BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangPada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika serikat meningkat secara signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan multipel. Peningkatan jumlah kehamilan multipel yang signifikan dalam 15 tahun terakhir ini terutama disebabkan ketersediaan dan tingginya angkapenggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi dan assisted reproductive technology (ART). Pada semua kehamilan dengan ART 30% merupakan kehamilan multipel dan 5% untuk triplet atau lebih.1

Grafik 1.1 Angka kelahiran kembarSumber: Cunningham F.

Grafik 1.2 angka kelahiran multipel triplet atau lebihSumber: Cunningham F.

Peningkatan ini merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat. Komplikasi baik pada ibu maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan multipel. Terbatasnya ukuran uterus ibu menyebabkan usia kehamilan pada kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada kehamilan tunggal, yaitu rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada kehamilan tunggal). Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan mortalitas dan morbiditasperinatal dan juga risiko kecacatan pada masa yang akan datang. Mortalitasperinatal meningkat sampai 10 kali lipat pada kehamilan ganda dan meningkat lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan triplet. Selain itu fetus pada gestasi multiple lebih rentan mengalami komplikasi seperti malformasi dan twin to twin tranfusionsyndrome. Begitu pula komplikasi maternal meningkat dengan adanya gestasi multipel. Pada penelitian menurut cunningham F, terhadap lebih dari 15000 kehamilan ganda ditemukan peningkatan risiko preeklamsi, perdarahanpostpartum dan kematian ibu sampai dua kali lipat.1Wanita yang menjalani terapi infertilitas harus diberitahukan mengenai tingginya angka kehamilan multipel pada terapi yang ia jalani dan juga mengenai semua risiko dan komplikasinya.1

1.2. Tujuana. Tujuan UmumUntuk melengkapi persyaratan tugas kepanitraan klinik stase Obgyn RSUD Padang Sidimpuan

b. Tujuan KhususMemberikan penjelasan mengenai kehamilan ganda

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi GemelliKehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda /gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik). 3Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telahberada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepadapembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama. 1,4

Gambar. Kehamilan kembar (Gemelli)

2.2. EpidemiologiFrekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitu sekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotikbervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran. 3

A. RasAngka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara. Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemellijarang terjadi. Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran. 4B. HereditasWanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran. 4C. Usia maternal dan riwayat kehamilanWanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun. 4D. Tinggi dan berat badan ibuKembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.3E. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologiKehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphenecitrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang dari 1% memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembarjuga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi. 3

2.3. Fisiologi GemelliKehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut : 4A. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan darijanin tunggal.B. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.C. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.D. Pada kehamilan ganda monozigotik Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindariperdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yangbaik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramidan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.E. Pada kehamilan kembar dizigotik Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukupbulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

2.4. Klasifikasi Gemelli

A. Kehamilan kembar monozigotik.Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. 4

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapanpembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: 1 Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionikdan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatuplasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionikterbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

Gambar.Pembuahan monozigot dan dizigotB. Kehamilan kembar dizigotik.Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. 4

Gambar. Korion dan amnion pada gemelliC. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasiadalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 3,4

2.5. Etiologi GemelliBangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. 1Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. 1Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk. 1

2.6. Manifestasi Klinik GemelliPada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. 3Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. 4Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. 4Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 2

2.7. DiagnosisA. Gejala dan tandaHidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain; 31. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

2. Inspeksi dan palpasi Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya; Gerakan janin terasa lebih sering Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau obesitas; Polihidramnion; Ballotement lebih dari satu fetus; Banyak bagian kecil yang teraba; Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. Auskultasi Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm; Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

B. LaboratoriumNilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe. 7Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiolmeningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri. 3

C. Ultrasonografi Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 67 postmenstrual dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin.3

Gambar.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

D. Diagnosis pasti Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan : 4 Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung; Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit; Sonogram pada trimester pertama Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran

2.8. Penatalaksanaan GemelliUntuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.3Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.1Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.4

Percepatan Pematangan Fungsi Paru Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.1 Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.1 Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami stress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.1 Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.1 Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.1 Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.1 Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.1 Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.1

TokolitikTokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi: 2a) Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.b) B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

2.9. Penanganan Persalinan GemelliPersiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.3Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.2Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.2Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.2

Interval KelahiranInterval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 515 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan. 1

2.10. Prinsip Penanganan Gemelli 3,4

Bayi I Cek persentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts /mt.

Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya Bila letak lintang lakukan versi luar Periksa DJJ Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. Bila presentasi vertex Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual Ketuban dipecah Periksa DJJ Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat Pecahkan ketuban Periksa DJJ Bila gawat, janin lakukan ekstraksi Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang Bila ketuban intak, lakukan versi luar Bila gagal lakukan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

2.11. KomplikasiKomplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.3Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm (umur kehamilan kurang 37 minggu) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.3Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. (Benirschke, 1983). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. 3

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi; 1,2,41. AborsiAborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.2. Berat Badan Lahir Rendah.Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya di karakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

2.12. PrognosisBahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin. 2Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. 2

BAB IIIKESIMPULAN DAN SARAN

3.1. KesimpulanKehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda /gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.Kehamilan kembar monozigotik yaitu kehamilan yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler.Kehamilan kembar dizigotik yaitu kehamilan yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal.Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur.Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan : Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung, terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit, sonogram pada trimester pertama, roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran. Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum.

3.2. SaranDemikianlah makalah yang telah saya susun mengenai gemelli yang meliputi dari pengertian sampai ke prognosisnya. Demi kesempurnaan makalah ini kami harapkan kritikan serta saran yang membangun. Saran dari penulis saya harapkan agar pembaca dapat memaknai makalah ini. Semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD. Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. 852-897.2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004. 52-623. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC, 1998. 944. Hakimi, Muhammad. Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: CV Andi Offset. 2010. 261-273GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

21