul mimi$ry( dari protein renal yang menyerupai Ag Streptokokus

'jaringan glomerulus yang normal yang bersiat autoantigen(.

Proses terjadinya jejas renal pada G"AP diterangkan pada gambar diba*ah ini)

Sistem imun humoral dan kaskade komplemen akan akti bekerja apabila terdapat deposit

subepitel )& dan *gG dalam membran basal glomerulus. +adar )& dan ), yang rendahdan kadar komplemen jalur klasik ')1 )" dan )/( yang normal menunjukkan bah0a

akti%asi komplemen melalui jalur alternati. eposisi *gG terjadi pada ase berikutnya

yang diduga oleh karena Ab bebas berikatan dengan komponen kapiler glomerulus

membran basal atau terhadap Ag Streptokokus yang terperangkap dalam glomerulus.



Akti%asi )& glomerulus memi$u akti%asi monosit dan netroil. *niltrat inlamasi tersebut

se$ara histologik terlihat sebagai glomeruloneritis eksudati. Produksi sitokin oleh sel

inlamasi memperparah jejas glomerulus. 2iperselularitas mesangium dipa$u oleh

prolierasi sel glomerulus akibat induksi oleh mitogen lokal.

Mekanisme $ell-mediated turut terlibat dalam pembentukan GNAPS. *niltrasiglomerulus oleh sel limosit dan makroag telah lama diketahui berperan dalam

menyebabkan GNAPS. *nter$ellular leuko$yte adhesion mole$ules seperti *)AM-* dan

34A terdapat dalam jumlah yang banyak di glomerulus dan tubulointersisial dan

berhubungan dengan intensitas iniltrasi dan inlamasi. 2ipotesis lain yang sering disebut

adalah adanya neuraminidase yang dihasilkan oleh Streptokokus mengubah *gG menjadi

Autoantigeni$ sehingga terbentuk autoantibodi terhadap *gG itu sendiri. Pada

pemeriksaan mikroskop elektron $edera kompleks imun ditemukan endapan-endapan

terpisah atau gumpalan karateristik pada mesangium subendotel dan epimembranosa.

engan miskroskop imunoluoresensi terlihat pula pola nodular atau granular serupa dan

molekul antibodi seperti *gG *gM atau *gA serta komponen-komponen komplomenseperti )&)/ dan )" sering dapat diidentiikasi dalam endapan-endapan ini.

2asil penelitian-penelitian pada binatang dan penderita GNAPS menunjukkan

adanya

kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab diantaranya sebagai berikut!

1. #erperangkapnya kompleks antigen-antibodi dalam glomerulus yang kemudianakan merusaknya.

". Proses auto-imun kuman Streptokokus yang bersiat neritogenik dalam tubuh

menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerulus.

&. Streptokokus neritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponenantigen yang sama sehingga dibentuk 5at anti yang langsung merusak membrana

basalis glomerulus.

Pola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang

dideposit. Bila deposit pada mesangium respon mungkin minimal atau dapat terjadi

perubahan mesangiopatik berupa plorierasi sel-sel mesangial dan matrik yang dapat

meluas diantara sel-sel endotel dan membran basalis serta menghambat ungsi iltrasi

glomerulus. 6ika kompleks terutama terletak di subendotel atau subepitel maka respon$enderung berupa glomerulonephritis diusa seringkali dengan pembentukan sabit epitel.

Pada kasus deposit komplek imun di subepitel maka respon peradangan dan prolierasimenjadi kurang nyata dan membran basalis glomerulus berangsur-angsur menebal

dengan masuknya kompleks-kompleks ke dalam

membran basalis glomerulus.

Mekanisme yang bertanggung ja0ab terhadap perbedaan distribusi depositkompleks imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui 0alaupun demikian

ukuran dari kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. +ompleks-

kompleks ke$il $enderung menembus membran basalis kapiler mengalami agregasi dan



berakumulasi sepanjang dinding kapiler di ba0ah epitel sementara kompleks-kompleks

berukuran sedang tidak sedemikian mudah menembus membran basalis tapi masuk ke

dalam mesangium.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis GNAPS terjadi se$ara tiba-tiba 781/ hari setelah ineksi saluran naas'aringitis( atau &-9 minggu setelah ineksi kulit 'piodermi(. Gambaran klinis GNAPS

sangat ber%ariasi kadang-kadang gejala ringan atau tanpa gejala sama sekali kelainan

pada urin ditemukan se$ara kebetulan pada pemeriksaan rutin. Pada anak yang

menunjukkan gejala berat tampak sakit parah dengan maniestasi oliguria edema

hipertensi dan uremia dengan proteinuria hematuria dan ditemukan $ast. +erusakan

pada dinding kapiler gromelurus mengakibatkan hematuria:ken$ing ber0arna merah

daging dan albuminuria. Gejala o%erload $airan berupa sembab ';,<( sedangkan di

*ndonesia9 79.&< kasus menunjukkan gejala sembab orbita dan kadang-kadang

didapatkan tanda-tanda sembab paru '1/<( atau gagal jantung kongesti '"<(.

2ematuria mikroskopik ditemukan pada hampir semua pasien 'di *ndonesia ==.&<(.2ematuria gros 'di *ndonesia9 ,&.9<( terlihat sebagai urin ber0arna merah ke$oklatan

seperti 0arna $o$a-$ola.

Penderita tampak pu$at karena anemia akibat hemodilusi. Penurunan laju iltrasi

glomerulus biasanya ringan sampai sedang dengan meningkatnya kadar kreatinin '/,<(.

#akhipnea dan dispnea yang disebabkan kongesti paru dengan eusi pleura sering

ditemukan pada penderita glomeruloneritis akut. #akikardia kongesti hepar dan irama

gallop timbul bila terjadi gagal jantung kongesti. Proteinuria 'di *ndonesia =;.,<(

biasanya bukan tipe proteinuria nerotik. Gejala sindrom nerotik dapat terjadi pada

kurang dari ,< pasien. 2ipertensi ringan sampai sedang terlihat pada 9>-;>< pasien ' di

*ndonesia 91.;<( yang biasanya sudah mun$ul sejak a0al penyakit. #ingkat hipertensi

beragam dan tidak proporsional dengan hebatnya sembab. Bila terdapat kerusakan

jaringan ginjal maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan

menjadi permanen bila keadaan penyakitnya menjadi kronis. 2ipertensi selalu terjadi

meskipun peningkatan tekanan darah mungkin hanya sedang. 2ipertensi terjadi akibat

ekspansi %olume $airan ekstrasel 'E)4( atau akibat %asospasme masih belum diketahui

dengan jela +adang-kadang terjadi krisis hipertensi yaitu tekanan darah mendadak

meningkat tinggi dengan tekanan sistolik ? ">> mm 2g dan tekanan diastolik ? 1">

mm2g. Sekitar ,< pasien ra0at inap mengalami ensealopati hipertensi 'di *ndonesia

=."<( dengan keluhan sakit kepala hebat perubahan mental koma dan kejang.Patogenesis hipertensi tidak diketahui mungkin multiaktorial dan berkaitan dengan

ekspansi %olume $airan ekstraseluler. Ensealopati hipertensi meskipun jarang namun

memerlukan tindakan yang $epat dan tepat untuk menyelamatkan nya0a pasien. +adang

kadang terdapat gejala-gejala neurologi karena %askulitis serebral berupa sakit kepala

dan kejang yang bukan disebabkan karena ensealopati hipertensi. Adanya anuria

proteinuria nerotik dan penurunan ungsi ginjal yang lebih parah mungkin suatu



glomeruloneritis progresi $epat yang terjadi pada 1< kasus GNAPS. Gejala-gejala

GNAPS biasanya akan mulai menghilang se$ara spontan dalam 1-" minggu. +elainan

urin mikroskopik termasuk proteinuria dan hematuria akan menetap lebih lama sekitar

beberapa bulan sampai 1 tahun atau bahkan lebih lama lagi. Suhu badan tidak beberapa

tinggi tetapi dapat tinggi sekali pada hari pertama. Gejala gastrointestinal seperti muntah

tidak nasu makan konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita GNA.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisis

Gluronefritis Akut Pasca Streptococcus

Documents

Transcript of Gluronefritis Akut Pasca Streptococcus