Gemelli Case Ndith Yuga

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dimana terdapat lebih dari satu janin yang

berkembang secara simultan di dalam rahim. Berdasarkan jumlah janin yang berkembang, maka

dapat dibedakan menjadi kehamilan kembar, kehamilan triplet, quadruplet, ataupun kehamilan

quintuplet, dan seterusnya. Mekanisme perkembangan kehamilan multiple merupakan salah satu

etiologi yang paling menarik dalam perkembangan kehidupan manusia.

Insiden dari kehamilan multiple telah meningkat dengan pasti selama lebih dari 30 tahun.

Alasan untuk hal ini adalah kemajuan dalam bidang obat-obatan reproduksi serta sejumlah besar

ibu hamil berusia lanjut yang memiliki insiden kehamilan multiple yang lebih tinggi. Kehamilan

kembar merupakan populasi non-medis yang meliputi 1% dari semua kehamilan, namun

mencakup setidaknya 10% dari mortalitas prenatal. Berat b;adan lahir rendah dan prematuritas

adalah penyebab utama dari tingginya morbiditas dan mortalitas prenatal pada kehamilan

kembar. Untuk alasan tersebut, kehamilan kembar dianggap sebagai kehamilan yang beresiko

tinggi.

Menurut Hukum Hellin, perbandingan frekuensi antara kehamilan multiple dan tunggal

adalah: Gemelly (kembar) 1:89; Triplet (3) 1:89; Quadruplet (4) 1:89; Quintuplet (5) 1:89;

Sextuplet (6) 1:89.

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi, maka dari laporan-laporan dari seluruh

pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung meningkat.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

PASIEN SUAMI

Nama Ny. E Tn. P

Umur 38 tahun 42 tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan Ibu rumah tangga Swasta

Alamat Sukatani 01/04, Pinayu

tean, Teluk Jambe Timur,

Karawang

Sukatani 01/04, Pinayu tean,

Teluk Jambe Timur,

Karawang

Tanggal Masuk RS 7 Mei 2013 ( pk 14.00)

No. RM 493979

II. ANAMNESA

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 7 Mei 2013, pk 14.10

A. Keluhan Utama

OS Dirujuk oleh bidan rini dengan Gemelli letak lintang + PEB

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu G4P3A0 datang dirujuk oleh bidan dengan Gemelli letak lintang +

PEB. OS mengetahui bayi yang dikandungnya kembar sejak usia kehamilan 3

bulan dari pemeriksaan USG. OS mengaku kakinya bengkak sejak usia kehamilan

2

8 bulan. Kemudian memiliki darah tinggi yang diketahui pada usia kehamilan 7

bulan sampai sekarang. Sebelum hamil OS tidak memiliki darah tinggi. OS

menyangkal adanya keluar air-air, lendir darah, maupun merasakan mules yang

teratur sekarang. OS merasa hamil 9 bulan. ANC teratur di bidan setiap bulan

sebanyak 9x di bidan dan puskesmas, USG dilakukan 4 kali. Pada usia 3 bulan,

dikatakan bayi dalam kandungan kembar. Pada usia 8 bulan dari USG, dokter

mengatakan bayi kembar letak lintak. Dua USG lainnya OS tidak ingat. TT 1 kali.

C. Riwayat Haid

Menarche : 12 tahun

Siklus haid : teratur (28 hari)

Lama haid : 7 hari

Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut sehari

HPHT : 8 Agustus 2012

Taksiran persalinan: 15 Mei 2013

Usia Kehamilan : 39 - 40 minggu

D. Riwayat Pernikahan

Menikah satu kali saat usia 15 tahun.

E. Riwayat Obstetri

G4P3(AH2)A0

I. Laki-laki, 3000 gram, lahir di paraji, lahir spontan, meninggal 1 hari

setelah lahir (ibu tidak tahu penyebabnya)

II. Perempuan 15 tahun, 3100 gram, lahir di bidan, lahir spontan

III. Perempuan 10 tahun, 3300 gram, lahir di bidan, lahir spontan

IV. Hamil ini

3

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit jantung (-), Hepatitis(-),

TB paru (-), Riwayat alergi obat (-), Riwayat alergi makanan (-)

G. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit jantung (-), Hepatitis(-),

TB paru (-), Riwayat kembar dalam keluarga (-)

H. Riwayat Operasi

Tidak pernah

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Nadi : 100x/menit, reguler, isi cukup

Suhu : 36,5oC (diukur di axilla)

Pernapasan : 24x/menit

Keadaan gizi : lebih

4

Kepala

Mata :

o Konjungtiva anemis -/-

o Sklera ikterik -/-

THT : dalam batas normal

Leher : JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB di leher, tiroid tidak

membesar

Thoraks

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri simetris statis/dinamis simetris statis/dinamis

Kanan simetris statis/dinamis simetris statis/dinamis

Palpasi Kiri vokal fremitus sama kuat, vokal fremitus sama kuat

nyeri tekan - nyeri tekan -

Kanan vokal fremitus sama kuat, vokal fremitus sama kuat

nyeri tekan - nyeri tekan -

Perkusi Kiri sonor, nyeri ketuk - sonor, nyeri ketuk -

Kanan sonor, nyeri ketuk - sonor, nyeri ketuk -

Auskultasi Kiri ronkhi - wheezing -

Kanan ronkhi - wheezing -

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga V garis aksilaris anterior sinistra

Perkusi : batas jantung kanan: sela iga III garis midklavikularis dextra

batas jantung kiri: sela iga V garis aksilaris anterior sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I – II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen : Lihat status obstetrics

Ekstremitas

o Akral hangat +/+

o Edema ekstrimitas atas +/+, bawah +/+

5

Status Obstetrik

1. Pemeriksaan Luar

Inspeksi

Vulva vagina tenang, tidak terlihat adanya perdarahan dari genitalia eksterna

Palpasi

Pemeriksaan Leopold :

o L. I : TFU 41 cm, teraba bagian keras memanjang, tidak

teraba bagian-

bagian kecil

o L II : kanan : teraba bagian bagian kecil

kiri : teraba 2 bagian keras, melenting, bulat

o L III : teraba bagian keras memanjang, tidak teraba bagian kecil-kecil

o L IV : tidak ada bagian masuk PAP

HIS 2-3 kali dalam 10 menit, lama 30 detik

Taksiran Berat Janin : gram

Auskultasi

DJJ (+) Bayi 1 : 142 dpm via doppler

Bayi 2 : 132 dpm via doppler

I. Pemeriksaan Dalam

a) Inspekulo

Portio livid, ostium terbuka, fl (-), flx (-), valsava (-)

b) Colok vagina (Vaginal toucher)

Portio kenyal, axial, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm.

IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Labolatorium Ibu tanggal 7 Mei 2013

6

Darah:

Hb : 11,2 g/dLsx

Leukosit : 19.900

Trombosit : 210.000

HT : 37 %

BT/CT : 2’/11’

HBsAg : (-)

Protein urin: +2

Ureum : 12 mg/dL

Kreatinin : 0,8 mg/dL

SGOT : 6 U/L

SGPT : 13 U/L

GDS : 93 mg/dl

Golongan darah O+

V. KARDIOTOPOGRAFI

VI. ULTRASONOGRAFI

VII. RESUME

Ibu G4P3A0 datang dirujuk oleh bidan dengan Gemelli letak lintang + PEB. OS

mengetahui bayi yang dikandungnya kembar sejak usia kehamilan 3 bulan dari pemeriksaan

USG. OS mengaku kakinya bengkak sejak usia kehamilan 8 bulan. Kemudian memiliki darah

tinggi yang diketahui pada usia kehamilan 7 bulan sampai sekarang. Sebelum hamil OS tidak

memiliki darah tinggi. OS menyangkal adanya keluar air-air, lendir darah, maupun merasakan

mules yang teratur sekarang. OS merasa hamil 9 bulan. ANC teratur di bidan setiap bulan

sebanyak 9x di bidan dan puskesmas, USG dilakukan 4 kali. Pada usia 3 bulan, dikatakan bayi

dalam kandungan kembar. Pada usia 8 bulan dari USG, dokter mengatakan bayi kembar letak

lintak. Dua USG lainnya OS tidak ingat. TT 1 kali.

7

Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan obstetrik, pada pemeriksaan luar

tampak perut membuncit, pada palpasi TFU 36 cm, teraba bagian bulat dan keras pada

pemeriksaan Leopold Hijau, HIS 4 kali dalam 10 menit, lama 30 detik. Pada pemeriksaan

Leopold II teraba pada sebelah kanan bagian keras memanjang, pada sebelah kiri teraba bagian

kecil janin. Pada bagian bawah teraba bagian bulat lunak, tidak melenting, dan bokong sudah

masuk PAP.

Pada pemeriksaan VT didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, selaput

ketuban (-), bokong di Hodge III.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

G4P3(AH2)A0 hamil aterm janin gemelli lintang-lintang hidup keduanya dan PEB

V. SIKAP

1. Rdx/

- Obs TTV, HIS,DJJ

- bservasi perburukan PEB

- DPL, UL, GDS, BT,CT, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin

- HbsAg

- Kardiotokografi

- Ultrasonografi

- Milk Test

2. Rencana Terapi

- Sectio Caesarea CITO

- MgSO4 4 gram bolus 1gram/ jam

- Nifedipin 4 x 10 mg p.o

- NAC 3 X 600 mg p.o

- Vit C 3 x 400 mg p.o

Proses dan Hasil SC:

8

Laporan Operasi :

1. Pasien terlentang dalam spinal anestesi

2. A dan antisepsis daerah operasi

3. Incisi mediana pada abdomen

4. Abdomen dibuka lapis-demi lapis

5. Tampak uterus gravid

6. SBU di incisi secara tajam, ditembus tumpul, dilebarkan secara tumpul

7. Dengan menarik kaki, lahir bayi I (Laki-laki, 2270 gr, A/S 9/10)

8. Dengan menarik kaki, lahir bayi II (Laki-laki, 2700gr, A/S 9/10)

9. Dengan tarikan ringan, lahir plasenta lengkap monokorion diamnion.\

10.SBU dijahit hemostasis di kedua ujung dijahit satu lapis

11.Dilakukan fimbriektomi , kedua tuba dan ovaruim dalam batas normal.

12.Abdomen di jahit lapis demi lapis.

13.Perdarahan 400 cc, urin 300cc

14.Luka operasi ditutup, operasi selesai.

Bayi I : 16.50 Lahir hidup bayi laki-laki perabdominam, AS 5/7, Berat Badan 2275 gr,

panjang 46 cm, anus +, meconium +, cacat -, ketuban jernih.

Hb: 19,8 g/dl, leukosit 16.500 uL, trombosit 209.000 uL ,hematokrit 53%

Bayi II : 16.51 Lahir hidup bayi laki-laki perabdominam, A/S 5/7, Berat badan 2750 gr,

panjang 47 cm, anus +, meconium +, cacat -, ketuban jernih.

Hb: 17,6 g/dl, leukosit:16.320 uL, trombosit 266.000 uL,hematokrit 48 %

Dari pemeriksaan plasenta, selaput ketuban membagi sama rata placenta menjadi dua

bagian, insersi tali pusat berada di lateral, diameter dan panjang ke dua tali pusat sama

panjang. Kemudian dilakukan Milk test, dan dipatkan hasil pemeriksaan milk test negative.

9

3. Rencana terapi post op SC

a.

4.

FOLLOW UP

Tanggal 07 Mei 2013

Telah berlangsung SCTPP lahir bayi perempuan 2270 gram A/S 9/10 dan bayi perempuan 2750

gram A/S 9/10, air ketuban jernih, placenta korpus belakang monokorion diamnion. Intruksi Post

OP:

10

1. Observasi TTV, kontraksi, perdarahan tiap 15 menit pada jam I, tiap 30 menit

pada jam II

2. Cek DPL post OP, transfuse bila Hb<8 g/dl.

3. Mobilisasi bertahap.

4. Diet langsung padat 1800 kkal/hari

5. Higiene Luka operasi GV hari ke 3

6. FC 1x24 jam

7. Medikamentosa : Tramal 3x1 amp i.v

Ceftriaxone 2x 1 gr iv

8. Rawat ruangan

Jam 20.00

S: Dilaporkan TD tinggi, mual (+), muntah (-), pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-)

O: KU/Kes : Tampak sakit sedang , CM

TD : 180/113mmHg, HR: 127 x / menit, RR: 20x / menit, Suhu : 36,3 C

Status generalis : CA -/-, SI -/-

Status Obstetri : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik.

I: V/v Tenang, perdarahan aktif (-)

Jam 22.00

S : OS kiriman dari RR dengan diagnosis post SC dengan PEB

O: KU/ Kes : Lemah/ cm

TD : 160/100 mmHg,HR: 100x/menit, RR: 20x/menit, Suhu : 36,2 C

Rdx: 1. RL + Oxytocin

Tanggal 08 Mei 2013

Tanggal 09 Mei 2013

Tanggal 10 Mei 2013

Tanggal 11 Mei 2013

S : Nyeri luka operasi, VAS 2, pusing (+), perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (+),BAK

(+), BAB (-) selama 5 hari, mobilisasi (+), menyusui (-), ASI (+), nyeri payudara (-)

O : Tanda – tanda vital:

11

KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM

TD: 165/90 mmHg Nadi:92x/menit RR:22x/menit Suhu:37,2°C

Status generalis:

Mata: Conjunctiva anemis/skelera tidak ikterik

THT: dalam batas normal

Thoraks: Cor : BJ I – II regular, murmur -, gallop –

Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-

Abdomen:Lihat status obstetrik

Ekstremitas: Akral hangat, odem –

Status obstetrik:

1. Mammae : ASI +/+, BE -/-

2. Abdomen : buncit, supel, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik

3. Luka operasi baik, rembesan darah (-), pus (-)

4. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)

A : P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB ,NH4

P :Rdx/

Observasi TTV,Kontraksi, Perdarahan

Lab PEB ulang

RTh/

NaCl 0,9% / 6 jam

Adalat Oros 2x 30 mg p.o

Metildopa 3x 500mg p.o

NAC 3x600 mg p.o

Vit C 2x 400 mg p.o

Bisoprolol 1x 5 mg p.o

Cefadroxil 2x500 mg p.o

Asam Mefenamat 3x 500 mg

Tanggal 12 Mei 2013

12

S : Nyeri luka operasi, VAS 2,perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (+),BAK (+), BAB (+),

mobilisasi (+), menyusui (+), ASI (+), nyeri payudara (-)




Status generalis:

Mata: Conjunctiva tidak anemis/skelera tidak ikterik






Status obstetrik:




8. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia sanguinolenta (+)

A : P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB NH5

P : Cefadroxil 2x 500 mg

Asam Mefenamat 3x 500 mg

SF 1x1

NAC 3x 600 mg

Vit C 2x 400 mg

Tanggal 13 Mei 2013

S : Nyeri luka operasi, VAS 2, mobilisasi (+),BAK (+), BAB (+), mobilisasi (+), menyusui

(+)




Status generalis:

13

Mata: Conjunctiva tidak anemis/skelera tidak ikterik






Status obstetrik:




12. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia sanguinolenta (+)

A : P4A0 post SCTPP + TP a/I Gemelli letak lintang,PEB NH 6

P :

Cefadroxil tab 3x500mg

Asam Mefenamat tab 3x500mg

SF tab 1x1

NAC tab 3x 600mg

Vit C tab 2x 400 mg

Nifedipine tab 4x 10 mg

OS boleh pulang.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

14

A. Definisi Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau

lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ),

kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang

semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita

itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami

peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan

kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.3

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, di antaranya adalah kebutuhan akan zat-

zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya terhadap

janin, yaitu usia kehamilan bertambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada

kehamilan kembar: 25% pada kehamilan gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang

akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur juga akan

tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan

dengan janin satu atau tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin

tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.3

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibandingkan

dengan kehamilan tunggal akibat:

- Persalinan prematur

- Perdarahan

- Infeksi traktur urinarius

- Hipertensi dalam kehamilan

15

2/3 dari kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio

lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu). Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih

tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena:

-kelainan kromosom

-prematuritas

-kelainan congenital

-hipoksia

-trauma4

B. Diagnosis Kehamilan Kembar

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan

dugaan kehamilan kembar:

a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat

adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya

uterus yang cepat membesar, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat

badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh obesitas atau edema

b. Pemeriksaan gejala dan tanda-tanda klinis

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan

diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda

dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan

satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis kehamilan ganda,

perlu dipikirkan lebih lanjut bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya

uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,

16

banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta

terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2

kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan

diagnosis akurat mengenai jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang

terlihat.

d. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda

karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua

kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan

kembar menurut Bobak (2004):

1).Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya

untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.

2) Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).

3) Riwayat bayi kembar dalam keluarga.

4) Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau

menotropins (Pergonal).

5) Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang

akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga.

17

6) Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda

satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung

ibu).

Adapun diagnosis diferensial dari kehamilan kembar adalah:

-Kehamilan tunggal dengan janin besar

-Hidroamnion

-Molahidatidosa

-Kehamilan dengan tumor.3

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar adalah:

1. Bangsa

Bangsa Afrika memiliki frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi dari kulit putih.

2. Keturunan

3. Umur

4. Paritas

Frekuensi kehamilan kembar meningkat sesuai dengan paritas ibu

5. Waktu

Kemungkinan kehamilan kembar meningkat sesaat setelah penghentian pil kontrasepsi

6. Terapi infertilitas

Baik menggunakan obat peningkat kesuburan ataupun In Vitro Fertilization (IVF [bayi

tabung]). Sekitar 25%-30% kehamilan dari IVF adalah kembar, 5% triplet (kembar 3),

dan <1% adalah kuadriplet (kembar 4 ) atau lebih.5

C.Perubahan Fisiologis dalam Kehamilan Kembar

Perubahan Anatomis

18

Perubahan anatomis pada kehamilan multiple utamanya dikaitkan dengan jumlah janin

dalam kavitas uterus dan ukuran uterus dalam kavitas abdomen. Ukuran uterus hampir sama

dengan kehamilan tunggal hingga trimester kedua kehamilan; setelah 18 minggu, uterus akan

berukuran dua kali lebih besar dari kehamilan tunggal, dan pada minggu ke 25, ukuran uterus

akan sama dengan ukuran uterus pada kehamilan tunggal yang cukup bulan. Perubahan anatomis

lain yang penting dikaitkan dengan panjang serviks, yang merupakan hal yang penting dalam

durasi kehamilan. Selama kehamilan kembar, panjang serviks memendek sekitar 0.8 mm dalam

satu minggu, suatu keadaan yang tidak hanya menjadi faktor resiko namun juga membuat

kehamilan ini menjadi lebih rentan terhadap kelahiran premature. Lebih lanjut, volume cairan

amniotik lebih besar dibandingkan pada kehamilan tunggal. Volume ini akan semakin meningkat

hingga trimester kedua dan kemudian menjadi stabil selama permulaan trimester ketiga, menurun

antara minggu ke 33 dan 36.1

Perubahan Fisiologis

-Sistem Sirkulasi

Perubahan dalam sistem sirkulasi utamanya dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan

oksigen. Hal ini tampak secara dini (5 minggu setelah periode menstruasi terakhir) dan lebih

intensif dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena adanya peningkatan kebutuhan

oksigen, cardiac output meningkat sekitar 35%-40% pada akhir trimester pertama, hingga

menjadi 50% lebih besar dari wanita yang tidak hamil. Fenomena ini utamanya dikaitkan dengan

peningkatan volume darah yang bersirkulasi, yaitu sekitar 35% lebih besar pada kehamilan

multiple dibandingkan pada kehamilan tunggal. Etiologi dari proses ini masih kontroversial,

namun dianggap berhubungan dengan aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron dan

peningkatan kadar hormon plasenta.

19

Aliran darah pada rahim meningkat 20 hingga 40 kali lebih banyak dibandingkan pada

kehamilan tunggal. Konsentrasi progestagen yang tinggi dalam kehamilan multiple

menyebabkan penurunan pada resistensi vaskular sistemik, yang dikaitkan dengan penurunan

tekanan darah diastolic. Semakin besar massa janin, maka cairan amniotic dan plasenta akan

semakin menekan pembuluh darah di dekatnya seperti aorta dan vena cava inferior sehingga

menyebabkan terjadinya sindrom hipotensif supine.1

-Sistem Respirasi

Ada sejumlah perubahan dalam sistem respirasi maternal selama kehamilan. Perubahan

ini awalnya disebabkan oleh perubahan endokrin saat hamil, dan selanjutnya disebabkan oleh

perubahan fisik dan mekanis akibat pembesaran uterus. Saat uterus yang membesar memasuki

kavitas abdomen, maka uterus akan menekan vena dan menyebabkan peningkatan tekanan vena

pada anggota tubuh bagian bawah, yang terjadi seiring dengan penurunan tekanan onkotik,

sehingga menyebabkan pasien mengalami edema di sekitar pergelangan kaki.

Meskipun literature masih kekurangan informasi mengenai perubaha adaptif yang

berkaitan dengan kehamilan multiple, tampaknya beralasan untuk menganggap bahwa selain

elevasi diafragma yang lebih besar, tidak ada perubahan mekanisme respirasi lain yang dapat

membedakan kehamilan multiple dengan kehamilan tunggal.1

-Sistem Gastrointestinal

Frekuensi pengosongan lambung mengalami peningkatan pada kehamilan multiple.

Penampakannya dapat menjadi suatu karakteristik sehingga dengan sendirinya dapat

menunjukkan keberadaan kehamilan multiple. Pengosongan lambung utamanya dikaitkan

dengan peningkatan kadar hormone gonadotropin chorionic. Bagaimanapun juga, peningkatan

hormon progesterone dalam darah pada kehamilan multiple jauh lebih besar dibandingkan pada

20

kehamilan tunggal, sehingga menyebabkan intensifikasi perubahan yang fungsi sistem

gastrointestinal.1

-Fisiologi Ginjal

Selama kehamilan, laju filtrasi glomerulus (LFG) meningkat hingga 50% pada akhir

trimester pertama dan mencapai sekitar 180 ml/menit. Hal ini menyebabkan penurunan kadar

serum nitrogen urea darah dan kadar kreatinin selama kehamilan, dimana nilai serum kreatinin

yang lebih besar dari 0.8 mg/dl dapat menjadi indikator yang mendasari disfungsi ginjal. Efek

tambahan dari peningkatan LFG adalah peningkatan ektraksi protein urin. Karena itu, kehilangan

protein urin hingga 260 mg per hari dianggap normal selama kehamilan. Perubahan fungsional

ini tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara kehamilan tunggal dan kehamilan kembar.1

-Sistem Hematologi

Volume darah yang bersirkulasi meningkat selama kehamilan untuk menjaga cardiac

output. Terdapat peningkatan massa sel darah merah yang hampir sama namun kurang jelas pada

kehamilan tunggal dan kehamilan ganda. Perbedaan waktu antara peningkatan massa sel darah

merah dengan ekspansi volume plasma menyebabkan penurunan fisiologis hematokrit pada

trimester pertama meskipun terdapat penyimpanan zat besi yang cukup, yang akan terus bertahan

hingga akhir trimester kedua. Jumlah eritrosit mengalami peningkatan sekitar 25% lebih besar

jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal.1

D.Tipe Kehamilan Kembar

Terdapat dua jenis kehamilan kembar yaitu kehamilan kembar dizigotik dan kehamilan

kembar monozigotik, dan etiologinya sangat berbeda.

- Kembar Dizigotik

21

Sekitar 2/3 dari kehamilan kembar pada populasi Kaukasia adalah dizigotik atau

fraternal. Insidennya 7-11/1000 kelahiran dan meningkat seiring dengan peningkatan usia

maternal. Kembar dizigotik disebabkan oleh ovulasi simultan dari dua sel telur dan fertilisasi dari

dua spermatozoa yang berbeda. Kedua zigot memiliki konstitusi genetik yang sangat berbeda,

dan masing-masing terimplant secara individu dalam uterus dan masing-masing memiliki

plasenta, amnion dan chorionic sac tersendiri.1

Kembar fraternal atau yang juga disebut dengan kembar dizigotik yaitu kehamilan

kembar yang berasal dari dua sel telur yang dibuahi secara terpisah oleh dua sperma yang

berbeda. Hal ini biasa terjadi saat ibu menghasilkan lebih dari satu sel telur pada saat ovulasi.

Kedua sel telur yang dibuahi secara berbeda memiliki gen masing-masing. Kembar dizigotik

mungkin memiliki jenis kelamin yang sama atau mungkin juga tidak sama. Kemungkinan

mengalami kehamilan kembar dapat diperoleh secara menurun dalam keluarga; dipengaruhi oleh

ras, usia maternal, dan jumlah anak yang lahir sebelumnya. Dipercaya bahwa kembar dizigotik

disebabkan oleh kadar hormone FSH yang lebih tinggi pada ibu. Hormon ini menstimulasi

pertumbuhan dan pematangan sel-sel telur.6

Kehamilan kembar dizigotik terjadi saat dua sel telur yang terpisah dilepaskan selama

siklus menstruasi yang sama dan difertilisasi oleh dua sperma. Karena itu, kembar dizigotik

memiliki hubungan genetik yang sama seperti saudara dan berbagi 50% dari gen mereka.7

- Kembar Monozigotik

Jenis kehamilan kembar yang kedua berasal dari satu ovum tunggal dan dikenal dengan

sebutan kembar monozigotik atau kembar identik. Fenomena ini merupakan kejadian genetik

yang jarang, dengan frekuensi 1 dari 250 kehamilan. Berdasarkan pembelahan zigot primer pada

22

berbagai tahap perkembangan menjadi dua struktur embrio yang identik secara genetic, terdapat

tiga tipe kehamilan kembar monozigotik:

-Dichorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi sebelum 4 hari setelah pembuahan, terdapat

dua embrio, dua amnion, dan dua chorionic sac.

-Monochorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi antara hari ke 4 dan hari ke 7 setelah

pembuahan.

-Monochorionic monoamniotik; jika pembelahan terjadi lebih dari 7 hari setelah pembuahan.

Kehamilan kembar monozigot terjadi secara independen atau tidak tergantung pada etnis,

usia maternal, paritas, status nutrisi dan faktor lingkungan, namun tingkat kejadian mungkin

berlipat ganda setelah induksi ovulasi dan meningkat dengan fertilisasi in vitro. Plasentasi

monochorionic meningkatkan resiko kehilangan kehamilan dini (sebelum 24 minggu) dan dapat

menyebabkan komplikasi kehamilan yang serius seperti sindrom twin to twin transfusion.

Monochronic dan monozigot dikaitkan dengan peningkatan resiko kelahiran premature serta

peningkatan resiko anomali congenital, keterbatasan pertumbuhan dan kematian prenatal.1

Kehamilan kembar monozigot atau identik adalah kehamilan kembar yang berasal dari

satu sel telur yang mengalami pembuahan. Sel telur ini terbagi menjadi dua individu yang akan

berbagi semua gen mereka. Tidak diketahui apa yang menyebabkan sel telur ini terbagi. Kembar

monozigot ini memiliki kesamaan genetic, dengan kromosom dan karakteristik fisik yang sama.

Mereka memiliki jenis kelamin yang sama, serta golongan darah, rambut dan warna mata yang

sama. Sidik tangan dan sidik kaki mereka hampir sama, namun sidik jari mereka berbeda. Tidak

diketahui dengan jelas bagaimana kehamilan kembar identik ini dapat terjadi, namun salah satu

teori menyatakan bahwa kemungkinan hal ini dikaitkan dengan usia sel telur setelah ovulasi (sel

telur yang sangat matang). Teori lain menyatakan bahwa karena tingkat kehamilan kembar

23

identik lebih tinggi pada ibu yang berusia sangat muda atau sangat tua, kehamilan kembar

identik kemungkinan disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal pada usia tersebut.6

E.Komplikasi pada Kehamilan Kembar

Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar:

-Kelahiran Prematur

Kelahiran premature terjadi pada 7% hingga 12% dari semua kelahiran, namun mencakup

hingga lebih dari 85% dari semua morbiditas dan mortalitas perinatal. Kelahiran prematur

spontan merupakan diagnosis klinis yang dikarakterisasi dengan peningkatan intensitas dan

frekuensi kontraksi uterin. Sekitar 57% dari kehamilan kembar lahir sebelum 37 minggu usia

kehamilan meskipun tidak semua kelahiran premature terjadi secara spontan.1

-Keterbatasan Pertumbuhan Intra Uterin (IUGR)

Keterbatasan pertumbuhan intrauterine lebih sering terjadi pada kehamilan kembar

dibandingkan pada kehamilan tunggal dan merupakan penyebab signifikan dari peningkatan

morbiditas dan mortalitas neonatal.1

-Prematur Ruptur dari Membran (PROM)

PROM merupakan rupturnya membran janin sebelum waktu melahirkan atau sebelum

usia 37 minggu kehamilan. PROM terjadi pada 2-4% pada kehamilan tungga dan mencapai 7%

hingga 10% dari kehamilan kembar. Hal ini dikaitkan dengan 30%-40% kelahiran premature dan

mencakup 10% dari semua mortalitas perinatal.1

-Kelainan hipertensi pada kehamilan

Kelainan hipertensi pada kehamilan merupakan salah satu komplikasi utama pada

kehamilan multiple; yaitu meliputi hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan dan pre

24

eklampsia. Menurut Newman dan Luke, hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan pada

kehamilan kembar mencakup hingga 14%, pada kehamilan triplet 21%, dan quadruplet 41%.

Kelainan hipertensi merupakan penyebab umum kedua dari kematian maternal di Amerika

Serikat (setelah tromboembolisme), mencakup hingga 15-20% dari semua kematian maternal.1

Sebagian besar kejadian merugikan terjadi pada keadaan pre eklampsia. Pre eklampsia

merupakan suatu kelainan multisystem idiopatik yang terjadi pada 6%-8% dari semua

kehamilan. Hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan dan pre eklampsia lebih umum terjadi

pada wanita yang mengalami kehamilan kembar. Tingkat hipertensi kehamilan dan pre

eklampsia dua kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan kehamilan tungga (13% vs 5-6%).

Sebagai tambahan, pre eklampsia dini dan sindrom HELLP juga lebih sering terjadi pada

kehamilan multiple.1

Tabel 1. Resiko signifikan yang dikaitkan dengan kehamilan kembar

Komplikasi obstetric Resiko*

Anemia x 2

Pre eklampsia x 3

Eklampsia x 4

Perdarahan antepartum x 2

Perdarahan postpartum x 2

Keterbatasan pertumbuhan janin x 3

Kelahiran prematur x 6

C-section x 2

*dibandingkan dengan kehamilan tunggal1

Tabel 2. Komplikasi yang dikaitkan dengan kehamilan kembar1

Komplikasi uteroplacental Komplikasi janin-Abrupsi plasenta

-Cord entanglement-Plasenta previa

-Keterbatasan pertumbuhan intrauterine-Anomali congenital

-Sindrom twin to twin transfusion

25

-Prematur rupture dari membrane-Perdarahan postpartum

-Fetal growth discordance-Kematian intrauterine satu atau dua

janin-Malpresentasi

-Sindrom Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP)

Tabel 3. Masalah perinatal yang dikaitkan dengan kehamilan multiple8

Maternal, Fisiologis

Anemia

Peningkatan tekanan jantung

Aspirasi

Hipotensi supine

Kesulitan pernapasan

Peningkatan lordosis lumbar, edema punggung

Maternal, Obstetrik

Pre eklampsia

Hipertensi kehamilan

Atonia uterus

Abrupsi

Plasenta previa

Polihidraamnion

Ruptur premature dari membran

Kelahiran prematur

Janin

Prematuritas

Perdarahan intracranial

Berat badan lahir rendah

Insiden malpresentasi yang tinggi

Malformasi kongenital

Prolaps umbilical cord

26

F. Persalinan Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar dengan presentasi vertex-vertex biasanya dilahirkan melalui vagina.

Jika kembar yang pertama dalam keadaan breech, operasi C-section biasanya menjadi pilihan.

Manajemen pun bervariasi jika presentasi kehamilan kembar yaitu vertex-non vertex.8

-Kembar A-vertex dengan Kembar B-vertex

Berdasarkan literature terbaru, kembar vertex/vertex sebaiknya dilahirkan melalui vagina.

Beberapa penelitian besar menunjukkan tidak ada peningkatan pada morbiditas dan mortalitas

neonatal saat kembar dibiarkan untuk dilahirkan melalui vagina. Sebagian besar penulis setuju

bahwa kelahiran melalui vagina lebih tepat untuk kembar vertex/vertex setelah 33 minggu atau

memiliki berat paling sedikit 1500 hingga 2000 gram. American College of Obstetricians and

Gynecologists dalam bulletin pendidikannya menyatakan bahwa kelahiran vagina lebih tepat

untuk kembar vertex/vertex kecuali terdapat kontraindikasi spesifik untuk kelahiran vagina.

Kelahiran dengan C-section sebaiknya dilakukan untuk indikasi sama yang diaplikasikan untuk

kehamilan tunggal.1

Kelahiran kembar melalui vagina membutuhkan:

-perlengkapan anastesi yang baik yang dapat memfasilitasi kelahiran atraumatik

-durasi minimal dari tahap kedua untuk kembar kedua

-menghindari faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya distress atau depresi pada janin.8

-Kembar A-vertex dengan Kembar B-non vertex

Presentasi ini mencakup sekitar 35% dari kehamilan kembar dan mewakili salah satu

bidang kontroversi di antara para ahli kandungan. Rekomendasi saat ini mengenai kelahiran

kembar dengan presentasi seperti ini masih belum jelas. Literatur sebagian besar terdiri dari

penelitian retrospektif dan satu penelitian random, namun semuanya gagal untuk mencapai

27

jawaban akhir dan tidak mengijinkan pembuatan aturan untuk kelahiran. Rabinovici, berdasarkan

penelitian random yang dia lakukan, menyatakan bahwa hasil neonatal dari kembar dengan

presentasi vertex-breech atau presentasi vertex transverse setelah minggu ke 35 kehamilan tidak

dipengaruhi secara signifikan oleh jalur kelahiran. Penulis lain menyatakan bahwa cukup

beralasan untuk membiarkan kelahiran melalui vagina, selama berat janin >1500 gram dan usia

kehamilan >32 minggu. Terpisah dari semua penelitian tersebut, tingkat C-section meningkat

secara signifikan dengan indikasi utama yaitu malpresentasi pada kehamilan kembar.

Disebabkan oleh fakta bahwa kembar kedua memiliki kekurangan yang signifikan, maka

sebagian besar ahli kandungan membuat keputusan untuk menghindari komplikasi. Dalam

pandangan banyak praktisi berpengalaman dalam manajemen kelahiran, sejumlah kembar

dengan presentasi ini akan mengalami masalah intrapartum akut yang serius setelah kelahiran

kembar A, termasuk prolaps cord, interval yang lama untuk kelahiran kembar B, trauma lahir,

resiko kegawatdaruratan C-section, kematian prenatal dan morbiditas neonatal. Dengan

mempertimbangkan resiko kematian maternal, yang merupakan resiko yang sangat tinggi jika

kelahiran dilakukan dengan kegawatdaruratan C-section, para ahli kandungan sebaiknya berpikir

untuk merencanakan kelahiran vaginal atau perencanaan C-section untuk menghindari

komplikasi yang kemungkinan terjadi selama proses kelahiran.1

-Kembar A-non vertex

Secara umum, C-section menjadi metode pilihan jika kembar pertama memiliki

presentasi non vertex, seperti breech atau presentasi transversal. Pada kehamilan yang lebih dari

24 minggu, sebagian besar penulis setuju dengan C-section sebagai pilihan jalur kelahiran,

dengan mendasarkan keputusan mereka pada peningkatan tingkat komplikasi yang dikaitkan

28

dengan kelahiran melalui vagina seperti interlocking twins yang terjadi 10 kali lebih sering pada

presentasi breech/vertex dibandingkan pada presentasi vertex/breech.1

-Morbiditas dan mortalitas janin dalam aspek tipe kelahiran

Literatur mengindikasikan bahwa peningkatan jumlah C-section yang dilakukan untuk

kembar dengan berat lahir rendah tidak menyebabkan perubahan yang signifikan pada frekuensi

cerebral palsy serta tidak meningkatkan resiko kematian janin dalam rahim.

-Interval antara kelahiran kembar

Di masa lalu, interval antara kembar yang lebih dari 30 menit dianggap sebagai faktor

yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada kembar kedua karena mengurangi sirkulasi

uterine-plasenta. Waktu optimal untuk interval ini adalah 10 hingga 20 menit. Kelahiran yang

<10 menit dikaitkan dengan peningkatan frekuensi trauma intrapartum dan diikuti dengan

peningkatan mortalitas kembar kedua. Sebagai tambahan, interval yang lebih lama dari 20 menit

tidak diindikasikan karena dapat menyebabkan hipoksia janin intrauterine.1

-Waktu kelahiran yang optimal

Waktu kelahiran yang optimal untuk kehamilan kembar adalah saat praktisi kesehatan

dan timnya dapat membantu kelahiran dua bayi yang sehat. Telah diketahui sejak lama bahwa

kehamilan multi janin mencapai maturitas lebih cepat dibandingkan janin pada kehamilan

tunggal. Berdasarkan pernyataan ini, diperoleh bukti dimana bayi premature dari kehamilan

multi janin memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan bayi premature dari kehamilan tunggal.1

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Dera, Anna. Breborowicz, Grzegorz H. Keith, Louis. Twin Pregnancy-physiology, complications, and the mode of delivery. Perinatal Medicine 13(3), 7-16, 2007.

2. Kehamilan Ganda. Accessed from www.khaidirmuhaj.blogspot.com. Accessed on August 26, 2012.

3. Hamil Kembar. Accessed from www.ekohartono.blogdetik.com. Accessed on August 26, 2012.

4. Kehamilan Kembar. Accessed from www.reproduksiumj.blogspot.com. Accessed on August 26, 2012.

5. Kehamilan Kembar. Accessed from www.adulgopar.files.wordpress.com. Accessed on August 26, 2012.

6. Stovall, G. Thomas. Twins. Women’s Health Specialist. Published on March 10, 2004

7. Hoekstra, Chantal. Zhao, Zhen Zhen. Dizygotic Twinning. Human Reproduction Update, Vol 14 No.1 pp 37-47, 2008.

8. Capogna, D. Celleno, D. Management of Multiple Pregnancy and Breech Delivery. Obstetrique, MAPAR 1997.

30

http://www.adulgopar.files.wordpress.com/

http://www.reproduksiumj.blogspot.com/

http://www.ekohartono.blogdetik.com/

http://www.khaidirmuhaj.blogspot.com/

Gemelli Case Ndith Yuga

Documents

Transcript of Gemelli Case Ndith Yuga