Geron Tik

LAPORAN PENDAHULUAN & LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN GERONTIK

PUSKESMAS KENDALSARI

CLINICAL STUDY 2

Oleh :

KELOMPOK 1 B

Alif Yanur Abidin 105070200111021

Rany Agtrisya 105070201111017

Yananda Maulina 105070200111007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : KELOMPOK 1 Tempat Praktik : PKM KENDALSARI

NIM : - Tgl. Praktik : 3 Mei 2014

A. Identitas Klien

Nama : Ny. W................................ No. RM : -.......................................

Usia : 60 tahun Tgl. Masuk : -.......................................

Jenis kelamin : Perempuan....................... Tgl. Pengkajian : 3 Mei 2014.......................

Alamat : Jl. L. Sutoyo gg.III dalam . Sumber informasi: klien..................................

No. telepon : -......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ........

Status pernikahan : menikah............................ . . ..........................................

Agama : islam................................. Status : -.......................................

Suku : jawa.................................. Alamat : -.......................................

Pendidikan : .......................................... No. telepon : -.......................................

Pekerjaan :........................................... Pendidikan : -.......................................

Lama berkerja : tidak terkaji........................ Pekerjaan : berdagang sayur

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : klien kadang- kadang tidak bisa tidur, cemas...........................................

2. Lama keluhan : akhir-akhir mingu ini..................................................................................

3. Kualitas keluhan : ...................................................................................................................

4. Faktor pencetus : anak klien ingin menikah sedangkan suami sudah meningal...................

5. Faktor pemberat : kecapekan.................................................................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan : berdagang mencari penghasilan tambahan...............................

7. Diagnosa medis :

a. hipertensi .................................................................... Tanggal........................................

b. ..................................................................................... Tanggal........................................

c. ..................................................................................... Tanggal........................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh pusing sejak akhir minggu. Klien juga mengeluh susah tidur semalam. klien

mengatakan memiliki hipertensi. Klien mengatakan saat malam sering merasa gelisah dan

sedang banyak pikiran karena anaknya akan menikah. klien juga mengatakan khawatir karena

tekanan darahnya semakin tinggi.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -

b. Operasi (jenis & waktu) : -........................................................................................

c. Penyakit:

Kronis : hipertensi

Akut : -

d. Terakhir masuki RS : -

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): -

Tipe Reaksi Tindakan

..................................................... ............................................... ..................................................

..................................................... ............................................... ..................................................

3. Imunisasi:

( ) BCG ( ) Hepatitis

( ) Polio ( ) Campak

( ) DPT (√) lengkap

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok ................................... ......................................... .........................................

Kopi kadang-kadang.......... ± 1 hari sekali................... tidak terkaji.......................

Alkohol -.................................. -........................................ -........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

OAT (obat anti hipertensi)........... sejak hipertensi...................... ..................................................

Asam mefenamat........................ sejak hipertensi...................... 1x1............................................

..................................................... ............................................... ..................................................

E. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan ibu klien memiliki riwayat hipertensi..........................................................................

GENOGRAM

Ibu Ny.w dengan riwayat hipertensi

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan kotor................................................ tidak terkaji

Bahaya kecelakaan tidak ada......................................... tidak terkaji

Polusi ya.................................................... tidak terkaji

Ventilasi kurang............................................. tidak terkaji

Pencahayaan kurang............................................. tidak terkaji

G. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

Makan/minum 0............................ -.............................

Mandi 0............................ -.............................

Berpakaian/berdandan 0............................ -.............................

Toileting 0............................ -.............................

Mobilitas di tempat tidur 0............................

Berpindah 0........................... .....................-..............................

Berjalan 0.......................... .....................-..............................

Naik tangga 0............................ -................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan nasi, lauk, sayur.............. .................................................

Frekuensi/pola 3 x sehari.................... ..................................................

Porsi yg dihabiskan 1 piring..................... .................................................

ny. w

Komposisi menu nasi, lauk, sayur.............. ..................................................

Pantangan tidak ada..................... ..................................................

Napsu makan baik........................ ..................................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terkaji................... ..................................................

Jenis minuman air putih, teh, kopi.............. ..................................................

Frekuensi/pola minum 2 liter / hari.................... ..................................................

Gelas yg dihabiskan 1 gelas..................... ..................................................

Sukar menelan (padat/cair) tidak ada..................... ..................................................

Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada..................... ..................................................

Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada..................... ..................................................

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola 1 x sehari............................ ..................................................

- Konsistensi padat khas.......................... ..................................................

- Warna & bau kuning khas........................ ..................................................

- Kesulitan tidak ada............................. ..................................................

- Upaya mengatasi tidak ada............................. ..................................................

BAK:

- Frekuensi/pola sering............................. ..................................................

- Konsistensi cair............................... ..................................................

- Warna & bau kuning khas........................ ..................................................

- Kesulitan tidak ada............................. ..................................................

- Upaya mengatasi tidak ada............................. ..................................................

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya 2 jam .................... .....................................................

- Jam …s/d… .............................................. ...................................................

- Kenyamanan stlh. tidur nyaman................... ...................................................

Tidur malam: Lamanya 6 jam..................... .....................................................

- Jam …s/d… .............................................. ...................................................

- Kenyamanan stlh. tidur tidak nyaman............. ...................................................

- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada................. ...................................................

- Kesulitan sering gelisah, kepikiran anak ...................................................

- Upaya mengatasi tidak ada................. ...................................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi 2 x sehari.................... ..................................................

- Penggunaan sabun ya.......................... ................................................

Keramas: Frekuensi 2 x seminggu................ ..................................................

- Penggunaan shampoo ya.......................... ................................................

Gososok gigi: Frekuensi 2 x sehari.................... ..................................................

- Penggunaan odol ya.......................... ................................................

Ganti baju:Frekuensi 2 x sehari.................... ..................................................

Memotong kuku: Frekuensi tidak terkaji................... ..................................................

Kesulitan tidak ada..................... ..................................................

Upaya yg dilakukan tidak ada..................... ..................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, anak

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

Tidak ada

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdagang

4. Harapan setelah menjalani perawatan: tekanan darahnya menurun dan tidak merasa cemas

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak ada

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri : klien tampak cemas dan gelisah memikirkan pernikahan anaknya

2. Ideal diri : tidak terkaji

3. Harga diri : klien masih bersosialisai dengan umur sebaya

4. Peran : sebagai ibu

5. Identitas diri : tidak terkaji

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : ibu

2. Sistem pendukung:anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:................................

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: -

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: (√) Normal (√) Bahasa utama: bahasa

indonesia

( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ............................

(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√) Afek: baik

2. Tempat tinggal:

(√) Sendiri ( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu: .............................................................................................................

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: jawa

b. Pantangan & agama yg dianut: - islam

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

(√) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( √) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, tidak ada

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: -

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: klien mengeluh pusing ketika bangun pagi

Kesadaran: compos mentis, GCS 4,5,6

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 200/100 mmHg - Suhu : 37 oC

- Nadi : 87x /menit - RR : 20x /menit

Tinggi badan: .....................................cm Berat Badan:.........................kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

simetris, tidak ada benjolan

b. Mata:

Konjungtiva anemis, pupil reaksi terhadap cahaya

c. Hidung:

Simetris, tidak ada sumbatan, tidak terdapat luka

d. Mulut & tenggorokan:

Tidak pucat, tidak ada luka, tidak ada kemerahan, tidak sianosis

e. Telinga:

Normal, pendengaran baik, tidak ada pus

f. Leher:

Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur

3. Thorak & Dada:

Jantung

- Inspeksi : dada simetris

- Palpasi : tidak terkaji

- Perkusi : tidak terkaji

- Auskultasi : S1 dan S2 tunggal

Paru

- Inspeksi : tidak terkaji



- Auskultasi : tidak terkaji

4. Payudara & ketiak

tidak terkaji

5. Punggung & Tulang Belakang

tidak terkaji

6. Abdomen




- Auskultasi : tidak terkaji

7. Genetalia & Anus



8. Ekstermitas

Atas: Edema ekstremitas ( - ), akral hangat, kekuatan otot 5/5

Sistem Neurologi

tidak terkaji

10. Kulit & Kuku

Kulit : CRT < 2 detik, tidak pucat, akral hangat

Kuku: : tidak ada jari tabuh, tidak pucat

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

TERLAMPIR

T. Terapi

Obat hipertensi

Asam mefenamat 1 x 1 mg

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien beranggapan bahwa tekanan darahnya susah turun. Klien juga beranggapan bahwa

kebiasaannya minum kopi dapat memperburuk penyakitnya.

V. Kesimpulan

-

W.Perencanaan Pulang

Tujuan pulang:......................................................................................................................................

Transportasi pulang:.............................................................................................................................

Dukungan keluarga:.............................................................................................................................

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:.............................................................................................

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:..............................................................................

Pengobatan:.........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Rawat jalan ke:.....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:.........................................................................................

.......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Keterangan lain:...................................................................................................................................

ANALISA DATA

No. Data EtiologiMasalah

Keperawatan

1 Data Subyektif :

- Ny. W mengatakan

beberapa hari ini susah

tidur.

- Ny.W mengatakan sering

merasa gelisah dan

sedang banyak pikiran

karena anaknya akan

menikah dan karena

hipertensi yang

dideritanya.

- Ny.W mengatakan

khawatir jika tekanan

darahnya semakin tinggi.

Data Obyektif :

- TD 170/140 mmHg

- Nadi 87x/menit

- Klien menampakkan

wajah gelisah

- Mengkonsumsi obat untuk

menstabilkan TD : asam

mefenamat

Ny. W dengan riwayat

hipertensi

Ny. W mengatakan tekanan

darahnya tidak turun-turun

Ny. W mengatakan khawatir,

memikirkan anaknya yang

akan menikah

Ny.W mengeluh susah tidur

kemarin malam

Membuat tekanan darah tetap

↑ meskipun sudah minum obat

untuk menstabilkan TD : asam

mefenamat

Saat diukur tekanan darah

klien 200/100 mmHg

Ansietas

(menyebabkan tekanan darah

klien tidak kunjung turun)

Ansietas

berhubungan dengan

stres

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ansietas berhubungan dengan tingkat stress karena anaknya akan menikahkan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, cemas klien dapat berkurang

Kriteria Hasil :

Klien dapat mengungkapkan kecemasan dari skala 2 ke skala 4

Tekanan darah klien mampu menunjukkan penurunan dari skala 1 ke skala 3

Gangguan tidur yang dialami klien dapat membaik dari skala 4 ke skala 5

NOC: “Anxiety Level”

No

.

Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Verbalized anxiety

Increased blood

pressure

Gangguan tidur

No

respon

>

200/100

mmHg

<2-3 jam

Berbicara

sedikit

>150-

145/95-

100mmHg

<3-4 jam

Berbicara

namun

bukan

masalahnya

>145-135/90-

95mmHg

<4-5 jam

Berbicara

dengan

orang lain

tentang

masalahnya

>135-140/85-

90 mmHg

<6-7 jam

Tidak ada

masalah

yang

dikhawatirkan

130-135/80-

85 mmHg

7-8 jam

Keterangan Penilaian :

1 : sangat buruk

2 : buruk

3 : cukup buruk

4 : sedang

5 : baik

Intervensi NIC :”Anxiety Reduction”

1.1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

1.2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

1.3. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress

1.4. Dengarkan dengan penuh perhatian

1.5. Identifikasi tingkat kecemasan

1.6. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi

1.7. Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan cemas

1.8. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat penurun DT

1.9. Kaji pola tidur klien

1.10. Anjurkan untuk rileks sebelum tidur

1.11. Monitoring status gangguan tidur klien

IMPLEMENTASI

I. Implementasi

Dx.

Kep

Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien

1 0305201

4

11.05

1. menggunakan pendekatan yang

menenangkan.

2. menyatakan dengan jelas

harapan terhadap perilaku

pasien.

3. memahami prespektif pasien

terhadap situasi stress.

4. mendengarkan keluhan klien

dengan penuh perhatian.

5. Mengidentifikasi tingkat

kecemasan.

6. menginstruksikan klien

menggunakan teknik relaksasi.

7. Membantu klien mengenal

situasi yang menimbulkan

cemas

8. Kolaborasikan dengan dokter untuk

pemberian obat penurun DT

9. mengkaji pola tidur klien

9. Anjurkan untuk rileks sebelum

tidur

S : klien mengatakan akan

mematuhi anjuran perawat,

O : Klien menyatakan keluhannya,

klien kooperatif dengan perawat

EVALUASI

Dx.

KepTgl/Jam Evaluasi TTD

1 030514 S :

Klien memahami penyakitnya, dan menyatakan

cemasnya berkurang

O :

Klien tampak lebih tenang, keluhan susah tidur dan

cemas berkurang, napas reguler,

A :

Masalah tertasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi dengan tetap memantau

tekanan darah dan pernapasan

Geron Tik

Documents

Transcript of Geron Tik