Journal Reading

GASTROESOFAGEAL REFLUX DISEASE

Oleh :

Siska Ratnasari

110.2003.253

Pembimbing :

Dr.H. wizhar syamsuri, Sp.PD

UPF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD GUNUNG JATI

CIREBON

2009

N ENGL J MED 359 ; 16 WWW.NEJM.ORG OCTOBER 16,2008

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Peter J. Kahrilas. M. D.

Masalah Klinik

Penyakit refluk gastroesofageal adalah diagnosis gastroesofageal yang paling

umum dicatat selama kunjungan pada klinik rawat jalan. Di AS, perkiraan bahwa

14%-20% dewasa terpengaruh, walaupun persentase seperti ini merupakan perkiraan

terbaik, mengingat bahwa penyakit ini memiliki definisi yang samar dan perkiraan

seperti ini didasrkan pada prevalensi dada seperti terbakar kronik yang dilaporkan

sendiri. Definisi baru-baru ini dari kelainan ini adalah “ kondisi yang berkembang

ketika refluks isi perut menyebabkan gejala yang mengganggu ( seperti, setidaknya

dua episode dada seperti terbakar per minggu) dan/ atau komplikasi. Beberapa

manifestasi ekstraesofageal dari penyakit dengan baik dikenali, termasuk laryngitis

dan batuk. Berdasarkan pada esofagus, spektrum perlukaan termasuk esofagitis,

striktur, perkembangan metaplasia kolumner pada lokasi epitel squamosa normal

(Barret’s esofagus), adenokarsinoma. Dari perhatian khusus ini adalah peningkatan

insiden adenokarsinoma esofageal, tren epidemiologi sangat berkaitan dengan

peningkatan insiden dari kondisi ini. Terdapat kira kira 8000 kasus insiden

adenokarsinoma esofageal di Aspada 2004, yang mewakili peningkatan oleh 2-6

faktor pada beban penyakit selama 20 tahun terakhir.

Esofagitis terjadi ketika refluks asam dan peptida yang berlebihan

menghasilkan nekrotik pada lapisan permukaan mukosa esofagus, menyebabkan erosi

dan ulkus. Gangguan pembersihan cairan gastrik yang refluks dari esofagus juga

menyumbangkan kerusakan pada banyak pasien. Sedangkan beberapa refluks

esofageal adalah normal(dan bekaitan dengan kemampuan bersendawa), beberapa

factor dapat memicu pasien untuk reflluks fisiologi, dan terdapat pula reluks yang

patologis, faktor predisposisi terjadinya refluks patologis adalah hiatus hernia,

hilangnya fungsi peristaltic esophagus, obesitas abdominal, peningkatan pemenuhan

kanal hiatal, keadaan hipersekretorik gaster, keterlambatan pengosongan gaster, dan

reaksi yang berlebihan. Sering terdapat berbagai macam factor resiko.

Paradox yang konsisten pada penyakit refluks gastroesofageal merupakan

korespondensi yan tidak sempurna antara gejala yang menyertai pada kondisi dan

gambaran endoskopi penyakit. Pada penelitian endoskopi yang berdasarkan populasi

pada 1000 orang eropa utara yang sampelnya diambil secara acak, prevalensi Barret’s

esophagus adalah 1,6%, dan esofagitis 15,5%. Bagaimanapun, hanya 40% subjek

yang ditemukan memiliki Barrett’s esophagus dan sepertiga dari mereka yang

ditemukan memiliki esofagitis dilaporkan mengalami gejala refluks. Sebaliknya, dua

pertiga pasien melaporkan gejala refluks tidak emiliki esofagitis. Lebih lanjut,

walaupun refluks gastroesofageal adalah penyebab tersering dari dada terbakar,

kelainan lainnya ( seperti, akalasia dan esinofilik esofagitis) dapat juga penyebab atau

menyertai dada terbakar.

Strategi dan Bukti

Diagnosa

Ketika gejala penyakit refluks gastroesofageal adalah tipikal dan pasien

merespon terapi, tidak ada tes diagnosa yang diperlukan untuk memverifikasi

diagnosa. Sehingga, alasan tes diagnostic yang segera adalah untuk mnghindari

misdiagnosis, untuk mengidentifikasi beberapa komplikasi (termasuk striktur,

metaplasia Barrett, dan adenokarsinoma), dan unuk mengevaluasi kegagalan terapi.

Diagnosis alternative yang penting untuk mempertimbangkan termasuk penyakit

arteri koroner, penyakit kandung empedu, kanker gaster atau esophageal, penyakit

ulkus peptikum, kelainan motilitas esophagus, dan esinofilik, infeksi, esofagitis.

Endoskopi dilakukan pada berbagai kemungkinan dengan pertinbangan bahwa

evaluasi untuk penyebab yang berasal dari jantung yang mungkin dari gejala yang ada

sebainya selalu diutamakan. Lebih lanjut, endoskopist sebaiknya memiliki batas

ambang yang rendah untuk mendapatkan specimen dari biopsy esophageal dang aster

untuk mendeteksi diagnosa alternative, seperti esofagitis esinifilik dan gastritis H.

pylori. Walaupun endoskopi merupakan tes yang utama pada pasien yang kondisisnya

resisten terhadap terapi empirik, hasilnya pada keadaan ini sanagt rendah karena

buruknya hubungan antara gejala penyakit refluks gastroesofagal dan sofagitis,

kemiripan yang menyertai esofagitis dapat sembuh dengan terapi sebelumnya, dan

jeleknya sensitivitas untuk mendeteksi kelainan motilitas. Tes fisiologikal tidak secara

rutin dibutuhkan tetapi dapat membantu pada beberapa pasien dengan

mengidentifikasi kelainan motilitas yang ringan ( manometri esophageal ),

menunjukan pajanan abnormal asam esophagus pada ketiadaan esofagitis

( pengawasan pH jalan ), atau baru-baru ini, baik mengukur kuantitas pajanan asam

esophagus dan mengidentifikasi kejadian refluks tidak erdasarkan komposisis asam

untuk menilai hubungan dengan gejala (dikombinasikan pengawasan halangan-pH).

Modifikasi Gaya Hidup

Banyak modifikasi gaya hidup direkomenasikan sebagai terapi untuk penyakit

refluks gastroesofageal. Ini termasuk menghindari makanan yang mengurangi tekanan

spingter esophagus bagian bawah dan predisposisi terhadap refluks, pembatasan

pajanan pada makanan asam yang secara terus menerus mengiritasi, dan mengadopsi

kebiasaan untuk meminimalisir refluks atau dada terbakar. Walaupun percobaaan dari

efikasi klinik dari perubahan diet atau prilaku yang kurang, pengalaman dokter

menyarankan bahwa beberapa pasien dapat bermanfaat dari pengukuran tertentu.

Sebagai contoh, pasien dengan gangguan tidur dari dada terbakar pada malam hari

dapat bermanfaat untuk menaikan kepala dari temapt tidur, tetapi rekomendasi ini

mungkin berlebihan untuk pasien tanpa gangguan tidur. Pengurangan berat badan

sebaiknya secara rutin direkomendasikan pada pasien yang kelebihan berat badan,

hubungan yang kuat antara peningkatan index masa tubuh dan kemungkinan gejala.

Medikasi

Sejumlah besar data dari percobaan yang diacak menunjukan keuntungan

penghambatan sekresi asam lambung pada pasien penyakit refluks gastroesofageal.

Pengurangan keasaman cairan lambung memperbaiki gejala refluks dan

membolehkan esofagitis menyembuh. Data dari beberapa penelitian mengindikasikan

bahwa kemungkinan penyembuhan esofagitis berkaitan secara langsung pada potensi

efek pengobatan antisekresi. Pada 136 percobaan metaanalisa yang besar, diacak dan

erkontrol melibatkan 35.978 pasien dengan esfagitis, tingkat penyembuhan diantara

pasien yang diterapi dengan penghambat pompa proton (83%) lebih besar dari pada

pasien yang diterapi dengan antagonos reseptor histamine (penghambat H2)(52%),

dan tingkat dengan keduanya lebih besar daripada dengan placebo (8%). Pada semua

percobaan, antacid digunakan untuk menterapi gejala yang kambuh. Tidak terdapat

perbedaan yang besar pada efikasi yang dicatat diantara variasi penghambat pompa

proton ketika digunakan pada dosis standar. Penambahan mendapatkan penyembuhan

esofagitis dengan penggunaan dua kali lipat dari dosis standar dari penghabat pompa

proton ( sebagai dosis awal sekali sehari) adalah sederhana tapi signifikan: perkiraan

dari 25 pasien akan butuh diterapi dengan regimen ini menguntungan 1 pasien. Data

dari percobaan klinik kurang berdasarkan efikasi penghambat pompa proton dosis

ganda sebagai regimen dua kali sehari untuk gejala yang sulit disembuhkan, terkadang

digunakan di praktek.

Respon dada terbakar pada beberapa variasi agen terpetik kurang dapat

diprediksikan daripada esofagitis. Meskipun, pada kasus esofagitis, percobaan

menyarankan bahwa penghambat pompa proton lebih baik daripada penghambat H2

dan keduanya lebih baik daripada placebo untuk terapi dada terbakar, tingakt efikasi

yang diamati lebih rendah untuk dada terbakar daripada untuk esofagitis dan sangat

bervariasi diantara penelitian. Variasi ini mungkin dikarenakan oleh heterogenitas

populasi penelitian dan fakta bahwa pengukuran hasil keluaran pada banyak

penelitian penghambat pompa proton adalah resolusi yang sempurna dari gejala

daripada perbaikan yang substansial. Efikasi dari penghambat pompa proton ,

dibandingkan dengan placebo, untuk menyembuhkan esofagitis (biasanya 90%

dibandingkan 15%) selalu lebih besar daripada resolusi yang sempurna untuk dada

terbakar pada percobaan yang sama ( biasanya 40% dibandingkan 15%).

Gejala refluks cenderung menjadi kronis dengan adanya atau tanpa esofagitis.

Data dari percobaan terkontrol selama 6-12 bulan menunjukan bahwa penggunaan

yang berkesinambungan dari penghambat pompa proton mencegah kekambuhan

esofagitis dan menjaga kesembuhan gejala . penelitian observasional yang tidak

terkontrol menunjukan keefektifan penghambat pompa proton yang

berkesinambungan menjaga kesembuhan esofagitis hingga 11 tahun. Sehingga, stategi

penatalaksanaan yang umum adalah terapi yang yang tidak terbatas dari penghambat

pompa proton atau penghambat H2 bila perlu untuk menjaga geala terkontrol.

Penambahan dosis penghambat H2 sebelum tidur telah dipicu pada basis penelitian

farmakodinamik menyarankan penghambatan sekresi asam nocturnal yang ditambah.

Bagaimanapun, praktek ini tidak didukung oleh penelitian yang menggunakan hasil

akhir klinik, dan data farmakodinamik lain yang menunjukan takifilaksis yang cepat

dari efek penghambat H2.

Efek samping yang paling umum dari penghambat pompa proton adalah sakit

kepala, diare, konstipasi, dan nyeri perut. Walaupun percobaan klinik dari gejala ini

tidak secara signifikan lebih umum dengan penghambat pompa proton daripada

dengan placebo, mereka telah dikonfirmasikan pada beberapa pasien dengan stategi

tes- tes ulang. Resiko potensial dari penggunaan jangka panjang dari penghambat

pompa proton termasuk hipergastrinemia sekunder, malabsorbsi, dan hipokloridria.

Resiko ini utamanya penelitian teoritis, tetapi besar, berdasarkan populasi,

epidemiologi menyarankan penggunaan jangka panjang dari penghambat pompa

proton dikaitkan dengan peningkatan 1,4 kali resiko dari fraktur tulang pinggul pada

subjek lebih dari usia 50 tahun (kemungkinan bersamaan dengan malabsorbsi

kalsium), 1,5 kali peningkatan resiko gastroenteritis infeksius, dan 2 kali resiko untuk

colitis C.difficile. agen yang tersedia dikatergorikan sebagai kategori C (omeprazole)

atau kategori B ( penghambat H2 dan penghambat pompa proton lainnya) untuk

penggunaan selama kehamilan. Data pada ratusan pajanan yang tidak disengaja,

dibandingkan dengan control yang dihadapkan, telah menunjukan peningkatan yang

tidak mengembirakan pada resiko defek kelahiran.

Pembedahan

Pembedahan, Nissen fundoplikasi yang paling umum, bagian proximal perut

dibungkus bagian distal esophagus untuk menciptakan penghalang antirefluks, adalah

suatu pendekatan penatalaksanaan alternatif pada penyakit refluk esophageal kronis.

Setelah adopsi tehnik laparoskopi pada 1991, sejumlah fundoplikasi dilakukan secara

tahunan pada dewasa di AS hampir tiga kali lipat pada 1999 ( lebih dari 30.000 kasus)

tetapi telah menurun semenjak itu. Hasil keluaran antisipasi yang lebih buruk,

termasuk pasien yang tidak puas pada praktek komunitas, dapat secara khusus

menjelaskan tren ini.

Sebagai terapi dengan pengahambat pompa proton, bukti yang mendukung

keefektifan fundoplikasi lebih kuat untuk menterapi esofagitis daripada untuk

menterapi gejala refluks. 7 tahun Follow up pada satu penelitian pasien dengan

sofagitis yang secara acak dimasukan untuk menerima terapi omeprazole yang

berkesinambunagn (20-60 mg/hari) atau fundoplikasi, tingkat kekambuhan esofagitis

adalah sama antara dua grup (10,3% dan 11,8%, secara berturut turut). Pada penelitian

yang pengukuran gejala dibatasi pada control dada terbakar dan regurgitasi asam pada

pasien dengan esofagitis, terdapat perbaikan secara signifikan control dengan

pembedahan, dibandingkan dengan terapi dengan penghambat pompa proton.

Bagaimanapun, keuntungan potensial dari pembedahan harus dipertimbangkan

melawan efek yang potensial merusak. Ini termasuk resiko yangdibawa dikaitkan

dengan pembedahan dan sering membutuhkan pembedahan perbaikan, resiko disfagia

berat (kira kira 6% keseluruhannya), peningkatan gas dalam perut, ketidakmampuan

untuk membersihkan, dan peningkatan gejala usus ( seperti diare, kembung, nyeri

perut, dan konstipasi). Tingkat operasi ulang yang dilaporkan karena gangguan atau

komplikasi sebesar 7% dalam 1-3 tahun. Lebih dari 60% pasien yang menjalani

pembedahan seperti ini berlanjut menggunakan medikasi untuk gejala refluks ketika

mereka diperiksa 10-12 tahun setelah operasi. Follow up pasien yang menerima terapi

obat, dibandingkan dengan pembedahan, tidak menunjukan perbedan yang signifikan

pada prevalensi esophagus Barret atau pada insiden adenokarsinoma (kira-kira kurang

dari 0,01% pertahun).

Area Ketidakpastian

Criteria yang optimal tidak jelas untuk penyakit reluks gastoesofageal dan

penilaian apakah gejala ekstraesofageal, seperti laryngitis dan batuk kronis, yang

bersamaan dengan refluks. Sebagai tambahan, terdapat ketidakpastian berdasarkan

profil keuntungan-resiko yang tidak pasti melanjutkan medikasi untuk menekan

sekresi asam dan derajat penghambatan asam yang optimal.

Secara khusus controversial adalah perana endoskopi yang tepat untuk

penyaringan pasien untuk esophagus Barrett dan survailence pada mereka yang

memiliki esophagus Barrett. Resiko adenokarsinoma esophageal pada pasien dengan

esophagus Barrett adalah 0,5-0,75% pertahun, dan tingkat bertahan hidup untuk

adenokarsinoma esophageal secara substansial lebih besar diantara mereka yang

menderita kanker yang dideteksi secara dini (58% untuk tumor yang terdeteksi in situ,

dibandingkan dengan 10% untuk tumor regional yang menyebar selama 5 tahun).

Sehingga, penyaringan pasien untuk esophagus Barrett, diikuti oleh surveillance

pasien yang terpengaruh untuk erkembangan displasia dan adenokarsinoma, secara

potensial mengikuti untuk diagnosa dini dari karsinoma esophageal atau bahkan

pencegahan kanker oleh lesi ablasi atau displasia. Belum, karena penggunaan luas

endoskopi untuk penyaringan esophagus Barrett, bukti bahwa strategi ini mengurangi

tingakt kematian untuk adenokarsinoma esophagus kurang. Untuk stategi seperti ini,

secara signifikan mengurangi mortalitas pada basis populasi, pasien dengan

esophagus Barrett harus mengganti fraksi yang substansial dari resiko mereka untuk

kanker, gejala refluks sebaiknya diprediksikan dari penemuan esophagus Barrett pada

endoskopi, dan deteksi esophagus Barrett sebaiknya memperbaiki hasil keluaran

klinik. Bagaimanapun, data berdasarkan populasi yang disebutkan diatas

mengindikasikan bahwa adanya esophagus Barrett secara buruk berkaitan dengan

gejala refluks. Lebih lanjut, pada penelitian control kasus, lebih dari 40% pasien

dengan adenokarsinoma esophagus dilaporkan tidak memiliki gejala refluks anteden.

Secara sama, pada penelitian kohor Kaiser Permanente, 454 dari 589 pasien dengan

adenokarsinoma esophagus atau adenokarsinoma kardia gaster tidak memiliki bukti

metaplasia Barrett yang dapat diidentifikasi pada specimen patologi, dan hanya 23

dari 64 pasien yang melakukan endoskopi sebelum deteksi kanker yang menerima

diagnosa esophagus Barrett. Konsisten terhadap observasi ini, dua program surveilens

yang besar untuk esophagus barrett menyimpulkan bahwa melalui sejumlah kecil

insiden adenokarsinoma esophagus yang dideteksi., tidak terdapat perbaikan tingkat

pertahana hidup mengikuti surveilens. Bagaimanapun, percobaan penatalaksanaan ini

menggunakan esofagektomi sebagai terapi displasis derajat tinggi atau kanker

intramukosal pada esophagus Barrett. Penatalaksanaan terbaru untuk lesi ini berubah

secara cepat kedepan tehnik morbid yang kurang, seperti ablasi mukosa dan reseksi

mukosa endoskopik, secara potensial meningkatkan hasil keluaran.

Panduan dari Kelompok Profesional

Panduan terapi untuk penyakit refluks gastroesofageal pada dewasa telah

dipublikasikan oleh kampus gastroenterology Amerika, asosiasi gastroenterology

Kanada, dan institute Asosiasi Gastroenterologi Amerika. Panduan ini sangat setuju

pada kasus yang buktinya terkuat, yang paling dapat dicatat pada penggunaan

medikasi antisekresi untuk menterapi esofagitis atau dada terbakar, dirangkum pada

table 4. sama dengan, panduan setuju bahwa displasia sebaiknya dievaluasi dengan

endoskopi. Ketidakcocokan yang paling besar diantara panduan adalah pada

rekomendasi untuk atau melawan endoskopi untuk gejala kronis dari penyakit refluks

gastroesofageal dengan tujuan pendeteksian esophagus Barrett dan sehingga

mengurangi resiko adenokarsinoma esophagus. Panduan Kanada tidak menyarankan

penyaringan dengan endoskopi, mengingat bahwa prosedur ini “tidak menunjukan

mengurangi mortalitas dari adenokarsinoma esophagus”. Posisi pernyataan Institusi

Assosiasi Gastroenterologi Amerika menyimpulkan bahwa terdapat kurangnya bukti

untuk merekomendasikan atau untuk menentang endoskopi untuk menyaring

esophagus Barrett atau menyingkirkan resiko adenokarsinoma esophagus. Sebaliknya,

Universitas Amerika Gasroenterologi merekomendasikan pertimbangan endoskopi

pada pasien dengan gejala “yang meyarankan komplikasi penyakit (disfagis,

odinofagia, pendarahan, penurunan berat badan, dan anemia), mereka yang beresiko

untuk esophagus Barrett, atau ketika pasien atau dokter merasa endoskopi dini tepat”

– kondisi yang mungkin meliputi seluruh populasi pasien dengan penyakit refliks

gastroesofageal.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasien di vignette melaporkan riwayat seringnya dada terbakar yang sesuai

dengan penyakit refluks gastroesofageal. Pengalaman dokter menyarankan bahwa

perubahan diet dapat menguntungkan jika terdapat presipitan diet sebelumnya (kopi,

coklat, atau makanan berlemak) dan perubahan gaya hidup yang baik untuk

mengurangi obesitas, merokok, atau penggunaan alcohol yang berlebihan jika ada.

Bagaimanapun, modifikasi gaya hidup saja tidak begitu saja mengeliminasi gejala.

Saja juga akan merekomendasikan terapi dengan penghambat pompa proton

dan akan mengantisipasi kebutuhan untuk terapi maintenance, diberikan pada riwayat

gejala yang lama. Pada kasus ini, setelah 8-12 minggu dari dosis standar penghambat

pompa proton, saya juga akan menganjurkan pasien untuk membagi dosis untuk

menemukan dosis terendah yang menyediakan kenyamanan dari dada terbakar. Target

yang masuk akal adalah 80% gejala yang sembuh; pasien sering berlanjut memiliki

gejala yang dipicu oleh kepemakaian yang berlebihan. Gejala yang kambuh tiba tiba

dapat diterapi dengan antacid bila perlu. Walaupun penghambat pompa proton lebih

efektif secara umum daripada penghambat H2, ynf terakhir akan cukup untuk

beberapa pasien, dan beberapa pasien akan membutuhkan terapi dua kali sehari

dengan penghambat pompa proton; kasus seperti ini; medikasi sebaiknya diberikan

30-60 menit sebelum sarapan dan makan amlam. Tidak terdapat bukti bahwa resiko

adenokarsinoma esophagus berkurang oleh terapi medical atau pembedahan terbaru.

Pasien yang dadanya seperti terbakar tidak secara adekuat merespon terapi dua kali

sehari dengan penghambat pompa proton sebaiknya dirujuk untuk evaluasi oleh

spesialis. Jika pasien memiliki gejala yang sukar disembuhkan dengan penghambat

pompa proton (khususnya mereka yang disertai regurgitasi) atau tidak dapat

mentoleransi terapi ini, pembedahan antirefluks dapat dipertimbangkan; pasien

sebaiknya paham bahwa terdapat resiko yang berkaitan dan bahwa medikasi sering

masih dibutuhkan setelah pembedahan.

Ini sebaikanya mengenali bahwa data yang terbatas untuk memandu

penggunaan endoskopi pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal.

Konsisten terhadap panduan terbaru, prosedur ini secara rutin direkomendasikan

untuk pasien dengan odinofagia, kehilangan darah melalui saluran cerna, anemia dan

disfagia. Kecemasan dan rujukan pasien untuk menjalankan mungkin merupakan

indikasi. Pertanyaan apakah penyaringan pasien lain menyisakan controversial,

dengan berbagai kelompok professional menyediakan opini yang membuat konflik.

Saya tidak secara rutin menyarankan endoskopi pada pasien tanpa indikasi ini,

memberikan resiko absolute yang rendah untuk kanker esophagus pada pasie dengan

penyakit refluks gastroesofageal dan kurangnya data untuk menunjukan bahwa

penyaringan endoskopi menghasilkan hasil keluaran yang lebih baik.