7. GERIATRIC GIANT II.docx

download 7. GERIATRIC GIANT II.docx

of 61

  • date post

    16-May-2017
  • Category

    Documents

  • view

    229
  • download

    6

Embed Size (px)

Transcript of 7. GERIATRIC GIANT II.docx

GERIATRIC GIANT II(Sindrom Serebral, Sindrom Delirium, Acute Confusional State,Gangguan SSO, Regulasi Suhu, Hipotensi Ortostatik,)A. Sindrom SerebralPendahuluan Beberapa problema klinik dari penyakit pada usia lanjut yang sering dijumpai Geriatric Giants : ( Brocklehurst et al, 1987 ) 1. Sindroma serebral2. Konfusio3. Gangguan otonom 4. Inkontinensia5. Jatuh6. Kelainan tulang dan patah tulang Sindroma serebral : kumpulan gejala yang tjd akibat perubahan patologik dari aliran darah serebral. Perlu dipelajari mekanisme pengaturan aliran darah serebral

Pembuluh darah otak pada usia lanjut Pada usila banyak tjd perubahan pd pembuluh darah arteri otak, yg akan berpengaruh pada sistim pembuluh darah otak. Pembentukan plak aterom banyak dijumpai pada sistim karotis yaitu di daerah bifurcatio , khususnya pada pangkal a. carotis interna. Circulus Willisi fungsinya dpt terganggu oleh plak ateroma yg berakibat penyempitan pembuluh scr menyeluruh. Di samping itu semua pembuluh darah arteri yg kecil juga mengalami perubahan ateromatus termasuk fibrosis tunica media, hialinisasi dan kalsifikasi Perubahan degeneratif dpt mempengaruhi fungsi sistim ventrobasiler adalah degenerasi discus vertebralis ( kadar air sangat menurun, fibrokartilago meningkat, dan perubahan pada mukopolisakarida) Akibat discus ini menonjol ke perifermendorong periost yang meliputinya dan lig. Intervertebrale menjauh dari corpus vertebrae. Bagian periost yg terdorong ini akan mengalami kalsifikasi dan membentuk osteofit.Keadaan spt ini dikenal dengan nama spondilosis servikalis ( Brocklehurst et al, 1987) Discus intervertebralis total merupakan 25% dari seluruh columna vertebralis shg degenerasi diskus dpt mengakibatkan pengurangan tinggi badan pada usia lanjut.

Spondilosis servikalis berakibat 2 hal pada a. vertebralis , yaitu : ( Brocklehurst et al, 1987 )1. Osteofit sepanjang pinggir corpus vetebrale dpt menekan a. vertebrales, dan pada posisi tertentu bahkan dapat berakibat oklusi pembuluh darah arteri.2. Berkurangnya panjang kolum servikal berakibat a. vertebrales mjd berkelok- kelok. Pada posis tertentu pembuluh ini dpt tertekuk tjd oklusi.

Dampak pada sirkulasi darah (Ruge, 1990) Gerakan leher tertentu, akibat a. vertebrales yang berkelok2 dpt berakibat insufisiensi sirkulasi di daerah batang otak yg dpt menimbulkan pusing / kepala terasa ringan dan tiba2 jatuh( drop attack) Dengan adanya plak2 ateroma maka lumen pemb. drh. arteri otak sempit di beberapa tempat, shg gangguan fungsi jantung ( fibrilasi atrium/ ventrikuler, infark jantung akut) berakibat CBF ( cerebral blood flow)menurun sesaat dpt berakibat gangguan sirkulasi cerebral , yang bila cukup lama akan mengakibatkan penurunan kesadaran. Kondisi lain dlm darah yg mengganggu metabolisme neuron otak sendiri dpt memperburuk keadaan , spt anoksia ( krn bronchopneumonia, edema paru ), toksemia (krn obat / infeksi ). Gangguan sirkulasi yg sifatnya umum juga spt penurunan kesadaran , bingung ( mental confusion ). Sedangkan gangguan sirkulasi setempat spt yg ditimbulkan oleh oklusi pembuluh darah arteri, dpt menimbulkan defisit neurologik yang sifatnya setempat juga (Brocklehurst et al, 1987)

Kelainan vaskular Insufisiensi serebral yg sifatnya episodik ditambah dgn gangguan sirkulasi otak yg meluas dan berlangsung berkepanjangan lama kelamaan akan berakibat atrofi otak dan bbrp perubahan patologis khas yang lain. Pada usia yang amat lanjut dijumpai kelainan vaskular a.l arteriosklerosis. Kelainan lain yg biasanya berhubungan dgn penyakit : hipertensi dan mengenai arteri2 kecil otak yaitu micro aneurisma ( Coni et al 1976) Micro aneurisma menimbulkan keadaan patologis : infark lakuner / perdarahan kecil2. Keadaan hipertensi mrpk faktor risiko tjdnya trombosis / emboli pembuluh darah cerebral. Perfusi otak normal dipertahankan mekanisme homeostatik, utk memenuhi keutuhan metabolisme dari jaringan. Dengan berkurangnya neuron pda usila, tjd juga penurunan aktivitas neuron. Kebutuhan oksigen cerebral juga menurun. Krn aliran darah cerebral sangat erat hubungannya dgn aktivitas metabolisme , juga penurunan aliran darah cerebral.

Hipoksemia Gagal Jantung Bronkopneumonia Toksemia pada infeksi Interaksi obat2an

Kelainan Vaskuler

Dengan berkurangnya neuron pada usila, tjd penurunan aktivitas neuron. Kebutuhan oksigen serebral juga menurun . Karena aliran darah cerebral sangat erat hubungannya dengan aktifitas metabolisme, tjd penurunan aliran darh cerebralFaktor yang berhubungan dengan autoregulasi :1. Perubahan diameter arteri dan arteriol serebral

Arteri dan arteriol serebral mempunyai daya konstriksi bila tekanan arterial meningkat dan dilatasi bila tekanan arterial menurun2. Tekanan arterial CO2 ( PaCO2)

Hiperkapnia atau Penurunan pH (asidosis ) berakibat peningkatan aliran darah serebral.3. Aktivitas metabolisme jaringan otak

Fungsi neuron yang menurun pada keadaan koma, berkaitan dengan aktifitas metabolik dan aliran darah serebral menurun sampai 50%4. Sistim saraf simpatis

Stimulasi sistim saraf simpatis , akan menggeser baik batas bawah maupun batas atas dari kurve aliran darah serebral, ke arah batas yang lebih tinggi.5. Sistem renin angiotensin Sistem renin angiotensin yang ada dlm dinding arteri dpt mempengaruhi autoregulasi aliran darah cerebral. Haambatan pada angiotensin converting enzyme menggeser batas bawah dari kurve autoregulasi ke batas yang lebih rendah

Sindroma Klinis OtakDibagi 3 kelompok :1.Sindrom klinis berkaitan dgn seluruh otak2. Sindroma klinis utamanya berkaitan dgn teritorial pembuluh karotis.3. Sindroma klinis utamanya berkaitan dgn teritorial pembuluh vertebrobasiler

1. Sindroma klinis berkaitan dngan seluruh otak Apraxia kaku otot, refleks meningkat dan tendensi utk condong ke belakang Gangguan jalan ( gait ) Demensia Inkontinensia Keadaan klinis pd sindroma kategori ini yg sering dijumpai arteriosclerosis cerebri dan dementia multi infark.Arteriosclerosis cerebri sindroma klinis terdiri atas : Apraxia dengan rigiditas paratonik , refleks meningkat, tendensi utk condong ke belakang dan langkah diseret ( shuffing gait/ atasia abasia). Umumnya ditambah dgn demensia. Rigiditas Paratonik suatu bentuk apraksia , yaitu rigiditas dimana pasien seolah-olah tdk dpt merilekskan ototnya bila anggota badannya dipegang orang lain. Pemeriksa seakan-akan pasien melawan usahanya utk menggerakkan anggota badan pasien secara pasif. Rigiditas ini bersifat tdk konstan, dlm arti : rigiditas itu tdk mengganggu ROM ( range of motion) , di saat pasien menggerakkan sendiri ekstremitasnya tanpa dipegangi orang lain. Bentuk lain dari apraksia ini terlihat bila pemeriksa berusaha membantu pasien bangun dari posisi duduknya dan berjalan. Pasien akan condong ke belakang dan otot-ototnya mjd kaku. Astasia abasia / Langkah Petren Pasien berjalan diseret dan setiap langkah kakinya nampak seolah- olah lengket di lantai. Pada pasien arteriosklerosis otak , refleks tendo meningkat, dengan refleks patologis absen ( Kane e al , 1989 )Refleks yang lain refleks memegang ( grasp refleks) dan refleks memegang erat ( forced groping ), refleks mecucu dan menghisap ( snout and sucking reflex), refleks palmo- mental, tanda ketuk glabella ( glabellar tap sign ).3 Refleks pertama keterlibatan cortex lobus frontalis. Refleks memegang ( grasp refleks )Stimulus sentuhan yang bergerak ke arah jari- jari / sentuhan dan tekanan pada sisi radial tangan akan menimbulkan kontraksi pendek otot- otot fleksor tangan dan jari- jari.Dan bila stimulus ini bergerak ke arah jari- jari yang fleksi dan menarik jari- jari ini, maka kekuatan kontraksi akan bertambah cepat , sehingga pasien dpt ditarik ke luar dari tempat tidur atau kursi, bila tarikan pada jari ini dilanjutkan terus. Refleks memegang erat ( forced groping )Bila telapak tangan disentuh, dan pasien dalam keadaan menutup mata, maka jari jari akan menutup dan tangan digerakkan ke arah perkiraan datangnya stimulus. Refleks mecucu ( snouting reflex)Ketukan pada bibir atas akan menimbulkan gerakan memajukan bibir ( memonyongkan bibir / bhs Jawa : mecucu ) Refleks mengisap ( snucking reflex)Bila suatu obyek bersentuhan dengan bibir atas akan timbul kontraksi otot yang sesuai dengan gerakan mengisap. Refleks palmo mental Garukan pada daerah hipotenar tangan akan menimbulkan kontraksi m. mentalis Glabellar tap sign Ketukan daerah glabella menimbulkan kedip mata sesuai ketukan tsb, tetapi bila setelah bbrp saat tdk berhenti / bahkan menimbulkan spasme kelopak mata berari tanda (+)Refleks palmo mental dan tanda ketuk glabella dpt (+) sampai 50% usia lajut di atas 75 tahun

2. Sindroma klinis yang berkaitan dgn teritorial pembuluh karotis Dikategorikan mjd kelainan utama :1. Transient Ischemic Attack ( TIA)2. Stroke3. ArteritisTIA gangguan sirkulasi di daerah pembuluh darah karotis / pun vertebrobasiler. Etiologi acapkali tdk jelas.Sering dihubungkan dengan stenosis akibat ateroma a. carotis interna, yaitu diakibatkan adanya mikroemboli berasal dari plak ateroma tsb.Gejala TIA : Pandangan yg sifatnya monokuler Gangguan bicara ( disertai disfasi, termasuk buta kata sesaat ) Monoparesis, hemiparesis, ataupun anestesi. Kadang2 kehilangan kesadaran sesaatDefisit neurologi berlansung relatif pendek, bbrp menit sampai bbrp jam, dan sudah pulih dlm wkt tidak lebih dari 24 jam.

Stroke , atas dasar patologinya dpt dibagi atas infark ( akibat trombus/ emboli) dan perdarahan otak . Atas dasar perkembangan gejala klinis nya dibagi stroke in evolution dan completed stroke. Pada usia lanjut perlu dipikirkan diagnosa banding stroke :- Hematoma subdural ( subarachnoid hematoma atau SDH ), riwayat trauma umumnya menyertai SDH. Pada usia lanjut dimana otaknya sdh mengalami atrofi serta ruang antar selaput otak relatif luas, akselerasi otak krn trauma kepala, mudah berakibat robeknya pembuluh darah di daerah subdural ataupun sub arachnoid. nyeri kepala hebat, asimetr