Gangguan Kecemasan Sosial

Franklin R. Schneier, M.D.

Jurnal ini diawali dengan gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman formal, ketika pedomannya berlaku. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang pria berusia 28 tahun merasa cemas dan sadar diri di sekitar orang di sekolah , pekerjaan , dan sosial situasi sejak awal remaja . Dia terlihat malu dan , pada pertanyaan ,menggambarkan menghindari berbicara di rapat-rapat kerja , menghadiri pertemuan sosial ,dan kencan . Dia sangat ingin menjadi lebih aktif secara sosial tapi takut dia akantampak gugup dan mempermalukan dirinya . Bagaimana ia harus dievaluasi dan diobati ?

Masalah Klinis

Gangguan kecemasan sosial , juga dikenal sebagai fobia sosial , merupakan salah satu gangguan kejiwaan yang paling umum, dengan prevalensi seumur hidup sebesar 12% .1 Sekitar setengah prevalensi mencakup orang yang memiliki gangguan umum, dengan rasa takut atau menghindarisegala situasi.2 Sisanya melaporan ketakutan dan penghindaran terbatas berbicara di depan umum atau situasi kinerja lainnya , yang mewakili jenis gangguan ini kadang-kadang disebut sebagai nongeneralized atau gangguan kecemasan sosial tipe performans . Tabel 1 merangkum kriteria diagnostik dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , edisi ke-4 , teks revisi.3

Gangguan kecemasan sosial biasanya dimulai selama awal tahun remaja 1 ,4 dan bersifat kronis. Meskipun gangguan kecemasan sosial lebih umum terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki , jumlah pasien yang mencari pengobatan kira-kira sama. Orang mencari pengobatan seringkali memiliki gejala selama 10 tahun atau lebih , dan biasanya memiliki gangguan kejiwaan yang umum . Di antara orang-orang tersebut , fobia terjadi di lebih dari 50 % kasus , depresi berat dan penyalahgunaan alkohol terjadi pada 15 sampai 20 % kasus.4

Gangguan kecemasan sosial berbeda dari rasa malu dan kecemasan kinerja ditinjau dari lebih nyakeparahan , penghindaran , dan resultan kesusahan dan impairment.5 Orang dengangangguan kecemasan sosial mungkin menghindari kegiatan penting, seperti menghadiri kelasdan pertemuan , atau menghadiri tapi menghindari partisipasi aktif . Pencapaian mereka kurang di sekolah dan pekerjaan dan cenderung untuk tidak menikah dibandingkan orang yang tidak memiliki gannguan.6

Dalam perawatan primer , gangguan kecemasan sosial memberikan kontribusi untuk fungsionisasi rendah dan kerja yang gagal , 7 namun kebanyakan kasus pergi tak tertangani.8

Faktor keturunan dan lingkungan berkontribusi terhadap perkembangan gangguan kecemasan sosial.9 Balita yang tampak malu-malu dan terhambat temperamen mengalami peningkatanrisiko untuk pengembangan gangguan kecemasan sosial pada saat mereka mencapai usiaremaja mereka , meskipun gangguan tersebut tidak berkembang di sebagian besar anak pemalu.10

overprotektif dan orangtua yang sangat pengkritik telah dikaitkan dengan gangguan kecemasan sosial , meskipun sejauh mana orangtua tersebut berkontribusi , dibandingkandengan respon anak dengan kecemasan sosial , adalah tidak jelas.11 studi Neuroimaging

pada orang yang terkena dampak menunjukkan peningkatan reaktifitas di amigdala untuk isyarat-isyarat sosial , seperti raut muka.12 Penelitian lain menunjukkan kelainan pada system serotonin dan dopamin. Kinerja-jenis gangguan kecemasan sosial dikaitkan dengan peningkatan reaktifitas di sistem saraf otonom dalam situasi takut.14

Tabel 1. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Kecemasan Sosial. *Sebuah ketakutan yang jelas dan persisten dari satu atau lebih situasi sosial atau kinerja mencakup paparan orang tak dikenal atau mungkin pengawasan oleh orang lain.

Kekhawatiran bahwa ia akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan memalukan. †Paparan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu memprovokasi kecemasan, yang mungkin mengambil bentuk serangan panik. †Orang tersebut mengakui bahwa rasa takutnya berlebihan atau tidak masuk akal. †Situasi sosial atau performa yang ditakuti dihindari atau dihadapi dengan kecemasan berlebihan.Kondisi ini mengganggu secara signifikan rutinitas normal seseorang, kinerja kerja(atau akademis), atau kegiatan sosial atau hubungan, atau ditandai stres tentang memiliki fobia.Ketakutan atau penghindaran tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum dan tidak lebih baik memenuhi kriteria gangguan mental lain.Jika kondisi medis umum atau gangguan mental lain hadir, Rasa takut sosial tidak berhubungan dengan itu (misalnya, rasa takut bukanlah gemetarpada penyakit Parkinson).Menpesifikkan gangguan sebagai "gangguan umum" jika ketakutan terjadi pada hampir semua kegiatan sosial.* Kriteria ini diadaptasi dari Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, edisi 4, revisi teks, dari American PsychiatricAssociation.3 Semua kriteria ini diperlukan untuk diagnosis.† Pada anak-anak, harus ada bukti dari kapasitas sosial sesuai dengan usia, dan kecemasan harus terjadi dalam pergaulan sebaya. Kecemasan mungkin dinyatakan sebagai menangis, merengek, membeku , atau menyusut dari situasi sosial.Anak-anak mungkin tidak menyadari bahwa ketakutan mereka berlebihan. Lamanyakondisi harus minimal 6 bulan.

Strategi dan Bukti

EvaluasiOrang yang memiliki gangguan kecemasan sosial sering memiliki kecemasan di hadapan tokoh otoritas dan sadar diri saat menjalani pemeriksaan fisik. Mereka mungkin menghindari menyebutkan bahwa mereka memiliki kecemasan sosial karena malu atau takut bahwa itutidak akan dianggap serius. Satu set skrining berisi tiga pertanyaan tentang menghindari rasa malu, menghindari menjadi pusat perhatian, dan takut malu atau tampak bodohmemiliki sensitivitas yang tinggi (89%) dan spesifisitas (90%)

untuk jenis gangguan kecemasan sosial umum, dan tanggapan yang menunjukkan ketakutan dan penghindaran (positif tanggapan) harus diikuti dengan pertanyaan lebih lanjut (Tabel 2) .15

Diagnosis gangguan kecemasan sosial dibuat berdasarkan presentasi klinis. Pasien sering melaporkan takut malu serta takut sedang dievaluasi negatif oleh orang lain.16 Banyak yang takut bahwa orang lain akan melihat mereka memiliki manifestasi fisik dari kecemasan , seperti berkeringat ,gemetar , dan merona , dan mereka melebih-lebihkan terlihatnya gejala ini . serangan panik mungkin terjadi pada gangguan kecemasan sosial , tapi tidak sepertigangguan panik umumnya , serangan ini hanya terjadi dalam kaitannya dengan situasi sosial saat ini atau diantisipasi .Sedangkan khawatir dan gejala kecemasan juga karakteristik gangguan kecemasan umum ,dalam gangguan kecemasan sosial fitur ini berhubungan terutama dengan situasi sosial .Dalam gangguan depresi mayor , koeksistensi gangguan kecemasan sosial dapat meningkatkan risiko dari bunuh diri.17 Pasien dengan alkoholisme dan gangguan kecemasan sosial terutama dapat menghindari perawatan berkelompok, seperti Alkoholik Anonim , dan mungkin lebih cenderung kambuh daripada mereka yang tidak memiliki kedua gangguan bersamaan .18

Pada orang yang kecemasan sosial dan penghindaran situasi sosial tampaknya benar-benar sekunder disebabkan gejala memalukan lain kondisi medis seperti tremor esensial , gagap ,atau obesitas , kondisi tersebut secara teknis tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan sosial.3 Namun demikian , orang dengan klinis kecemasan sosial sekunder yang signifikan dapat mengambil manfaat dari terapi yang digunakan dalam pengobatan primer gangguan kecemasan sosial.19

PengobatanPengobatan untuk gangguan kecemasan sosial mencakup terapi kognitif - perilaku dan farmakoterapi .20,21 Tujuan utama pengobatan adalah untuk mengurangi kecemasan sosial ke tingkat dapat dikelola , namun bahkan pengurangan sederhana dalam penghindaran dan ketidaknyamanan mungkin sangat dihargai oleh penderita .

Terapi kognitif - perilakuTerapi kognitif - perilaku untuk gangguan kecemasan sosial membahas lingkaran setan antisipatif pikiran negatif ( " Suaraku akan mengguncang dan penonton akan berpikir saya gila " ) dan perilaku ( misalnya , menghindari berlatih sebelum berbicara di depan umum ) ,mengarah ke peningkatan kecemasan situasional dan perilaku maladaptif (misalnya , memotong pidato singkat ) dan penilaian diri negatif( " pidato saya adalah bencana " ) dan perilaku penghindaran lanjut . teknik untuk restrukturisasi kognitif membantu pasien mengidentifikasi dan mempertanyakan pikiran maladaptif dan kemudian mengembangkan perspektif alternatif .Teknik yang dikenal sebagai terapi paparan memperkenalkan pasien untuk situasi ditakuti dimana pasien belajar untuk menggunakan strategi kognitif, kadang-kadang ditambah dengan teknik relaksasi , untuk mengelola kecemasan .

Terapi kognitif - perilaku telah dipelajari dalam format individu dan kelompok dan biasanya terdiri dari 12 sampai 16 sesi mingguan , masing-masing berlangsung 60 sampai 90 menit . Buku kerja dapat memberikan tambahan materi pendidikan dan latihan pekerjaan rumah.22 Terapis dan pasien menyusun hirarki situasi takut , yang berfungsi sebagai template untuk latihan eksposur . terapis melatih pasien dalam restrukturisasi kognitif . Misalnya untuk, orang-orang yang takut berbicara kepada lain dibantu untuk menyadari bahwa , bahkan jika mereka berbicara dengan suara yang bergetar , yang lain tidak mungkin untuk melihat atau peduli , dan mereka masih bisa mendapatkan titik seberang . Pasien juga belajar metode yang digunakan untuk menggantikanharapan tidak membantu ( " Saya tidak boleh cemas di sebuah pesta " ) dengan tujuan perilaku konstruktif ( " Aku akan mulai dua percakapan di pesta " ) . mereka berlatih menggunakan metode ini saat sedang terkena untuk situasi takut secara simulasi dengan terapis dan dalam pekerjaan rumah . Banyak penelitian terbuka dan terkontrol yang melibatkan pasien yang memiliki gangguan kecemasan sosial umum atau tipe performa telah memberikan buktikemanjuran pendekatan ini , dibandingkan dengan tidak ada perawatan , kelompok pendukung pendidikan , dan placebo.20 ,22 - 31 Perbaikan klinis biasanya menjadi jelas setelah 6 sampai 12 minggu terapi dan dapat berlanjut selama beberapa bulan . Dalam percobaan klinis, setengah sampai dua pertiga dari pasien telah dianggap memiliki respon pada 12 minggu ( atas dasar penilaian global yang menggabungkan perbaikan klinis yang berarti dalam kecemasan sosial , menghindari situasi takut , dan penurunan terkait dalam fungsi ) .23,24 Dalam satu penelitian , pada 5 tahun follow up , 89% pasien yang telah menyelesaikan suatu program terapi kognitif - perilaku dianggap memiliki perbaikan klinis, dibandingkan dengan 44 % dari kontrol subyek yang telah menyelesaikan program terapi pendidikan.32

FarmakoterapiPlacebo-controlled, uji acak telah menunjukkan kemanjuran dari beberapa kelas obatuntuk pengobatan gangguan kecemasan sosial (Tabel 3). Kebanyakan uji klinis telah dilibatkan didominasi atau eksklusif pasien dengan jenis gangguan kecemasan sosial umum, di manafrekuensi tinggi dan ketidakpastian situasi memprovokasi kecemasan menjamin berdirinya dosis obat harian, daripada digunakan sebagai obat-obatan saat dibutuhkan.

Selective Serotonin Reuptake InhibitorSelektif serotonin reuptake-inhibitor (SSRI) dan serotonin-norepinefrin-reuptake inhibitor(SNRI) venlafaxine (Effexor, Wyeth-Ayerst) telah muncul sebagai farmakoterapi lini pertama untuk gangguan kecemasan sosial umum. Kemanjuran dan keamanan obat-obat ini dalam pengobatan gangguan kecemasan sosial telah dibentuk di lebih dari 20 penelitian acak, terkontrol.21, 33 Tingkat Respon biasanya berkisar dari 50% 80% setelah 8 sampai 12 minggu pengobatan. Namun, studi fluoxetine (Prozac, Lilly) dalam gangguan kecemasan sosial memiliki hasil yang tidak konsisten (satu dari tiga uji coba terkontrol menunjukkan efikasi) .25,27,34

Uji Head-to-head membandingkan SSRI dengan satu sama lain atau dengan SNRI belum menunjukkan bahwa salah satu obat lebih unggul yang lain dalam pengobatan gangguan

kecemasan sosial.35, 36

Pengobatan dengan SSRI atau SNRI umumnya dimulai pada setengah dosis biasa efektif, dandosis meningkat setelah 1 minggu (Tabel 3). Kurva dosis-respons untuk agen ini relatif datar di gangguan kecemasan sosial, 37 tetapi karena beberapa pasien dapat mengambil manfaat dari dosis yang lebih tinggi, dokter umumnya meningkatkan dosis yang ditoleransi pada merekayang tidak memiliki respon setelah 4 minggu terapi. Meskipun banyak pasien melaporkan perbaikan selama beberapa minggu pertama pengobatan, lebih dari seperempat dari mereka yang tidak memiliki respon pada minggu 8 mungkin memiliki respon selama tambahan 4 minggu pengobatan dengan dosis yang sama, 38 sehingga disarankan bahwa terapi awal harus berlangsung 12 minggu. Pasien yang memiliki respon selama 12 mingguharus menerima pengobatan pemeliharaan untuk meminimalkan risiko kambuh. Kegunaan obat ini selama periode yang lebih lama pengobatan dibatasi oleh beberapa efek samping, termasukdisfungsi seksual dan penambahan berat badan (Tabel 3).

Tabel 2. Skrining Pertanyaan Self-Administered untuk Gangguan Kecemasan Sosial Umum. *Jawabah setiap pertanyaan menurut skala berikut :0 = Tidak sama sekali, 1 = Sedikit, 2 = Agak, 3 = Sangat banyak, 4 = Sangat1. ___ Takut malu menyebabkan saya untuk menghindari melakukan hal-hal atau berbicara kepada orang-orang.2. ___ Saya menghindari kegiatan di mana saya menjadi pusat perhatian.3. ___ Menjadi malu atau terlihat bodoh ada di antara ketakutan terburuk saya.___ Jumlah* Total skor 6 atau lebih tinggi (nilai prediksi positif, 52,6%; prediksi negatif nilai, 98,5%) menunjukkan perlunya pengkajian lebih lanjut gejala, terkait kesusahan, dan penurunan sebagai dasar untuk diagnosis umum gangguan kecemasan sosial. Pertanyaan berasal dari 17-item Social PhobiaInventory (SPIN) .15

Tabel 3 . Obat Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Kecemasan Sosial . *Gangguan dan Pengobatan Dosis Awal Dosis Terapi Efek Samping Umum

mg / hariGangguan kecemasan sosial umumSelective serotonin reuptake - inhibitor (SSRI ) disfungsi seksual , sakit kepala ,

Sertraline ( Zoloft , Pfizer ) † 50 50-200 mual, sedasi , insomnia,

Paroxetine ( Paxil , GlaxoSmithKline ) † 10 10-60 berkeringat , sindrom penarikan

Paroxetine CR ( Paxil CR , GlaxoSmithKline ) † 12,5 12,5-75,0 diri Escitalopram ( Lexapro , Forest ) 5 5-20Fluvoxamine ( Luvox , Solvay ) 50 50-300

Serotonin dan norepinefrin - reuptake inhibitor ( SNRIs ) Sama seperti SSRI , juga

Venlafaxine XR ( Effexor XR , Wyeth - Ayerst ) † 75 75-375 hipertensi

Monoamine oxidase inhibitor Sedasi , insomnia ,

Phenelzine ( Nardil , Parke - Davis ) 15 30-90 hipotensi ,kenaikan berat badan ,

diet rendah tiramin

diperlukan untuk mencegah

reaksi hipertensiAntidepresan lain Sedasi , kenaikan berat badan , Mirtazapine ( Remeron , Organon ) ‡ 15-30 30-60 mulut keringBenzodiazepin Sedasi , gangguan kognitif ,Clonazepam ( Klonopin , Roche ) ‡ 0,25 0,50-4,00 ataksia , sindrom penarikan diri

Antikonvulsan lain Sedasi , ataksia ,

pusing , keringGabapentin(Gabapentin, Pfizer) ‡ 600 900-3600 mulut , mual, asthenia ,flatulens , Pregabalin ( Lyrica , Pfizer ) 300 600 penurunan libido Gangguan kecemasan sosial Nongeneral ( gangguan kecemasan sosial tipe performa) mg Beta- blocker Hipotensi , bradikardiaPropranolol ( Inderal , Wyeth - Ayerst ) 10 10-40Benzodiazepin Sedasi , gangguan kognitif ,Alprazolam ( Xanax , Pharmacia dan Upjohn ) ¶ 0,2 5 0,25-1,00 ataxia

Lorazepam ( Ativan , Wyeth - Ayerst ) ¶ 0,5 0,5-2,0* Daftar ini tidak lengkap , tetapi mencakup semua obat disetujui oleh Food and Drug Administration ( FDA ) untukpengobatan gangguan kecemasan sosial dan lain-lain yang dipilih yang ada bukti keberhasilan dalam gangguan kecemasan sosial .Venlafaxine , phenelzine , mirtazapin , gabapentin , pregabalin , clonazepam , propranolol , dan semua SSRI selainparoxetine diklasifikasikan oleh FDA sebagai Kategori C. paroxetine , lorazepam , dan alprazolam adalah Kategori D. CR menunjukkanpelepasan terkontrol , dan XR diperpanjang rilis .† Obat ini disetujui oleh FDA untuk gangguan kecemasan sosial .‡ Bukti kemanjuran obat ini dalam gangguan kecemasan sosial meliputi uji coba, acak terkontrol tunggal.§ Bukti kemanjuran obat ini dalam gangguan kecemasan sosial nongeneralized disimpulkan dari acak , terkontrolpercobaan yang melibatkan orang-orang dengan kecemasan kinerja terdiagnosis .¶ Obat ini disetujui oleh FDA untuk kegelisahan .

benzodiazepinMeskipun bukti kemanjuran benzodiazepin dalam gangguan kecemasan sosial lebih terbatas dibanding SSRI dan SNRIs , benzodiazepin umum digunakan dalam pengobatan pasienyang tidak bisa mentolerir atau tidak memiliki cukup respon terhadap SSRI atau venlafaxine. Clonazepam benzodiazepin yang relative long-acting ( Klonopin ,Roche ) , diberikan setiap hari dalam dosis terbagi , muncul menjadi sangat efektif dalam mangatasi gangguan kecemasan sosial umum dalam uji coba terkontrol ( tingkat respons ,80 % ) dan di beberapa uji coba.39 Sebuah uji coba terkontrol tunggal alprazolam ( Xanax , Pharmacia dan Upjohn ) member hasil inkonklusif.28 Pada kebanyakan pasien , toleransicepat berkembang ke efek penenang dari benzodiazepin , tetapi tidak untuk efek anxiolytic .

Penggunaan jangka panjang ( lebih dari 2 minggu ) dapat mengakibatkan ketergantungan fisik , dan penghentian mendadak obat harus dihindari karena risiko peningkatan kecemasan dan gejala penarikan diri (termasuk tremor , insomnia, dan dalam kasus yang jarang , kejang ) .Penurunan bertahap dari dosis clonazepam ( penurunan dari 0,25 mg setiap 2 minggu ) , namun,telah terbukti dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dengan gangguan kecemasan sosial.40 Benzodiazepin tidak dianjurkan sebagai monoterapi untuk pasien yang mengalami depresi utama di samping gangguan kecemasan sosial dan harus dihindari dalam pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat .

Obat lainGabapentin ( gabapentin, Pfizer ) dan pregabalin ( Lyrica , Pfizer ) adalah antikonvulsan struktural terkait yang telah dilaporkan secara signifikan unggul dibanding plasebo dalam mengurangi gejala umum gangguan kecemasan sosial dalam satu terkontrol uji coba , meskipun tingkat responsnya kurang dari 45% .41,42 Dalam uji coba placebo terkontrol kecil baru-baru ini , Mirtazapine ( Remeron , Organon ) , antidepresan dengan mekanisme aksi yang berbeda dariantidepresan lain yang tersedia , ditunjukkan menjadi efektif pada dosis tetap sebesar 30 mg per hari dalam wanita dengan gangguan kecemasan sosial.43 The monoamineoksidase inhibitor ( MAOI ) phenelzine ( Nardil , Parke - Davis ) telah terbukti efektif dalam mengatasi gangguan kecemasan sosial dalam uji klinis secara acak , 21,28,44 tetapi umumnya dicadangkan untuk pengobatan penyakit refraktori karena risiko reaksi hipertensi parah pada diet tyramine atau obat simpatomimetik . Moclobemide , yang reversibel inhibitor monoamine oxidase A , muncul lebih aman daripada MAOIs standar, meskipun metaanalisis telah menemukan itu kurang efektif dalam kecemasan sosial gangguan dari SSRIs21 , itu tidak tersedia di Amerika Serikat .

pemeliharaan TerapiBeberapa studi terkontrol menunjukkan bahwa perbaikan klinis awal terlihat dengan farmakologis pengobatan umumnya menetap selama hingga 12 bulan perawatan.21 , 45,46 Penghentian farmakoterapi setelah 5 sampai 12 bulan pengobatan telah mengakibatkan tingkat kekambuhan sebesar 20 % sampai 60 % selama periode tindak lanjut dari 3 sampai 6 bulan ;penghentian terapi setelah hanya 2 sampai 3 bulan tampaknya menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi daripada ketika terapi dilanjutkan untuk jangka waktu lama . meskipun lebih banyak data diperlukan , temuan ini menunjukkan yang melanjutkan pengobatan selama 6 sampai 12 bulan , diikuti oleh tapering off dan penghentian , dan kemudian follow up kekambuhan , adalah wajar .Percobaan acak langsung membandingkan terapi kognitif-perilaku dengan farmakoterapi dipopulasi yang didominasi gangguan kecemasan social umum belum menunjukkan konsistensikeberhasilan yang lebih besar untuk kedua pendekatan ,24 – 28 meskipun satu meta - analisis berupa percobaan durasi 6 sampai 16 minggu menyatakan farmakoterapi yanglebih unggul dalam jangka pende.23 Uji coba membandingkan hasil dari kedua pendekatan

tersebut selama 6 sampai 12 bulan setelah penghentian terapi , menyatakan bahwa terapi perilaku-kognitif memiliki keuntungan lebih tahan lama.24 , 45 Studi kombinasi kognitif - perilaku dan terapi farmakologis 24 , 25 belum menunjukkan kemanjuran lebih tinggi dari pendekatan dengan menggunakan salah satu terapi , meskipun kombinasi perlakuan mungkin berguna untuk beberapa pasien .

Kecemasan Sosial NongeneralObat mungkin berguna sebagai dasar dalam pengobatan pasien dengan nongeneral( kinerja -jenis ) gangguan kecemasan sosial , yang dalam situasi takut ( seperti bicara di depan publik ) terjadi dapat diduga yang kurang dari frekuensi harian ( Tabel 3 ) . Data untuk memandu pengobatan dalam pengaturan ini berasal terutama dari percobaan terkontrol yang melibatkanorang dengan kecemasan kinerja , bukan dari mereka yang telah menerima diagnosis formalgangguan kecemasan sosial jenis kinerja.Beberapa studi menunjukkan bahwa beta – blockers seperti propranolol ( Inderal , Wyeth - Ayerst ) , dikonsumsi sesuai kebutuhan sekitar satu jam sebelum pertunjukan , mungkinmembantu dalam jenis gangguan kecemasan sosial kinerja.47-49 Benzodiazepin juga mungkin berguna.47

Benzodiazepin biasanya dikonsumsi setidaknya 30 menit sebelum kinerja , dan efek dari dosis tunggal mungkin bertahan hingga beberapa jam . Meskipun toleransi dan ketergantungan fisik jarang berkembang ketika benzodiazepin yang digunakan kurang dari sehari , ketergantungan psikologis dapat terjadi , dan efek samping segera sedasi dan tumpulnya kognitif kadang-kadanglebih besar daripada manfaat anxiolytic . dengan baik beta -blocker atau benzodiazepin , pasien mungkin mendapat manfaat dari yang diberi dosis percobaan mereka di luar situasi khawatir untuk mengkonfirmasi tolerabilitas .

Area KetidakpastianResistensi

Data dari studi terkontrol kurang untuk membimbing perawatan yang optimal pasien yang tidak memiliki respon terhadap awal farmakoterapi , dan prediktor yang respon yang berguna secara klinis untuk terapi tertentu juga kurang . Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pasien yang tidak memiliki respon terhadap satu obat mungkin memiliki respon yang baik terhadap kelas yang sama atau berbeda atau mungkin mendapat manfaat dari terapi kognitif - perilaku . Pengalaman klinis juga menunjukkan bahwa respon parsial untuk SSRI atau SNRI dapat ditambah dengan terapi kognitif - perilaku atau dengan penggunaan benzodiazepine ,gabapentin , atau pregabalin . MAOI dikontraindikasikan dalam kombinasi dengan SSRI atau SNRI karena risiko dari sindrom serotonin , yang ditandai dengan hiperaktivitas neuromuskular dan otonom dan agitasi .

Pengobatan Anak dan RemajaGangguan kecemasan sosial pada anak-anak dan remaja kadang-kadang mungkin sulit untuk dibedakan dari kecanggungan sosial yang sesuai dengan usia , tetapi pengobatansecara gigih terhadap gejala dan kecacatan menjanjikan pemulihan pembangunan sosial normal dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Walaupun perawatan anak-anak telah dipelajari kurang dari pengobatan orang dewasa , terapi kognitif - perilakutampaknya efektif pada anak-anak dan remaja dengan gangguan kecemasan sosial disorder.50 Beberapa uji coba placebo-controlled juga telah memberikan bukti dari kemanjuran farmakoterapi dengan SSRI atau SNRI untuk gangguan kecemasan sosial pada anak-anak umur 6 sampai 17 tahun.50 Sebuah laporan 51 terbaru dari peningkatan risiko keinginan bunuh diri di kalangan remaja yang menggunakan SSRI atau SNRIs , meskipun terutama berasal daristudi tentang depresi pada remaja , menunjukkan bahwa pemuda diresepkan obat ini untuk gangguan kecemasan sosial harus diawasi secara ketat .

PedomanTidak ada pedoman formal untuk pengelolaan gangguan kecemasan sosial yang dikeluarkan oleh AS atau masyarakat profesional Eropa .

Ringkasan dan RekomendasiGangguan kecemasan sosial adalah umum , menciptakan kecacatan , dan responsif terhadap pengobatan , namun tetap kurang dikenal . Percobaan acak dikontrol mendukung penggunaan baik terapi kognitif - perilaku atau farmakoterapi . Bagi sebagian besar pasien , seperti yangdijelaskan dalam sketsa , saya akan memulai pengobatan dengan terapi kognitif - perilaku , mengingat data mendukung manfaat potensi jangka panjang. SSRI atau venlafaxine adalah alternatif pengobatan lini pertama untuk pasien yang lebih memilih obat-obatan, memiliki penonjolan gejala depresi , atau kurangnya akses ke terapis terlatih. Saya akan mulai dengan dosis rendah selama 1 minggu , untuk meminimalkan efek samping awal, kemudian meningkat ke dosis efektif yang biasa selama beberapa minggu , dan jika respon tidak lengkap , secara bertahap meningkatkan ke dosis maksimal , seperti ditoleransi . Pasien harus didorong untuk mencoba meningkatkan kegiatan sosial mereka secara bertahap , dan mereka dapat mengambil manfaat dari penggunaan ajuvan swadaya literatur berorientasi pada pendekatan kognitif -perilaku . Karena data menunjukkan angka kekambuhan meningkat pada terapi dengan durasi yang lebih singkat, saya akan merekomendasikan bahwa obat digunakan selama 6 sampai 12 bulan , diikuti oleh upaya untuk menurunkan dosis dan menghentikan obat , meskipun risiko kambuh harus diakui .Pada pasien dengan gejala berulang , pengobatan dapat dilakukan kembali untuk jangka waktu lama .The Anxiety Disorders Association of America (www.adaa.org) dan National Institute of MentalHealth ( www.nimh.nih.gov ) merupakan sumber yang baik sebagai informasi untuk pasien . Situs dari Anxiety Disorders Association of America mencantumkan dokter dengan keahlian dalam pengobatan gangguan kecemasan sosial .

Daftar Pustaka

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602.

2. Kessler RC, Stein MB, Berglund P. Social phobia subtypes in the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1998; 155:613-9.

3. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. text revision: DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000:456.

4. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, Weissman MM. Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 1992;49:282-8.

5. Heckelman LR, Schneier FR. Diagnostic issues. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, eds. Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford Press, 1995:3-20.

6. Katzelnick DJ, Kobak KA, DeLeire T, et al. Impact of generalized social disorder in managed care. Am J Psychiatry 2001;158:1999-2007.

7. Stein MB, Roy-Byrne PP, Craske MG, et al. Functional impact and healthy utility of anxiety disorders in primary care outpatients. Med Care 2005;43:1164-70.

8. Gross R, Olfson M, Gameroff MJ, et al. Social anxiety disorder in primary care. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:161-8.

9. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. The genetic epidemiology of phobias in women: the interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry 1992;49:273-81.

10. Chavira DA, Stein MB. Childhood social anxiety disorder: from understanding to treatment. Child Adolesc Psychiatr ClinNorth Am 2005;14:797-818.

11. Rapee RM, Spence SH. The etiology of social phobia: empirical evidence and an initial model. Clin Psychol Rev 2004;24: 737-67.

12. Stein MB, Goldin PR, Sareen J, Zorrilla LT, Brown GG. Increased amygdale activation to angry and contemptuous faces in generalized social phobia. Arch Gen Psychiatry 2002;59:1027-34.

13. Argyropoulos SV, Bell CJ, Nutt DJ. Brain function in social anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001;24:707-72.

14. Hofmann SG, Heinrichs N, Moscovitch DA. The nature and expression of social phobia: toward a new classification. Clin Psychol Rev 2004;24:769-97.

15. Connor KM, Kobak KA, Churchill LE, Katzelnick D, Davidson JRT. Mini-SPIN: a brief screening assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety 2001;14:137-40.

16. Rapee RM, Heimberg RG. A cognitive- behavioral model of anxiety in social phobia. Behav Res Ther 1997;35:741-56.

17. Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1249-57.

18. Kushner MG, Abrams K, Thuras P, Hanson KL, Brekke M, Sletten S. Followup study of anxiety disorder and alcohol dependence in comorbid alcoholism treatment patients. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29:1432-43.

19. Stein MB, Baird A, Walker JR. Social phobia in adults with stuttering. Am J Psychiatry 1996;153:278-80.

20. Rodebaugh TL, Holaway RM, Heimberg RG. The treatment of social anxiety disorder. Clin Psychol Rev 2004;24:883- 908.

21. Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. Pharmacotherapy for social phobia. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001206.

22. Hope DA, Heimberg RG, Juster HA, Turk CL. Managing social anxiety: A cognitive behavioral therapy approach (client manual). New York: Oxford University Press, 2000.

23. Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacological treatments of social phobia; a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2001;21:311-24.

24. Blomhoff S, Haug TT, Hellstrom K, et al. Randomised controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalized social phobia. Br J Psychiatry 2001;179:23- 30.

25. Davidson JR, Foa EB, Huppert JD, et al. Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1005-13.

26. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Cognitive behavioral group therapy vs phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1133-41.

27. Clark DM, Ehlers A, McManus F, et al. Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomized placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2003;71:1058-67.

28. Gelernter CS, Uhde TW, Cimbolic P, et al. Cognitive-behavioral and pharmacological treatments of social phobia: a controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991;48: 938-45.

29. Feske U, Chambless DL. Cognitivebehavioral versus exposure only treatment for social phobia: a meta-analysis. Behav Ther 1995;26:695-720.

30. Gould RA, Buckminister S, Pollack MH, Otto MW, Yap L. Cognitive-behavioral and pharmacological treatments of social phobia; a meta-analysis. Clin Psychol Sci Pract 1997;4:291-306.

31. Taylor S. Meta-analysis of cognitivebehavioral treatments for social phobia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1996;27:1-9.

32. Juster HR, Heimberg RG. Social phobia: longitudinal course and long-term outcome of cognitive-behavioral treatment. Psychiatr Clin North Am 1995;18:821-42.

33. Blanco C, Schneier FR, Schmidt A, et al. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: a meta-analysis. Depress Anxiety 2003;18:29-40.

34. Kobak KA, Griest JH, Jefferson JW, Katzelnick DJ. Fluoxetine in social phobia: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol 2002;22: 257-62.

35. Liebowitz MR, Gelenberg AJ, Munjack D. Venlafaxine extended release vs placebo and paroxetine in social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62:190-8.

36. Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety 2004;19:241-8.

37. Stein MB, Pollack MH, Bystritsky A, Kelsey JE, Mangano RM. Efficacy of low and higher dose extended-release venlafaxine in generalized social anxiety disorder: a 6-month randomized controlled trial. Psychopharmacology (Berl) 2005;177: 280-8.

38. Stein DJ, Stein MB, Pitts CD, Kumar R, Hunter B. Predictors of response to pharmacotherapy in social anxiety disorder: an analysis of 3 placebo-controlled paroxetine trials. J Clin Psychiatry 2002; 63:152-5.

39. Davidson JRT, Potts N, Richichi E, et al. Treatment of social phobia with clonazepam and placebo. J Clin Psychopharmacol 1993;13:423-8.

40. Connor KM, Davidson JR, Potts NL, et al. Discontinuation of clonazepam in the treatment of social phobia. J Clin Psychopharmacol 1998;18:373-8.

41. Pande AC, Davidson JRT, Jefferson JW, et al. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 1999;19:341-8.

42. Pande AC, Feltner DE, Jefferson JW, et al. Efficacy of the novel anxiolytic pregabalin in social anxiety disorder: a placebo- controlled, multicenter study. J Clin Psychopharmacol 2004;24:141-9.

43. Muehlbacher M, Nickel MK, Nickel C, et al. Mirtazapine treatment of social phobia in women: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2005;25:580-3.

44. Liebowitz MR, Schneier FR, Campeas R, et al. Phenelzine vs atenolol in social phobia: a controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992;49:290-300.

45. Liebowitz MR, Heimberg RG, Schneier FR, et al. Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: long-term outcome. Depress Anxiety 1999; 10:89-98.

46. Van Ameringen M, Allgulander C, Bandelow B, et al. WCA recommendations for the long-term treatment of social phobia. CNS Spectr 2003;8:Suppl 1: 40-52.

47. Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ, Klein DF. Social phobia: review of a neglected anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1985;42:729-36.

48. James IM, Burgoyne W, Savage IT. Effect of pindolol on stress-related disturbances of musical performance: preliminary communication. J R Soc Med 1983; 76:194-6.

49. Hartley LR, Ungapen S, Davie I, Spen cer DJ. The effect of beta adrenergic blocking drugs on speakers’ performance and memory. Br J Psychiatry 1983;142:512-7. Mancini C, Van Ameringen M, Bennett

50. M, Patterson B, Watson C. Emerging treatments for child and adolescent social phobia: a review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005;15:589-607.

51. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9.

Copyright c 2006 Massachusetts Medical Society.