GLAUKOMA YANG DIINDUKSI KORTIKOSTEROID

Oleh :

Maria Lisdiana

H1A 006 028

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2011

Douglass J. Rhee, MD, Steven Gedde, MD. Glaukoma yang diinduksi obat.

Latar belakang

Beberapa obat memiliki potensi untuk menaikkan tekanan intraokular melalui

mekanisme sudut terbuka dan sudut tertutup. Glaukoma yang diinduksi steroid

merupakan bentuk dari glaukoma sudut terbuka yang dihubungkan dengan penggunaan

steroid topikal, tetapi dapat juga bersamaan dengan steroid inhalasi, oral, intravena,

periokuler atau intravitreal.

Sudut terbuka

Kenaikan TIO yang diinduksi obat umumnya karena mekanisme sudut terbuka.

Kortikosteroid merupakan kelas obat yang dapat menyebabkan kenaikan TIO. Tidak

semua pasien yang menggunakan kortikosteroid dapat menyebabkan kenaikan TIO.

Faktor risikonya pada penderita yang sudah menderita glaukoma primer sudut terbuka,

riwayat keluarga terdapat glaukoma, miopia yang tinggi, diabetes melitus, dan riwayat

penyakit jaringan ikat (arthritis reumatoid).

Jumlah pasien yang berespon terhadap kenaikan TIO berbeda-beda sehubungan

dengan cara pemberian obat. Sebagian besar pasien berespon terhadap kortikosteroid

topikal yang diteteskan (termasuk juga krim pada area periorbita) atau injeksi

intravitreal. Oleh karena itu untuk menurunkan frekuensi dan insidensi kenaikan TIO

yaitu dengan menggunakan cara pemberian secara intravena, parenteral dan inhalasi.

Pada pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang dapat tidak terdiagnosis

dengan kenaikan TIO di mana dapat berakhir dengan kerusakan nervus optikus.

Kenaikan TIO yang diinduksi oleh steroid dapat terjadi dalam beberapa minggu

sejak pemberian awal steroid. Pada banyak kasus, TIO dapat menurun secara spontan

dalam beberapa minggu sampai bulan setelah steroid dihentikan. Pada kasus yang

jarang, TIO tetap meninggi. Sebagai tambahan, ada beberapa pasien yang dalam kondisi

tertentu mengharuskan tetap mengonsumsi steroid sekalipun meningkatkan TIO. Pasien

tersebut diobati seperti pengobatan glaukoma sudut terbuka primer.

Patofisiologi sudut terbuka

Kenaikan TIO karena steroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi

pengeluaran akuos humor. Beberapa evidens menunjukkan bahwa defek dapat

ditingkatkan oleh akumulasi glikosaminoglikan atau peningkatan produksi protein pada

anyaman trabekula yang diinduksi oleh respon glukokortikoid, sehingga mengakibatkan

obstruksi aliran keluar akuos humor. Evidens yang lain mengarah pada sitoskeletal yang

diinduksi oleh kortikosteroid sehingga dapat menghambat pinositosis dari akuos humor

atau menghambat penghilangan glikosaminoglikan sebagai hasil terjadinya akumulasi

substansi ini.

Ras

Tidak ada perbedaan dalam berespon terhadap kenaikan TIO yang diinduksi steroid.

Jenis kelamin

Tidak ada perbedaan jenis kelamin dalam berespon terhadap kenaikan TIO yang

diinduksi steroid.

Umur

Kenaikan TIO yang diinduksi steroid dapat terjadi pada semua umur, akan tetapi anak

kecil lebih sedikit.

Riwayat

Anamnesis keadaan pasien saat ini

Gejala

Kenaikan TIO terjadi secara perlahan-lahan, sama dengan glaukoma primer sudut

terbuka, sehingga gejala sangat sedikit.

Gejala gangguan penglihatan hampir sama dengan glaukoma akut primer sudut

tertutup.

Riwayat penyakit mata/pengobatan sebelumnya

Riwayat penyakit sistemik yang memerlukan penggunaan kortikosteroid jangka

panjang (uveitis, penyakit kolagen vaskular, asma, dermatitis)

Pasien dengan glaukoma primer sudut terbuka, riwayat keluarga menderita

glaukoma primer sudut terbuka, diabetes melitus, miopia yang tinggi, atau penyakit

jaringan ikat yang mempunyai resiko tinggi berespon terhadap steroid.

Pemeriksaan fisik

Adapun pemeriksaan oftalmik yang dilakukan :

Visus dan refraksi

Pupil, tes untuk mengetahui apakah ada defek pada aferen pupil dikarenakan

pengobatan topikal secara unilateral atau apabila serangan hanya terkena pada satu

mata.

Pemeriksaan luar, menggunakan senter untuk mengindentifikasi sudut mata

yang sempit.

Pemeriksaan dengan slit lamp, mengeliminasi penyebab lain dari glaukoma

sekunder.

- Kornea, krukenberg spindle (glaukoma pigmentasi), keratitis presipitat

(glaukoma uveitis, Fuchs heterochromic iridocyclitis)

- Bilik mata depan, mengukur kedalam bilik mata depan untuk melihat adanya

penyempitan sudut BMD

- Iris, heterochromia (Fuchs heterochromic iridocyclitis), iris transillumination

defects (psudoexfoliation, pigment dispersion, episode sudut tertutup

sebelumnya)

- Lensa, material pseudoexfoliation (glaukoma pseudoexfoliation)

Pemeriksaan gonioskopi, memeriksa sudut BMD untk mengidentifikasi apakah

sudutnya termasuk risiko terjadinya oklusi saat berdilatasi

Pemeriksaan dilatasi, inspeksi nervus optikus untuk melihat kerusakannya akibat

glaukoma

Etiologi

Glaukoma yang diinduksi oleh steroid, mekanismenya adalah sudut terbuka.

Diagnosis diferensial

Glaukoma primer sudut terbuka

Glaukoma bertekanan rendah

Glaukoma pigmentasi

Glaukoma uveitis

Diagnosis

Pemeriksaan lapang pandang ; humphrey, octopus, goldmann

Pengobatan

Medikamentosa

Apabila pasien dalam kondisi yang dapat mentoleransi penghentian

kortikosteroid, maka penghentian kortikosteroid dapat menormalkan TIO.

Pada kasus penggunaan kortikosteroid topikal drop, gunakan kortikosteroid yang

paling lemah potensinya seperti bentuk fosfat dari prednisolon, deksametason,

rimeksolon, loteprednol etabonat, florometolon, atau medrison, dapat

dipertimbangkan. Obat-obat tersebut memiliki efek yang kecil dalam menaikkan

TIO, tetapi obat tersebut tidak seefektif obat antiinflamasi. Obat antiinflamasi

nonsteroid topikal (diklofenac, ketorolac) adalah alternatif yang tidak mempunyai

efek meningkatkan TIO, tapi mungkin obat tersebut tidak mempunyai cukup

aktivitas antiinflamasi untuk mengobati pasien dengan kondisi tertentu.

Terkadang, terdapat pasien dengan TIO yang tidak kembali normal setelah

penghentian kortikosteroid atau pasien di mana harus mengonsumsi kortikosteroid

terus menerus, sehingga penanganannya harus menggunakan penanganan standar

glaukoma.

Pembedahan

Jika terapi medikamentosa tidak efektif dalam menurunkan TIO sesuai target

atau pasien tidak berespon dengan terapi, maka indikasi untuk dilakukan terapi

pembedahan.

Pada pasien dengan sudut terbuka dan tidak terdapat inflamasi intraokular,

trabekuloplasti laser argon dapat menurunkan TIO.

Pada pasien di mana terapi obat dan laser tidak berhasil dalam menurunkan TIO

secara adekuat, maka terapi bedah dapat dipertimbangkan. Biasanya trabekulektomi

(teknik filtrasi) dengan atau tanpa metabolit intraoperatif merupakan prosedur

utama. Pada kasus di mana mata terdapat neovaskularisasi aktif atau inflamasi maka

drainase glaukoma dapat digunakan sebagai prosedur utama.

Konsultasi

Jika TIO tidak terkontrol, pasien dirujuk ke spesialis glaukoma.

Pengobatan

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan menghindari

komplikasi.

Agonis adrenergic

Obat topikal (simpatomimetik) mnurunkan produksi aqueos humor dan menurunkan

resistensi pembuangan aquos humor. Kadang digunakan bersamaan dengan agonis

kolinergik seperti pilokarpin. Efek sampingnya berupa mlut kering.

a. Apraclonidine (Iopidine) 0,5%, 1%

Menurunkan TIO baik yang tidak disertai dengan glaukoma. Selektif terhadap

alfa adrenergik tanpa aktifitas anestesi lokal yang signifikan. Mempunyai efek

kardiovaskular yang sangat ringan.

Dosis dewasa : 1 tetes 3 kali sehari

Interaksi obat : monitor nadi dan tekanan darah saat diberikan bersamaan dengan

obat jantung, tidak digunakan dengan MAO

Kontraindikasi : hipersensitifitas, pasien dalam pengobatan dengan MAO atau

14 hari setelah mengonsumsinya

Pencegahan : risiko pada fetus ditemukan pada penelitian dengan hewan sedang

pada manusia belum dilakukan; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar

dibanding risiko pada fetus. Hati-hati penggunaannya terhadap penderita

insufisiensi koroner, gagal ginjal kronik, infark miokard, penyakit

serebrovaskular, penyakit Raynaud, obliteran tromboangitis, dan pada pasien

depresi.

Beta bloker

Topikal antagonis reseptor beta adrenergik menurunkan produksi humor aquos oleh

badan siliar. Efek sampingnya karena absorpsi sistemik yaitu menaikkan kardiak output

dan bronkokonstriksi. Pada pasien yang rentan, dapat menyebabkan bronkospasme,

bradikardi, heart blok, atau hipotensi. Monitor keadaan nadi dan tekanan darah pasien.

Anxietas dan depresi dapat terjadi pada beberapa pasien serta dapat terjadi kekambuhan

disfungsi seksual.

Timolol (betimol, timoptic) 0.25%, 0.5%

Dapat menurunkan kenaikan TIO atau normal TIO, dengan atau tanpa glaukoma dengan

mereduksi produksi humor aquos.

Dosis dewasa/anak: 1 tetes 2 kali sehari pada mata yang terkena.

Interaksi obat : dapat menyebabkan bradikardi dan asistol bila dikombinasikan dengan

beta bloker sistemik

Kontraindikasi : hipersensitifitas, asma bronkial, sinus bradikardi, AV blok derajat 2

dan 3, PPOK, gagal jantung, dan syok kardiogenik.

Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada

manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding

risiko pada fetus. Obat tersebut dapat mengandung sulfites sehingga dapat terjadi reaksi

alergi pada orang-orang tertentu.

Simpatomimetik

Meningkatkan pengeluaran humor aquos melalui anyaman trabekula dan keluar melalui

jalur uveoskleral oleh aksi agonis beta 2. lebih dari sepertiga pasien tidak berespon

terhadap obat ini.

Epinephrine (epifrin) 0.5%, 1%, 2%

Menurunkan TIO dengan menaikkan pengeluaran aquos humor dan mereduksi humor

aquos. Digunakan sebagai tambahan terapi beta bloker atau miotik. Kombinasi

simpatomimetik dengan miotik dapat menimbulkan efek tambahan dalam menurunkan

TIO.

Dosis dewasa : 1 tetes 2-4 kali sehari

Interaksi : meningkatkan toksisitas beta dan alfa bloker dan anestesi inhalasi halotan

Kontraindikasi : hipersensitifitas, glaukoma sudut sempit, afakia

Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada

manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding

risiko pada fetus. Hati-hati pada orang tua, prostat hipertrofi, hipertensi, penyakit

jantung, diabetes melitus, hipertiroid, dan insufiensi serebrovaskular.

Inhibitor karbonic anhidrase

Menurunkan sekresi humor aquos dengan menginhibisi karbonic anhidrase pada badan

siliar. Pada glaukoma sudut tertutup, pemberiannya secara sistemik, sedangkan pada

glaukoma sudut terbuka, digunakan secara topikal. Efek samping relatif jarang terjadi

tetapi dapat terjadi keratitis pungtata, asidosis, parestesia, mual, depresi dan kelesuan.

Dorzolamide HCl (trusopt) 2%

Digunakan bersamaan dengan obat topikal lainnya untuk menurunkan TIO. Apabila

penggunaan lebih dari 1 macam obat, berikan dengan selang 10 menit.

Dorzolamide merupakan inhibitor karbonic anhidrase yang bersifat reversibel yang

dapat menurunkan sekresi humor aquos. Obat ini juga memperlambat formasi ion

bikarbonat sehingga mereduksi garam dan cairan. Absorpsi sistemik dapat memberikan

efek karbonic anhidrase pada ginjal, menurunkan sekresi ion hdrogen pada tubulus renal

dan menaikkan sekresi garam, kalium bikarbonat dan air pada ginjal.

Dosis dewasa : 1 tetes 3 kali sehari pada mata yang terkena.

Interaksi : pemberian bersama dengan salisilat dosis tinggi dapat meningkatkan

toksisitas, dapat mempunyai efek sistemik tambahan apabila pasien sudah mengonsumsi

inhibitor karbonic anhidrase.

Kontraindikasi : hipersensitifitas

Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada

manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding

risiko pada fetus. Efek sampign pada mata berupa konjungtivitis, dan reaksi kelopak

mata apabila digunakan jangka lama (hentikan terapi dan evaluasi pasien sebelum terapi

dilanjutkan).

Obat miotik (parasimpatomimetik)

Mengkontraksi muskulus siliaris, mengencangkan anyaman trabekular dan melancarkan

aliran keluar humor aquos. Hasilnya terjadi miosis pupil. Efek sampingnya meliputi

nyeri kening, miopia, dan menurunkan penglihatan pada cahaya yang sedikit.

Pilocarpin (pilocar, pilagan, pilogen) 1%, 2%, 4%

Secara langsung menstimulasi reseptor kolinergik pada mata, menurunkan resistensi

pengeluaran aquos humor.

Individu dengan pigmentasi iris yang berlebih memerlukan kekuatan obat yang lebih

tinggi. Apabila pengobatan glaukoma juga diberikan sebelum tidur, maka gunakan tetes

minimal 5 menit sebelum menggunakan gel.

Dosis dewasa : bentuk solution 1-2 tetes 2-3 kali sehari. Bentuk gel : 0,5 inchi pada

konjungtiva inferior pada mata yang terkena, saat tidur.

Interaksi : dapat tidak efektif bila digunakan bersamaan dengan agen antiinflamasi

steroid.

Kontraindikasi : hipersensitifitas, penyakit inflamasi akut pada bilik mata depan

Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada

manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding

risiko pada fetus. Hati-hati pada gagal jantung akut, ulkus peptuk, hipertiroid, spasme

gastrointestinal, asma bronkial, parkinson, obstruksi saluran kemih dan hipertensi atau

hipotensi.

Analog prostaglandin

Meningkatkan pengeluaran aquos humor melalui uveoskleral. Mekanismenya melalui

induksi metalloproteinase pada badan siliar, di mana akan merusak matriks

ekstraselular, mereduksi retensi pengeluaran melalui badan siliar. Obat ini juga dapat

diberikan bersama dengan beta bloker, alfa agonis atau inhibitor korbonic anhidrase

topikal. Banyak pasien berespon baik terhadap obat tersebut. Efek samping meliputi

pigmentasi iris, edema makula, dan uveitis.

Latanaprost (xalatant) 0.005%

Menurunkan TIO dengan menaikkan pengeluaran aquos humor.

Dosis dewasa : 1 tetes (1,5 mcg) pada mata yang terkena setiap menjelang waktu tidur.

Frekuensi yang lebih sering dapat menurunkan efektifitasnya.

Follow up

Perawatan komplikasi

Direkomendasikan kepada semua pasien yang menggunakan steroid jangka

panjang untuk dievaluasi keadaan matanya.

Pasien dengan kortikosteroid topikal harus di-follow up pada jarak tertentu oleh

ahli oftalmologis untuk memonitor keadaan okular dan TIO. TIO yang diinduksi

oleh kortikosteroid dapat terjadi selama 2-6 minggu setelah pemakaian steroid awal.

Setelah penghentian kortikosteroid, TIO akan kembali normal pada beberapa

minggu sampai bulan. Pada pasien dengan kondisi tertentu yang mendapat

kortikosteroid dapat difollow up dalam jangka waktu tertentu untuk melihat

kenaikan TIO dan derajat kerusakan nervus optikus serta kerusakan lapang pandang.

Pasien yang telah menjalani terapi pembedahan harus difollow up secara

konsisten dengan perawatan pos operatif

Pencegahan

Obat yang berpotensi menginduksi glaukoma harus digunakan jika terdapat indikasi.

Jika obat tersebut harus digunakan maka TIO harus dimonitor

Komplikasi

Glaukoma yang tidak ditangani dapat menyebabkan kerusakan penglihatan secara

permanen.

Prognosis

Baik bila TIO terkontrol.

Edukasi pasien

Direkomendasikan untuk semua pasien yang menggunakan kortiksteroid dalam jangka

waktu yang lama untuk menjalani pemeriksaan oftalmologis secara rutin.