BAB IPENDAHULUAN

Giant Cell Tumor atau oesteoclastoma adalah tumor yang relatif jarang, ditandai dengan adanya sel giant multinuklear. Jenis tumor ini biasanya dianggap sebagai tumor jinak. GCT, yang paling sering terjadi pada epiphysis tulang panjang, merupakan tumor jinak yang meluas kaya akan sel raksasa osteoklastik. Sering terjadi pada usia 20 sampai 40 tahun. Dalam klasifikasi tumor jaringan lunak dan tulang yang diajukan oleh World Health Organization tahun 2002, GCT jaringan lunak saat ini diklasifikasikan dalam kelompok tersendiri. 1,2,3Sebagian besar tumor sel raksasa terjadi pada tulang panjang, tibia proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal, meskipun Giant Cell Tumor ini juga telah dilaporkan dapat terjadi pada sakrum, kalkaneus, serta tulang kaki. Tumor ini biasanya muncul di metafisis dari lempeng epifisis. Pada umumnya tumor ini menyebabkan destruksi dari tulang, lokal metastasis, metastasis ke paru-paru, serta kelenjar getah bening (jarang), atau bertransformasi kearah keganasan (jarang).4,5Sifat khas dari tumor sel raksasa ini adalah adanya stroma vaskular dan selular yang terdiri dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah nukleus lonjong, kecil dan berwarna gelap. Sel raksasa ini merupakan sel besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda; sel ini mengandung sejumlah nukleus yang vesikular dan menyerupai sel-sel stroma. Walaupun tumor ini biasanya dianggap jinak, tetapi tetap memiliki berbagai derajat keganasan, tergantung pada sifat sarkomatosa dari stromanya. Pada jenis yang ganas, tumor ini menjadi anaplastik dengan daerah-daerah nekrosis dan perdarahan.6

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiGiant cell tumor (tumor sel raksasa) juga dikenal sebagai osteoklastoma adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Tumor ini juga sering terjadi, membentuk sekitar 20% dari semua tumor jinak tulang. 7Tumor giant cell (TGC) tulang merupakan sebuah lesi yang bersifat jinak tetapi secara lokal dapat bersifat agresif dan destruktif yang ditandai dengan adanya vaskularisasi yang banyak pada jaringan penyambung termasuk proliferasi sel-sel mononuklear pada stroma dan banyaknya sel datia yang tersebar serupa osteoklas.8

2.2. Epidemiologi dan Insidensia. EpidemiologiTumor ini mewakili sekitar 20% dari tumor jinak tulang primer.9 Kebanyakan dijumpai pada usia 20-40 tahun jarang ditemukan pada anak-anak. Insiden di Amerika Serikat dan Eropa, GCT mewakili sekitar 5% dari seluruh tumor primer tulang dan 21% dari semua tumor jinak tulang. Di cina, GCT ditemukan 20% merupakan tumor tulang primer. Wanita lebih sering menderita GCT dibandingkan dengan laki-laki.10

Gambar 1. Distribuasi GCT sesuai dengan umur. (Dikutip dari kepustakaan 26 )Gambar 2. Distribusi GCT sesuai dengan jenis kelamin. (dikutip dari kepustakaan 26 )b. InsidensiJenis tumor tulang primer memiliki bentuk jinak dan ganas. Bentuk (non-kanker) jinak yang paling umum. Tumor sel raksasa tulang biasanya mempengaruhi kaki (biasanya dekat lutut) atau tulang lengan orang dewasa muda dan setengah baya. Mereka tidak sering menyebar ke tempat yang jauh, tetapi cenderung untuk kembali di mana mereka mulai setelah operasi (ini disebut kekambuhan lokal). Hal ini dapat terjadi beberapa kali. Dengan kekambuhan masing-masing, tumor menjadi lebih mungkin untuk menyebar ke bagian lain dari tubuh. Jarang, Giant Cell Tumor menyebar ke bagian lain dari tubuh tanpa terlebih dahulu berulang secara lokal. Hal ini terjadi dalam bentuk (kanker) ganas dari tumor. 11

Gambar 3. Lokasi GCT pada epiphysis. (dikutip dari kepustakaan 27)2.3. AnatomiSistem rangka dapat dibagi menjadi dua bagian menurut fungsinya, yaitu pertama kerangka aksial yang terdiri dari tulang kepala (cranium atau tulang tengkorak), leher (tulang hyoid dan vertebra), dan tulang rusuk, tulang dada, tulang belakang dan sakrum. Kedua kerangka appendikular yang terdiri dari tulang limbs, termasuk tulang bahu dan tulang pubis.12Kerangka terdiri dari tulang rawan dan tulang. Tulang rawan adalah bentuk dari jaringan ikat yang membentuk bagian dari kerangka dimana lebih fleksibel. Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat dalam tubuh, permukaan tubuh, metabolisme kalsium dan mineral dan organ hemopoetik. Tulang juga merupakan jaringan ikat yang dinamis yang selalu diperbarui melalui proses remodeling yang terdiri dari proses resorpsi formasi. Dengan proses resorpsi, bagian tulang yang tua dan rusak akan dibersihkan dan diganti oleh tulang yang baru melalui proses formasi. Proses resorpsi dan formasi selalu berpasangan. Dalam keadaan normal, massa tulang yang diresoprsi akan sama dengan massa tulang yang diformasi, sehingga terjadi keseimbangan. Pada pasien osteoporosis, proses lebih aktif dibandingkan formasi, sehingga terjadi defisit massa tulang dan tulang menjadi semakin tipis dan perforasi.12,13,14Kebanyakan tulang mulai keluar sebagai tulang rawan. Tubuh kemudian meletakkan kalsium turun ke tulang rawan untuk membentuk tulang. Setelah tulang terbentuk, tulang rawan beberapa mungkin tetap berada di ujungnya untuk bertindak sebagai bantalan antara tulang. Tulang rawan ini, bersama dengan ligamen dan beberapa jaringan lain terhubung untuk membentuk tulang sendi. Pada orang dewasa, tulang rawan terutama ditemukan pada akhir beberapa tulang sebagai bagian dari sendi. Hal ini juga terlihat di tempat di dada di mana tulang rusuk memenuhi sternum (tulang dada) dan di bagian wajah. Trakea (tenggorokan), laring (kotak suara), dan bagian luar telinga adalah struktur lain yang mengandung tulang rawan.15Dalam beberapa tulang sumsum hanya jaringan lemak. Sumsum di tulang lainnya adalah campuran dari sel-sel lemak dan darah pembentuk sel. Darah pembentuk sel menghasilkan sel darah merah, sel darah putih, dan platelet darah. Sel-sel lain dalam sumsum termasuk sel-sel plasma, fibroblas, dan sel-sel retikuloendotelial.Sel dari salah satu jaringan dapat berkembang menjadi kanker.15

Gambar 4 . Anatomi Tulang Panjang . (dikutip dari kepustakaan 28)Pada Giant Cell Tumor sebagian besar terjadi ditulang panjang, misalnya tibia proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal. Femur adalah tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh. Itu mengirimkan berat badan dari tulang pinggul untuk tibia ketika seseorang berdiri. Panjangnya sekitar seperempat dari tinggi orang tersubur. Femur terdiri dari poros (tubuh) dengan dua ujung. Bagian proksimal dari femur terdiri dari kepala, leher dan dua trochanters.12

2.4. PatofisiologiGiant cell tumor pada tulang terjadi secara spontan. Mereka tidak diketahui apakah terkait dengan trauma, faktor lingkungan, atau diet. Pada kasus-kasus yang jarang, mereka mungkin berhubungan dengan hiperparatiroidisme.15Dalam Beberapa penelitian pembentukan GCT ada beberapa faktor yang menetukan, pertama yaitu adanya perubahan siklin, dimana siklin memainkan peran penting dalam mengatur perjalanan membagi sel melalui pos pemeriksaan penting dalam siklus sel. Karena perubahan dari beberapa siklin, terutama siklin D1, telah terlibat dalam perkembangan neoplasma, para peneliti memeriksa 32 kasus GCT pada tulang panjang untuk amplifikasi gen siklin D1 dan overekspresi protein menggunakan diferensial polymerase chain reaction dan imunohistokimia, masing-masing.16Kedua, adanya evaluasi Immunohistokimia yang terkait dengan ekspresi microphtalmia yang merupakan faktor transkripsi dalam lesi giant cell. Microphtalmia terkait dengan faktor transkripsi (Mitf), anggota subfamili heliks-loop-helix faktor transkripsi, biasanya dinyatakan dalam oesteoklas mononuklear dan multinuklear, terlibat dalam differensiasi terminal oesteoklas. Disfungsi aktivitas oesteoklas yang menghasilkan ekspresi Mitf yang abnormal serta telah terlibat oesteoporosis. Sejumlah sel giant lainnya dari berbagai jenis termasuk oesteoklas seperti sel-sel giant terlihat dalam berbagai tumor, secara tradisional dianggap berasal monosit, terlihat dalam berbagai tulang dan lesi extraosseus.16Ketiga adalah sel stroma. Sel stroma Fibroblastlike, yang selalu hadir sebagai komponen dari tumor sel raksasa pada tulang (GCT), dapat diamati dikedua sampel in vivo dan kultur. Meskipun mereka diasumsikan untuk memicu proses kanker di GCT, histogenesis sel stroma GCT adalah kurang diketahui. Hal ini diketahui bahwa sel batang mesenchymal (MSC) dapat berkembang ke oesteoblas. Bukti telah disajikan bahwa sel-sel stroma GCT juga dapat mengembangkan untuk oesteoblas. Sebuah koneksi antara MSC dan sel stroma GCT dicari dengan menggunakan 2 pendekatan laboratorium yang berbeda.16

2.5. KlasifikasiEnneking mengemukakan suatu sistem klasifikasi stadium TGC berdasarkan klinisradiologis-histopatologis sebagai berikut:8

a. Stage 1: Stage inaktif/laten: (i) klinis, tidak memberikan keluhan, jadi ditemukan secara kebetulan, bersifat menetap/tidak ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis, lesi berbatas tegas tanpa kelainan korteks tulang: dan (iii) histopatologi, didapat gambaran sitologi yang jinak, rasio sel terhadap matriks rendah.b. Stage 2: stage aktif: (i) klinis: didapat keluhan, ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis: lesi berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, ada gambaran septa di dalam tumor. Didapati adanya bulging korteks tulang; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak, rasio sel tehadap matriks berimbang.c. Stage 3: stage agresif: (i) klinis: ada keluhan, dengan tumor yang tumbuh cepat; (ii) radiologis: didapatkan destruksi korteks tulang, sehingga tumor keluar dari tulang dan tumbuh ke arah jaringan lunak secara cepat; didapati reaksi periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada fraktur patologis; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak dengan rasio sel terhadap matriks yang tinggi, bisa didapat nukleus yang hiperkromatik, kadang didapat proses mitosis.

2.6. Manifestasi KlinisOsteoklastoma (giant cell tumor = tumor sel raksasa) merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai suatu tumor ganas. Tumor sel raksasa menempati urutan ke dua (1,75%) dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan jarang sekali di bawah umur 20 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria.17Gejala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi. Mungkin juga penderita datang berobat dengan gejala-gejala fraktur (10%).6 Dapat juga terjadi pembesaran massa secara lambat. 5 Lebih dari tiga per empat pasien tercatat mengalami pembengkakan pada lokasi tumor. Keluhan lain yang jarang terjadi adalah kelemahan, keterbatasan gerak sendi dan fraktur patologis.18Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan massa yang keras dan nyeri ditemukan pada lebih dari 80% pasien. Disuse Atrophy, efusi pada persendian atau hangat pada lokasi tumor.18Bila lesi tumor terletak di tulang-tulang vertebra dapat timbul gejala nerologis. Nyeri tekan pada pemeriksaan palpasi juga didapatkan pada pasien. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan atrofi otot dan menurunnya pergerakan sendi. TGC pada sakrum sering menimbulkan gejala low back pain yang meluas di kedua ekstremitas bagian bawah dan dapat disertai gejala neurologis, gangguan berkemih atau buang air besar.6

2.7. Pemeriksaan Penunjang2.7.1 Gambaran Radiologia. X-RAYGambaran radiologi GCT pada tulang panjang melibatkan metafisis dan epifisis yang meluas ke permukaan sendi. Lesi tampak radiolusen, sering disertai trabekulasi dan berbatas jelas. Korteks tulang menipis dan kadang-kadang menggembung (ballooning). Gambaran khas GCT pada X-ray adalah soap bubble appearnce dan kadng-kadang membentuk gambaran egg shell. Sebagian besar lesi bersifat eksentrik dan dekat dengan permukaan persendian.22,23,24

a) b) Gambar 5 : a) gambaran lesi litik di condilus lateralis femur sinistra dengan perluasan ke area subchondral; b) gambaran lesi litik di trochanter mayor femur dekstra (dikutip dari kepustakaan 22)

b. CT-scanPemeriksaan CT-scan membantu menentukan luas dekstruksi korteks secara tepat dan lokasi optimal untuk cortical window.23,25

Gambar 6. CT scan tumor sel raksasa ulna distal potongan koronal. Temuan radiografi menunjukkan lesi subarticular diperluas. (dikutip dari kepustakaan 4)

c. MRIPemeriksaan MRI diindikasikan ketika tumor telah mengikis korteks dan dicurigai adanya keterlibatan neurovaskular. Pemeriksaan MRI dapat membantu mengevaluasi penetrasi subkondral.23,25

Gambar 7. Potongan koronal MRI pergelangan tangan menunjukkan tumor sel raksasa terletak di posisi subarticular dalam radius distal. Lesi adalah heterogen dan hyperintense. (dikutip dari kepustkaan 4)

d. Bone ScanBone scan akan menunjukkan penurunan ambilan radioisotop di tengah lesi (doughnut sign).23,25

2.7.2 BiopsiPemeriksaan biopsi dapat dilakukan dengan metode frozen section bersamaan dengan tindakan operasi maupun secara terpisah. Sediaan diambil dari area yang nekrosis dan hemoragis. Pada pemeriksaan histologi didapatkan gambaran giant cell berinti banyak dengan sel stroma yang homogen, berinti satu yang bulat atau oval. Nukleus sel stroma yang identik dengan nukleus giant cell merupakan gambaran histologi yang khas pada GCT yang membedakan dengan kondisi lain yang mengandung giant cell.22,23,25Gambar 8. Gambaran mikoroskopis giant cell tumour (dikutip dari kepustakaan 23)

2.8 PenatalaksanaanPenanganan giant cell tumour adalah operasi, baik dengan kuratase intralesi, maupun eksisi luas. 1. Stage 1 atau 2Untuk lesi stage 1 atau 2, tujuan terapi adalah mengangkat lesi dengan tetap menyelamatkan sendi yang terlibat. Terapi yang dipilih adalah kuretase. Namun karena tingginya angka rekurensi post kuretase, yaitu sekitar 22 hingga 52 %, maka dilakukan ajuvan terapi dengan menggunakan nitrogen cair, phenol, atau methylmethacrylate. Dengan penambahan ajuvan terapi, kesuksesan kontrol lokal meningkat menjadi 85 sampai 90 %. Eksisi dilakukan dengan membuat cortical window yang cukup luas untuk mengakses setiap sudut dari lesi intraoseus. 22,23Kryoterapi dengan nitrogen cair dapat menyebabkan kematian sel tumor 2 cm dari batas kavitas dan formasi krristal es intralsel dipertimbangkan menjadi mekanisme utama nekrosis sel. Komplikasi penggunaan nitrogen cair dapat berupa ekstensif nekrosis dri tulang dan jaringan lunak sekitar dan dapat mempresipitasi fraktur patologis atau nekrosis kulit. Penggunaan phenol secara lokal membantu mengeliminasi sel tumor melalui mekanisme nekrosis koagulasi non spesifik dan lebih aman dibanding nitrogen cair karena phenol hanya menyebabkan nekrosis 1,5 mm pada tulang. Kavitas yang terbentuk dari kuretase ditutup dengan menggunakan methacrylate atau bone grafts setelah pemberian terapi adjuvan. 222. Stage 3 atau lesi rekuranKategori ini termasuk fraktur patologis atau destruksi sendi. Eksisi luas diindikasikan pada :22a. Tumor stage 3 ekstensif tanpa support mekanik dari tulang yang tersisab. Lesi rekuren c. GCT yang disertai fraktur patologis dengan intraartikular dispacementd. GCT yang terletak di proximal fibula atau distal ulnae. Tumor di distal radius dengan ekstensi extraoseous Untuk keadaan rekureni lokal yang masif, transformasi maligna, atau infeksi, amputasi merupakan pilihan terapi. Adapun penggunaan radioterapi pada tumor yang tidak dapat direseksi masih dipertimbangkan karena dapat menyebabkan transformasi maligna. 2.9 Prognosis1. RekurensiFaktor yang mempengaruhi terjadinya rekurensi adalah :22a. staging tumorb. batas reseksic. agresifitas kuretase yang dilakukand. bahan terapi ajuvan yang digunakane. sifat biologis tumor2. Metastasis ParuSekitar 5% pasien akan mengalami metastasis ke paru. Sebagian besar lesi dideteksi setelah satu tahun post operasi. Hipotesis yang digunakan untuk menjelaskan alasan tumor jinak ini dapat bermetastasis adalah invasi pembuluh darah dan iatrogenic induced emboli seeding pada saat operasi. Penanganan yang dapat dilakukan adalah reseksi.22 3. Transformasi malignaPada 5 -10 % kasus mengalami transformasi maligna.23,25

BAB IIIPENUTUP

3.1. KesimpulanGiant cell tumor (tumor sel raksasa) juga dikenal sebagai osteoklastoma adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Tumor ini juga sering terjadi, membentuk sekitar 20% dari semua tumor jinak tulang.Tumor ini mewakili sekitar 20% dari tumor jinak tulang primer. Kebanyakan dijumpai pada usia 20-40 tahun jarang ditemukan pada anak-anak. Wanita lebih sering menderita GCT dibandingkan dengan laki-laki.Sebagian besar tumor sel raksasa terjadi pada tulang panjang, tibia proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal, meskipun Giant Cell Tumor ini juga telah dilaporkan dapat terjadi pada sakrum, kalkaneus, serta tulang kaki. Tumor ini biasanya muncul di metafisis dari lempeng epifisis. Pada umumnya tumor ini menyebabkan destruksi dari tulang, lokal metastasis, metastasis ke paru-paru, serta kelenjar getah bening (jarang), atau bertransformasi kearah keganasan (jarang).Penanganan giant cell tumour adalah operasi, baik dengan kuratase intralesi, maupun eksisi luas. Tindakan pembedahan yang dilakukan tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) serta lokasi lesi tumor.

DAFTAR PUSTAKA

1. R G Forsyth, G De Boeck, S Bekaert, dkk. Telomere Biology in Giant Cell Tumour of Bone. in : J Pathol 2008; 214. h. 555563.2. Kamal A F, Aminata I W, Hutagalung E U. Giant Cell Tumor Jaringan Lunak. in : Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007. h. 404-4073. Silvers A R, Peter M S, Margaret B, dkk. The Role of Imaging in the Diagnosis of Giant Cell Tumor of the Skull Base. in : Tumor of Skull Base, August 1996. h . 1392-1395.4. Lesley- Ann Goh. Giant Cell tumor imaging. May 25, 2011. Available from URL : http://emedicine.medscape.com5. Lewis V O. Giant Cell Tumor. April, 2009. Available from URL : http://emedecine.medscape.com6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.Volume 2.Edisi 6. EGC.Jakarta.2005:Hal 13757. Robbins, Buku Ajar Patologi. Editor : Dennis K. Burns, MD Vinay Kumar, MD. Edisi 7 volume 2.2007. EGC. Hal : 859.8. David, Arifin F. Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang (osteoklastoma). Universa Medicina, April-Juni 2006, Vol.25 No.2. Dapat diunduh dari http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2012/04/David.pdf 9. Forsyth RG, Hogendoorn PCW. Bone: Giant cell tumor. June 2003. Available from URL : http://atlasgeneticsoncology.org10. Ekayuda I. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 76-81.11. Stoller , W David. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sport Medicine 3rd edition ; California 200712. Moore L K, Dalley F A. Clinical Oriented Anatomy 5th edition; 2006 h.18-21, h.813-817.13. Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam edisi II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2006. h. 1096-914. Gunderman R. Essential Radiology 2nd Edition. New York; 2006. h. 220-22115. American Academy of Orthopedic Surgeons. Giant Cell Tumor of Bone. June 2010. Available from URL://orthoinfo.aaos.org16. The Doctor's doctor. Giant cell tumor of bone. April 16; 2008. Available from URL: http:/thedoctorsdoctor.com17. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Yarsif Watampone. Jakarta.2007.294-29518. Unni K.Dahlins Bone Tumors: General Aspects and Data on 11,087 Cases.5th Ed. Lippincott-Raven Publishers.Philadelphia.1996.page 263-282.19. Salter Bruce Robert, (2008), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The Musculoskeletal System; Thirt Edition, Williams and Wilkins: Baltimore 20. Murphey M D, Nomikos G C, Flemming D, dkk. Imaging of Giant Cell Tumor and Giant Cell Reparative Granuloma of Bone Radiologic Pathologic Correlation. From the Archieve of the AFIP. September 2001, vol.21. h. 1283-130421. Mulholland, Michael W. Lillemoe, Keith D. Doherty, Gerard M. Ed. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice. 4th Edition.Lippincott Williams & Wilkins.2006: Page 203622. Muscolo, et al. Giant Cell Tumours of Bone. Current Orthopaedics (2001) 15, 41d50

23. Rhatomy, Sholahuddin. Giant Cell Tumour in Orthopaedic Oncology. p. 22-6

24. Solomon. L. et al. Tumour in Apleys System of Orthopaedics and Fractures 9th Edition. New York : 2010. p. 203-425. Wheeless. Giant Cell Tumour of Bone in Wheeless Textbook of Orthopaedics. Data Trace Internet Pulishing. 199626. Giant Cell Tumor. Available from : URL://http:bonetumor.org27. Miller T. Bone Tumors and Tumorlike Conditions. in : Radiology, Volume 28. Bone Tumor. Giant Cell Tumor. Newton, Massachusetss. June 2003. Available from URL:http//.www.bonetumor.org

1