TujuanTujuan dari pengelolaan pasien dengan POAG adalah untuk mencapai hal berikut:

Controlled TIO dalam kisaran target Stabil optik saraf / saraf Status serat lapisan retina Stabil visual yang bidang

Karena TIO tinggi merupakan penyebab diobati kerusakan POAG, seseorang dapat mengharapkan untuk mengurangi risiko perkembangan penyakit pada banyak pasien dengan menurunkan TIO dengan cara pengobatan, terapi laser, atau insisional operasi glaukoma. Hasil dari uji coba terkontrol secara acak (diringkas dalam Tabel 2) dan studi lain memperkuat harapan ini dan memberikan bukti bahwa semakin TIO diturunkan, semakin besar kemungkinan untuk memperlambat laju perkembangan POAG.5 ,27-32, 36.120.122.123.126.169 - 180

Manajemen merupakan tantangan bagi pasien dan dokter, karena POAG adalah kronis, sering tanpa gejala, kondisi yang mungkin memerlukan penggunaan sering medications181 beberapa dan mahal yang dapat menyebabkan efek samping atau mungkin memerlukan laser atau bedah insisional. Efek pengobatan, kualitas hidup pasien, dan harapan hidup pasien adalah penting untuk dipertimbangkan saat memilih terapi. Diagnosis, keparahan dari rencana penyakit, prognosis dan manajemen, dan kemungkinan terapi jangka panjang harus didiskusikan dengan pasien [A: III]. Lapangan kerugian substansial dalam glaukoma dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup measures.90, 91,182

Target intraokular Tekanan untuk Pasien dengan POAGTujuan dari pengobatan glaukoma adalah mempertahankan TIO dalam rentang di mana pasien akan tetap stabil atau di mana memburuknya glaukoma akan cukup lambat bahwa risiko intervensi tambahan tidak justified.183, 184 Batas atas estimasi kisaran ini dianggap sebagai "target tekanan." Tekanan target awal adalah perkiraan dan sarana menuju tujuan akhir melindungi visi pasien. Tekanan Target harus individual dan mungkin perlu penyesuaian selama perjalanan penyakit [A: III].

Ketika memulai terapi, dokter spesialis mata mengasumsikan bahwa rentang pretreatment tekanan diukur andil terhadap kerusakan saraf optik dan kemungkinan akan menyebabkan kerusakan tambahan di masa depan. Menurunkan pretreatment TIO sebesar 25% atau lebih telah terbukti dapat menghambat perkembangan POAG.27 ,30-32, 123.125 [A: II] Adalah wajar untuk memilih tekanan target awal setidaknya 25% lebih rendah daripada tingkat pretreatment. Memilih target yang lebih rendah TIO dapat dibenarkan jika ada kerusakan saraf optik lebih parah, jika kerusakan ini mengalami kemajuan pesat, atau jika faktor risiko lain seperti riwayat keluarga, usia, atau perdarahan disc yang hadir (lihat Faktor Risiko untuk Progresi). Memilih target TIO kurang agresif mungkin masuk akal jika risiko pengobatan agresif lebih besar daripada manfaat (misalnya, jika pasien tidak mentolerir terapi medis dengan baik dan intervensi bedah akan sulit atau jika harapan hidup pasien pendek). Dalam sebuah penelitian terhadap pasien yang baru didiagnosis dengan moderat untuk maju glaukoma, subset dari pasien secara acak penurunan awal TIO dengan operasi yang lebih baik daripada yang ditugaskan untuk perawatan medis selama periode 8 tahun, dan hal ini bisa jadi disebabkan oleh posttreatment rata-rata

yang lebih rendah TIO dalam operasi group.185

Kecukupan dan validitas tekanan target periodik dinilai ulang dengan membandingkan statusnya saraf optik (oleh penampilan disc optik, penilaian kuantitatif dari disk dan lapisan serat saraf, dan tes bidang visual) dengan pemeriksaan sebelumnya. Jika perkembangan terjadi pada tekanan target, tidak terdeteksi TIO fluktuasi dan kepatuhan terhadap terapi dapat dievaluasi kembali sebelum menyesuaikan IOP target. Namun, tekanan target perkiraan, dan semua keputusan pengobatan harus individual sesuai dengan kebutuhan pasien.

Terapi PilihanTIO dapat diturunkan dengan pengobatan medis, terapi laser, atau insisional operasi glaukoma (sendiri atau dalam kombinasi). Pilihan terapi awal tergantung pada banyak pertimbangan, dan diskusi pengobatan dengan pasien harus mencakup risiko relatif dan manfaat dari tiga opsi [A: III].

Perawatan MedisKecuali kontraindikasi, terapi medis saat ini merupakan intervensi awal yang paling umum untuk menurunkan IOP. Ada banyak obat yang tersedia untuk terapi awal, dan pilihan pengobatan mungkin dipengaruhi oleh biaya potensial, efek samping, dosis dan jadwal (lihat Tabel 4 untuk gambaran dari pilihan yang tersedia). Kepatuhan pasien terhadap terapi ditingkatkan dengan menggunakan obat tetes mata dengan efek samping paling sedikit sebagai jarang yang diperlukan untuk mencapai sasaran IOP. Jika target TIO tidak tercapai oleh satu obat, obat terpisah maka tambahan, terapi kombinasi, atau beralih dari pengobatan dapat dipertimbangkan untuk mencapai IOP target.

TABEL 4. Glaukoma Obat (PDF 107K)

Prostaglandin analog dan beta-blockers adalah obat tetes mata yang paling sering digunakan awal untuk menurunkan TIO pada pasien dengan glaucoma.186, 187 analog Prostaglandin adalah obat yang paling efektif dalam menurunkan TIO dan dapat dianggap sebagai terapi medis awal kecuali pertimbangan lain seperti biaya, efek samping , intoleransi, atau pasien penolakan menghalangi this.188, 189 [A: I] agen lain selain analog prostaglandin dan beta-blockers termasuk alpha2 agonis adrenergik, parasympathomimetics, dan anhydrase karbonat topikal dan oral inhibitors.190, 191

Dokter mata harus mempertimbangkan keseimbangan antara efek samping dan efektivitas dalam memilih rejimen efektivitas maksimal dan toleransi untuk mencapai penurunan TIO yang diinginkan untuk setiap patient.192-195 [A: III] dosis Sering dan efek samping (seperti depresi intoleransi, latihan , dan impotensi dengan topikal beta-blocker) dapat mempengaruhi kepatuhan terhadap therapy.193, 196

Untuk menentukan efektivitas terapi topikal, perlu untuk membedakan antara dampak terapi agen pada TIO dan fluktuasi latar belakang biasa TIO. Ini mungkin berguna untuk memulai dengan memperlakukan hanya satu mata dan membandingkan perubahan relatif dari TIO dalam dua mata di follow-up visits.131 Namun, karena kedua mata seorang individu mungkin tidak merespon sama untuk obat yang sama, dan karena dari kemungkinan fluktuasi spontan asimetris dan potensi untuk efek kontralateral dari obat

topikal bermata, 197 dapat diterima untuk membandingkan efek dalam satu mata relatif terhadap studi dasar beberapa measurements.198 tambahan diperlukan untuk membandingkan uji obat langsung bermata dan teropong untuk menemukan apakah sidang bermata lebih baik dalam menentukan nonpenanggap dari sidang teropong. Jika obat gagal untuk mengurangi IOP cukup meskipun kepatuhan yang baik terhadap terapi, dapat diganti dengan agen alternatif sampai pengobatan yang efektif didirikan. Jika obat tunggal efektif dalam menurunkan TIO tapi tekanan target tidak tercapai, kombinasi therapy199 atau beralih ke terapi alternatif mungkin tepat.

Pasien dan dokter mata bersama-sama memutuskan rejimen praktis dan layak untuk mengikuti dalam hal dosis, biaya, dan kepatuhan dalam konteks usia pasien dan dokter mata preferences.158 harus menilai pasien yang sedang diobati dengan obat glaukoma untuk okular lokal dan efek samping sistemik, toksisitas, termasuk interaksi dengan obat lain, dan potensi yang mengancam jiwa merugikan reactions.200 [A: III] Untuk mengurangi penyerapan sistemik, pasien harus dididik tentang penutupan kelopak mata atau oklusi saluran nasolacrimal ketika menerapkan obat topikal (lihat Terkait Akademi Bahan bagian untuk brosur informasi publik) .201

Perawatan yang memadai glaukoma membutuhkan tingkat tinggi kepatuhan terhadap terapi. Sering hal ini tidak tercapai, studi menunjukkan kepatuhan yang relatif miskin untuk therapy.192 ,202-204 Bahkan dengan instruksi, pengobatan gratis, sekali sehari, penggunaan alat bantu dosis, dan pemantauan elektronik kepatuhan, hampir 45% dari pasien dalam satu studi mengambil kurang dari 75% dari obat tetes mata ditentukan mereka Menanamkan doses.204 benar sulit bagi pasien, dan kemampuan mereka untuk melakukan hal ini dapat memperburuk sebagai glaukoma progresses.205, 206 Diulang instruksi dan konseling dalam teknik yang tepat untuk menggunakan obat serta rejimen pengobatan jelas tertulis dan tindak lanjut panggilan telepon dapat meningkatkan kepatuhan terhadap therapy.204, 207.208 Pada pemeriksaan masing-masing, pengobatan dosis dan frekuensi penggunaan harus dicatat [A: III]. Meninjau obat waktu diambil mungkin berguna. Kepatuhan terhadap rejimen terapi dan rekomendasi untuk alternatif terapi atau prosedur diagnostik harus didiskusikan [A: III]. Biaya mungkin menjadi faktor dalam kepatuhan, terutama ketika obat multiple used.208 Pasien pendidikan dan partisipasi dalam keputusan pengobatan dapat meningkatkan adherence208 dan keseluruhan efektivitas manajemen glaukoma.

Laser trabeculoplastyLaser trabeculoplasty dapat dianggap sebagai terapi awal pada dipilih patients122, 209 [A: I] atau alternatif bagi pasien yang tidak dapat atau tidak akan menggunakan obat andal karena biaya, masalah memori, kesulitan dengan pembangkitan berangsur-angsur, atau intoleransi terhadap obat. Laser trabeculoplasty menurunkan TIO dengan meningkatkan outflow berair dan dapat dilakukan dengan menggunakan argon, dioda, dan frekuensi dua kali lipat-YAG laser.

Argon dan dioda laser trabeculoplastyStudi menggunakan gelombang kontinu argon laser dengan panjang gelombang spektrum yang puncak pada 488 nm (argon laser trabeculoplasty [ALT]) menemukan bahwa pengobatan meningkatkan outflow berair dan memberikan pengurangan yang signifikan secara klinis dari TIO di lebih dari 75% dari

perawatan awal mata sebelumnya acreage (lihat Tabel 5) .122,123 Karena penelitian awal, lebih kompak solid-state laser dioda telah sebagian besar digantikan laser argon asli dengan khasiat yang sama TIO penurunan.

TABEL 5. Acak Clinical Trials of Laser trabeculoplasty dengan Hasil Published (PDF 106k)

Untuk pasien awalnya diobati dengan ALT, jumlah perawatan medis yang diperlukan untuk glaukoma kontrol reduced.121, 122 Hasil dari studi jangka panjang dari pasien yang menerima terapi medis maksimal yang kemudian memiliki laser dan bedah insisional menunjukkan bahwa 30% menjadi lebih dari 50% dari mata memerlukan perawatan bedah tambahan dalam waktu 5 tahun setelah ALT.123 ,210-213 Untuk mata yang telah gagal untuk mempertahankan respon yang memadai sebelumnya, ulangi ALT memiliki tingkat jangka panjang rendah keberhasilan, dengan kegagalan yang terjadi di hampir 90% dari mata dengan 2 tahun 0,214-218 Setelah aplikasi sebelumnya untuk keliling penuh sudut ruang anterior, ulangi ALT memiliki tingkat keberhasilan yang lebih rendah dari therapy216 awal, 217 di mata yang belum mengalami penurunan TIO selama setidaknya satu tahun setelah operasi laser pertama. 217 Dibandingkan dengan trabeculoplasty laser yang awal, ada peningkatan risiko masalah dan komplikasi seperti paku TIO setelah ulangi Laser trabeculoplasty.214, 215.218.219

Selektif laser trabeculoplastyPengenalan trabeculoplasty laser selektif (SLT) yang paling mungkin bertanggung jawab atas peningkatan penggunaan laser trabeculoplasty pada tahun 2001 setelah sebelumnya decline.220 Selektif laser trabeculoplasty menggunakan Q-switched, frekuensi dua kali lipat, 532 nm Nd: YAG laser yang memberikan sedikit energi dan konon secara selektif diserap oleh sel-sel berpigmen di meshwork.221 trabekular Atribut ini muncul konon menghasilkan lebih sedikit kerusakan termal ke meshwork trabecular dibandingkan dengan ALT.222 Namun, studi prospektif dan retrospektif beberapa menunjukkan bahwa SLT muncul sebanding dengan tetapi tidak lebih baik daripada ALT dalam menurunkan trabeculoplasty laser yang IOP.223-230 Selektif juga tampaknya sebanding dalam keberhasilan terapi medis dengan analog prostaglandin, 209.231 meskipun dalam satu studi prospektif, SLT hanya sebanding dengan Latanoprost ketika 360 derajat dari meshwork trabecular dirawat. 231 Dalam studi ini, latanoprost memiliki efek yang lebih baik TIO penurun dibandingkan dengan 90 dan 180 derajat pengobatan.

Telah menyatakan bahwa SLT memiliki kesuksesan yang lebih besar dibandingkan dengan perawatan ALT berulang, tetapi tidak ada uji coba, terkontrol klinis acak telah menunjukkan bahwa hal ini benar. Hanya satu studi dengan ukuran sampel yang signifikan telah mempelajari hasil SLT diulang setelah pengobatan SLT sebelumnya. Penelitian ini merupakan studi retrospektif ulangi 360 SLT derajat setelah sebelumnya sukses 360 derajat SLT.232 Pada periode pasca operasi, ulangi pengobatan SLT menurunkan TIO, tapi efeknya kurang dari itu dengan pengobatan SLT awal pada 1 sampai 3 bulan dan 5 sampai 8 bulan. Hasil ini menunjukkan bahwa SLT ulangi mungkin kurang efektif dibandingkan dengan pengobatan primer, namun studi lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi masalah ini. Profil keamanan SLT tampaknya menjadi baik, dengan peradangan ringan ruang anterior setelah perawatan dan ketidaknyamanan okular kurang dibandingkan dengan lonjakan tekanan intraokular ALT.226 telah

dicatat setelah SLT di 4,5% sampai 27% dari mata di berbagai studies.224, 231.233

Perioperatif perawatan di laser trabeculoplastyPara dokter mata yang melakukan operasi laser memiliki tanggung jawab sebagai berikut: 234.235 [A: III]

Untuk mendapatkan persetujuan dari pasien atau pengambil keputusan pengganti pasien setelah mendiskusikan risiko, manfaat, dan hasil yang diharapkan dari operasi [A: III] Untuk memastikan bahwa evaluasi pra operasi menegaskan kebutuhan untuk operasi [A: III] Untuk melakukan setidaknya satu cek TIO dalam waktu 30 menit sampai 2 jam dari surgery236 [A: I] Untuk melakukan pemeriksaan lanjutan dalam waktu 6 minggu operasi atau lebih cepat jika ada kekhawatiran tentang TIO yang berhubungan dengan kerusakan saraf optik selama time210 ,237-239 [A: III]

Obat yang tidak digunakan kronis dapat digunakan perioperatif untuk mencegah peningkatan TIO sementara, terutama pada pasien dengan disease.236 parah, 240.241

Insisional glaukoma operasi

TrabeculectomyPenyaringan operasi adalah efektif dalam menurunkan TIO, umumnya ditunjukkan ketika obat atau terapi laser tidak cukup untuk mengendalikan penyakit dan dapat dipertimbangkan pada kasus terpilih sebagai therapy.185 awal, 242 [A: I]

Penyaringan operasi menyediakan jalur alternatif untuk melarikan diri dari aqueous humor, dan sering mengurangi TIO dan kebutuhan untuk perawatan medis. Perkiraan tingkat keberhasilan selama rentang waktu dari 31% menjadi 56% di berbagai populations.243-245 Tingkat kegagalan penyaringan operasi, tanpa menggunakan obat antifibrotic adjunctive, sendiri atau dikombinasikan dengan terapi medis di mata sebelumnya acreage di Glaukoma Lanjutan Intervensi Study123 mencapai sekitar 30% pada pasien Afrika Amerika dan 20% pada pasien Kaukasia Amerika selama 10 tahun period.123 Sementara kontrol jangka panjang sering dicapai, banyak pasien mungkin memerlukan terapi lebih lanjut atau reoperation, yang membawa tingkat kegagalan yang lebih tinggi .123,246-249 Selanjutnya, penyaringan operasi meningkatkan kemungkinan bahwa mata phakic mungkin mengalami katarak surgery.125, 250.251 Dalam mata yang telah menjalani operasi katarak sebelumnya yang melibatkan konjungtiva, tingkat keberhasilan operasi glaukoma awal reduced.170

Agen antifibrotic dapat digunakan intraoperatively dan pasca operasi untuk mengurangi subconjunctival jaringan parut setelah operasi filtrasi yang dapat mengakibatkan kegagalan operasi. Penggunaan intraoperatif mitomycin-C mengurangi risiko kegagalan bedah baik di mata berisiko tinggi bedah failure252, 253 dan mata yang belum mengalami sebelumnya surgery.253-256 Beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat dari intraoperatif 5-fluorouracil257, 258 dan lain-lain memiliki not.259 Penggunaan suntikan pasca operasi dari 5-fluorouracil juga mengurangi kemungkinan kegagalan bedah

di kedua berisiko tinggi eyes170 ,260-262 dan mata yang belum mengalami sebelumnya surgery.262-264

Penggunaan agen antifibrotic disertai dengan kemungkinan peningkatan bleb terkait komplikasi seperti hypotony ,265-267 maculopathy hypotony, 265 akhir-onset bleb kebocoran, 262.268 dan akhir-onset infection269, 270 yang harus ditimbang terhadap manfaat saat memutuskan apakah atau tidak untuk menggunakan agen. Komplikasi mungkin bahkan lebih umum dalam operasi penyaringan utama phakic patients.271-273

Aqueous shuntsSemua shunts berair (juga dikenal sebagai shunts tabung, perangkat drainase glaukoma, dan setons) terdiri dari sebuah tabung yang mengalihkan aqueous humor ke pelat ujung terletak di wilayah khatulistiwa mata. Hambatan utama untuk mengalir melalui perangkat ini terjadi di kapsul fibrosa yang berkembang di sekitar ujung pelat. Shunts berair berbeda dalam desain mereka sehubungan dengan, bentuk materi ukuran, dan dari mana ujung pelat dibuat. Mereka mungkin dibagi lagi menjadi shunts valved dan nonvalved, tergantung pada apakah atau tidak mekanisme katup hadir untuk membatasi mengalir melalui shunt jika IOP menjadi terlalu rendah. Contoh implan nonvalved adalah Baerveldt glaukoma implan (Abbott Medis Optik, Santa Ana, CA) dan implan Molteno (Molteno Kedokteran Ltd, Dunedin, Selandia Baru). Contoh implan valved adalah Ahmed glaukoma katup (New World Medis, Inc, Rancho Cucamonga, CA) dan implan Krupin (Eagle Vision, Inc, Memphis, TN).

Shunts air secara tradisional telah digunakan untuk mengelola glaukoma medis tidak terkendali ketika trabeculectomy telah gagal untuk mengontrol IOP atau dianggap tidak mungkin berhasil. Ini termasuk mata dengan glaukoma neovascular, uveitic glaukoma, konjungtiva jaringan parut yang luas dari operasi mata sebelumnya atau cicatrizing penyakit konjungtiva, dan glaukoma kongenital di mana operasi sudut telah gagal. Namun, indikasi untuk menggunakan shunts berair telah memperluas, dan perangkat ini sedang semakin digunakan dalam pengelolaan operasi glaukoma. Data Medicare menunjukkan peningkatan yang stabil dalam jumlah shunts ditempatkan 1995-2004, sementara telah terjadi penurunan bersamaan dalam jumlah trabeculectomies performed.274 survei terbaru dari keanggotaan Glaukoma American Society juga telah menunjukkan peningkatan progresif dalam jumlah ahli bedah menggunakan tabung shunts.275, 276

Sebuah tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa shunts air sebanding dengan trabeculectomy untuk kontrol TIO dan durasi manfaat, bahwa daerah akhir-piring permukaan yang lebih besar memberikan kontrol yang lebih baik TIO, dan bahwa tampaknya ada tidak menguntungkan untuk penggunaan agen antifibrotic atau kortikosteroid sistemik sebagai tambahan untuk melangsir, berair procedures.277 278 Kebutuhan untuk studi banding dan jangka panjang tindak lanjut diidentifikasi oleh penulis.

Beberapa penelitian telah membandingkan shunts berair dengan trabeculectomy. Sebuah studi retrospektif mengevaluasi hasil bedah dalam kelompok pasien cocok melaporkan pengurangan serupa TIO dengan implan Molteno tunggal-piring dan trabeculectomy dengan 5-fluorouracil.279 Namun, lain studi kasus-kontrol retrospektif mengamati tingkat 5-tahun keberhasilan yang lebih tinggi setelah

trabeculectomy dengan mitomycin- C dibandingkan dengan Ahmed glaukoma katup implantation.280 Sebuah uji klinis secara acak di Sri Lanka membandingkan implan Ahmed dan trabeculectomy pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka dan sudut-penutupan primer menemukan pengurangan sebanding TIO dan tingkat keberhasilan dengan rata-rata tindak lanjut dari 31 bulan 0,281 Tube Versus trabeculectomy (TVT) studi adalah multicenter, prospektif, uji klinis acak yang membandingkan keamanan dan kemanjuran dari tabung-shunt bedah menggunakan 350-mm2 Baerveldt implan glaukoma dan trabeculectomy dengan mitomycin-C pada pasien dengan ekstraksi katarak sebelumnya dan / atau gagal trabeculectomy. Tabung-shunt bedah memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan trabeculectomy (85% vs 69%) setelah 3 tahun masa tindak lanjut seperti yang didefinisikan oleh kehilangan penglihatan, dan / atau TIO kurang dari atau sama dengan 5 mmHg atau lebih besar dari atau sama dengan 21 mmHg.282 Kedua prosedur bedah dikaitkan dengan penurunan TIO yang sama dan penggunaan terapi medis tambahan pada 3 tahun. Komplikasi pascaoperasi terjadi lebih sering setelah trabeculectomy dibandingkan dengan tabung-shunt bedah, tetapi tingkat komplikasi serius yang berhubungan dengan kehilangan penglihatan dan / atau reoperation untuk mengelola komplikasi itu mirip dengan kedua prosedur.

Shunts berair terkait dengan intraoperatif dan komplikasi pasca operasi yang mirip dengan yang terjadi dengan trabeculectomy. Selain itu, mereka memiliki komplikasi yang unik terkait dengan implantasi benda asing. Erosi dari tabung dapat terjadi melalui konjungtiva, dan ini biasanya berkembang beberapa milimeter di belakang limbus setelah penyisipan ruang anterior. Diplopia mungkin hasil dari fibrosis otot luar mata atau efek massa bleb melapisi pelat ujung. Tabung-sentuhan kornea dapat menyebabkan hilangnya sel endotel progresif dan edema kornea persisten. Risiko infeksi pasca operasi tampaknya kurang dengan shunts berair daripada setelah trabeculectomy dengan agen antifibrotic.

Gabungan operasiPasien dengan POAG yang memiliki katarak visual signifikan memiliki berbagai pilihan untuk dipertimbangkan. Jika TIO kontrol pada target pada satu atau beberapa obat, operasi katarak saja mungkin tidak memadai, dengan manfaat tambahan yang dapat menurunkan TIO sedikit. Jika TIO adalah nyata tidak terkendali pada beberapa obat setelah laser trabeculoplasty dan pasien memiliki katarak moderat, maka glaukoma operasi dapat diindikasikan pada awalnya, dengan rencana untuk melakukan operasi katarak sekali TIO secara memadai dikendalikan. Di antara dua ekstrem, keputusan yang prosedur (s) untuk melakukan pertama atau apakah untuk menggabungkan katarak dan operasi glaukoma ditentukan oleh dokter mata dan pasien setelah diskusi tentang risiko dan manfaat dari setiap tindakan.

Operasi katarak dengan implantasi IOL sendiri menghasilkan pengurangan sederhana di TIO kurang dari 2 mmHg pada average.114 Umumnya, dikombinasikan katarak dan operasi glaukoma tidak seefektif glaukoma pembedahan saja dalam menurunkan TIO, 114.283 sehingga pasien yang memerlukan operasi filtrasi yang juga memiliki katarak ringan mungkin lebih baik dilayani dengan operasi filtrasi sendiri dan katarak bedah kemudian [B: III]. Penggunaan mitomycin-C, tapi tidak 5-flurouracil, hasil di TIO rendah di gabungan procedures.114, 253.283 Peninjauan sistematis diterbitkan pada tahun 2002 ditemukan bukti berkualitas moderat yang memisahkan katarak dan glaukoma hasil sayatan di IOP lebih rendah dari

prosedur satu-situs gabungan, tetapi perbedaan hasil adalah small.283 publikasi berikutnya tidak menemukan perbedaan antara dua approaches.284-286

Potensi manfaat dari prosedur gabungan (ekstraksi katarak dengan implantasi IOL dan trabeculectomy) adalah perlindungan terhadap kenaikan TIO yang dapat mempersulit operasi katarak saja dan kemungkinan mencapai kontrol jangka panjang glaukoma dengan operasi tunggal. Oleh karena itu, dokter mata cukup dapat memilih untuk melakukan operasi gabungan karena keunggulan ini dianggap pasien individu. Meskipun keuntungan diduga, bukti sampai saat ini tidak mendukung secara rutin menggabungkan operasi katarak dan glaukoma untuk semua pasien, karena TIO hasil dengan dua-tahap operasi cenderung similar.114 Selain itu, prosedur gabungan secara teknis lebih rumit. Pada akhirnya, bagaimanapun, keputusan yang rute bedah untuk mengejar sebaiknya diserahkan kepada dokter mata merawat dan masing-masing pasien.

Jenis lain dari operasi glaukoma juga dapat dikombinasikan dengan operasi katarak, seperti implantasi perangkat drainase glaukoma dan endocyclophotocoagulation (lihat pembahasan di bagian berikutnya). Gabungan katarak dan glaukoma bedah drainase perangkat ini juga bisa memperbaiki penglihatan sambil memberikan TIO control.287-289

Lainnya glaukoma operasiNonpenetrating operasi glaukoma adalah sebuah alternatif untuk trabeculectomy. Peran yang tepat dari operasi nonpenetrating dalam pengelolaan bedah glaukoma masih harus ditentukan. Dua jenis utama dari operasi glaukoma nonpenetrating adalah viscocanalostomy dan sclerectomy mendalam nonpenetrating. Alasan untuk operasi glaukoma nonpenetrating adalah bahwa dengan menghindari gang terus menerus dari ruang anterior ke ruang subconjunctival, kejadian komplikasi seperti bleb-masalah yang berhubungan dan hypotony dapat dikurangi. Prosedur nonpenetrating memiliki tingkat kesulitan yang lebih tinggi dibandingkan dengan bedah trabeculectomy dan memerlukan instrumentasi khusus. Uji klinis acak membandingkan viscocanalostomy dengan trabeculectomy umumnya menyarankan pengurangan yang lebih besar TIO dengan trabeculectomy, tetapi komplikasi lebih dengan viscocanalostomy.290-298

Salah satu uji coba klinis secara acak menemukan bahwa trabeculectomy lebih efektif daripada nonpenetrating sclerectomy yang mendalam dalam menurunkan TIO, 299 dan beberapa orang lain menemukan bahwa dua operasi yang sama-sama effective.300-303

Lainnya glaukoma prosedur bedah saat ini sedang evaluation304 adalah canaloplasty dengan tensioning suture305 (Prolene [Ethicon Inc, Somerville, NJ]), ab interno trabeculotomy menggunakan Trabectome tersebut (NeoMedix, Tustin, CA), 306.307 stent meshwork trabecular pintas, 308 dan Eks -PRESS Mini glaukoma shunt (Alcon Laboratories, Inc, Ft Worth,. TX).

Perioperatif perawatan di operasi glaukoma insisionalPara dokter mata yang melakukan operasi insisional glaukoma memiliki tanggung jawab sebagai berikut: 234.235 [A: III]

Memperoleh informed consent dari pasien atau pengambil keputusan pengganti pasien setelah mendiskusikan risiko, manfaat, dan hasil yang diharapkan dari surgery309 [A: III] Pastikan bahwa evaluasi pra operasi akurat mendokumentasikan temuan dan indikasi untuk operasi [A: III] Meresepkan kortikosteroid topikal dalam period310 pascaoperasi, 311 [A: II] Melakukan evaluasi tindak lanjut pada hari pertama pasca operasi (12 sampai 36 jam setelah operasi) dan setidaknya sekali selama 1 sampai 2 minggu pertama untuk mengevaluasi ketajaman visual, TIO, dan status dari segment312-317 anterior [A: II] Dengan tidak adanya komplikasi, melakukan kunjungan pasca operasi tambahan selama periode 6 minggu untuk mengevaluasi ketajaman visual, TIO, dan status dari segment312-317 anterior [A: III] Jadwal lebih sering kunjungan tindak lanjut, jika diperlukan, untuk pasien dengan komplikasi pasca operasi seperti ruang anterior datar atau dangkal atau bukti kegagalan bleb awal, peningkatan peradangan, atau Tenon yang encapsulated bleb formation312-317 [A: III] Melakukan perawatan tambahan yang diperlukan, termasuk injeksi agen antifibrotic, perbaikan kebocoran bleb, pijat bleb, lisis jahitan, tusuk jarum bleb, atau revisi bedah lain dari prosedur bleb atau bedah untuk memperbaiki ruang anterior datar untuk memaksimalkan peluang untuk panjang sukses jangka result318-320 [A: III] Jelaskan bahwa operasi filtrasi menempatkan mata berisiko endophthalmitis selama hidup pasien, dan bahwa jika pasien memiliki gejala nyeri dan penurunan visi dan tanda-tanda kemerahan dan debit, dia harus memberitahukan dokter mata immediately321 [A: III]

Cyclodestructive bedahProsedur Cyclodestructive mengurangi tingkat produksi air. Ada beberapa cara untuk mengurangi fungsi tubuh ciliary, seperti cyclocryotherapy, Nd transscleral dan noncontact: YAG laser, dan transscleral dan noncontact endodiode Laser cyclophotocoagulation.322, 323 prosedur Cyclodestructive secara tradisional telah digunakan untuk glaucomas tahan api, dan tingkat keberhasilan telah dilaporkan dalam kisaran dari 34% menjadi 94% 0,323 Mereka telah dikaitkan dengan penurunan berikutnya visual acuity324, 325 dan, jarang, kasus simpatik ophthalmia.326, 327 Kekurangan prosedur cyclodestructive termasuk peradangan pasca operasi, TIO spike, dan kebutuhan sering untuk minggu pengobatan ulang atau bulan later.328 Dibandingkan dengan cyclocryotherapy, cyclophotocoagulation laser menyebabkan sedikit rasa sakit pasca operasi dan peradangan. Oleh karena itu, cyclocryotherapy sekarang jarang digunakan. Laser cyclodestructive prosedur memiliki keunggulan dibandingkan dengan operasi filtrasi yang mencakup kemudahan teknis dan perawatan pasca operasi berkurang.

Pada tahun 2005, 47% dari semua prosedur cyclophotocoagulation Medicare dilakukan endoskopi, pada tahun 2006, 58%, dan pada tahun 2007, 65% 0,329 cyclophotocoagulation Endoskopi (ECP) terdiri dari solid-state 810-nm laser, kamera video, bertujuan balok , dan lampu xenon sumber ditempatkan bersama-sama dalam sebuah cable323 serat optik yang dapat diperkenalkan dalam mata untuk visualisasi langsung dan pengobatan proses ciliary. Secara teoritis, ini memungkinkan titrasi yang lebih baik dari perawatan laser. Khasiat ECP tampaknya menjadi baik, dengan penurunan TIO dilaporkan dalam kisaran 34% sampai 57% 0,330-332 Tampaknya bahwa mengobati 270-360 derajat dari tubuh

ciliary diperlukan untuk mencapai TIO yang signifikan lowering.330, 332 fibrin eksudat, hyphema, makula edema cystoid, kehilangan penglihatan, hypotony, detasemen Choroidal, 330 dan phthisis333 telah dicatat setelah ECP di mata dengan glaukoma maju, tetapi studi lebih baru yang melibatkan mata dengan kerusakan glaukoma kurang maju tampaknya melaporkan lebih sedikit dari complications.331

Endoskopi cyclophotocoagulation330, 331.334 dapat dikombinasikan dengan operasi katarak atau tabung-shunt bedah. Salah satu uji coba secara acak membandingkan operasi katarak dikombinasikan dengan baik ECP atau trabeculectomy menyarankan bahwa keberhasilan menurunkan TIO sama untuk kedua 335, dan studi lain membandingkan ECP dengan implan drainase Ahmed juga menunjukkan efikasi sebanding dalam menurunkan TIO, meskipun tingkat komplikasi dengan operasi kedua adalah higher.336

Lain terapi pertimbanganDi antara pasien ada bunga yang tumbuh dalam pendekatan obat komplementer dan alternatif untuk pengobatan glaukoma. Ada kurangnya bukti ilmiah bahwa obat herbal atau suplemen gizi yang bermanfaat dalam mengobati glaucoma.337, 338 Satu studi berdasarkan kuesioner pasien menemukan hubungan antara konsumsi lebih banyak buah-buahan dan sayuran tertentu (sawi hijau, kale, dan wortel) dan mengurangi risiko glaucoma.339 The American Academy of Ophthalmology Satuan Tugas Terapi komplementer tidak menemukan bukti ilmiah dari manfaat meningkat atau risiko berkurang dengan penggunaan ganja untuk mengobati glaukoma dibandingkan dengan konvensional medications.340

Tindak lanjut EvaluasiPedoman tindak lanjut dari pasien dengan POAG dirangkum dalam Tabel 6. Rekomendasi ini berlaku untuk manajemen glaukoma berkelanjutan dan tidak kunjungan untuk keperluan lain. Tindak lanjut evaluasi meliputi pemeriksaan serta kepala saraf optik dan penilaian bidang visual seperti yang ditunjukkan.

TABEL 6. Rekomendasi Pedoman Tindak lanjut Evaluasi Status Glaukoma dengan saraf Optic dan Penilaian Lapangan Visual [B: III] * (PDF 99k)

SejarahSejarah Interval berikut dapat diperoleh di POAG kunjungan tindak lanjut:

Interval sejarah okular [A: III] Interval riwayat medis sistemik [B: III] Efek samping dari obat mata [A: III] Frekuensi dan waktu terakhir TIO-obat penurun dan peninjauan penggunaan obat [B: III]

Kedokteran PemeriksaanKomponen-komponen berikut dari pemeriksaan oftalmik harus dilakukan pada POAG kunjungan tindak lanjut:

Pengukuran ketajaman visual [A: III] Celah-lampu biomicroscopy [A: III] Pengukuran tekanan intraokular [A: I]

Berdasarkan pemahaman efek CCT pada pengukuran TIO, 5,29,341 pengukuran CCT harus diulang setelah setiap peristiwa (misalnya, bias surgery342) yang dapat mengubah CCT [A: II].

GonioscopyGonioscopy diindikasikan bila ada kecurigaan dari komponen sudut tertutup, ruang anterior pendangkalan atau kelainan sudut ruang anterior, atau jika ada perubahan dijelaskan di TIO [A: III]. Gonioscopy juga dapat dilakukan secara berkala (misalnya, 1 sampai 5 tahun) [A: III].