Gambaran Luaran Terapi Fase Induksi Pasien Leukemia ...

Gambaran Luaran Terapi Fase Induksi Pasien Leukemia Limfositik Akut Pada Anak di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Tahun 2007-2012: A Case

Series Study

Putriana Rahim1, Dwi Gayatri2 1Program Studi Sarjana Kesehatan Masyarakat FKM UI, 2Departemen Epidemiologi FKM UI

Abstrak

Leukemia Limfositik Akut (LLA) merupakan jenis kanker yang paling banyak dijumpai pada anak. Penyakit ini berpotensi untuk disembuhkan, tetapi keberhasilan terapinya ditentukan oleh banyak faktor prognosis, salah satunya adalah status remisi pasca terapi induksi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran luaran terapi induksi pasien LLA pada anak di RS. Kanker “Dharmais” tahun 2007-2012. Penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu rekam medik dan data register pasien LLA. Metode yang digunakan deskriptif case series untuk mengetahui gambaran status remisi dan status kehidupan pasien berdasarkan faktor prognosis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kasus baru LLA tiap tahun cenderung meningkat, diikuti dengan angka kematian yang menurun tiap tahunnya. Dari 87 pasien yang diteliti, terjadi 57,5% kasus hidup dan 42,5% kasus meninggal. Berdasarkan faktor prognosis, status remisi banyak dialami oleh kelompok pasien perempuan, umur 1-<10 tahun, LLA-L1, LLA B-cell, jumlah leukosit 50-000-100.000/mm3, Hb <5 gr/dl, trombosit ≥150.000/mm3, dan melakukan terapi induksi sesuai jadwal. Pasien yang berstatus hidup hingga saat penelitian dilakukan banyak dialami pada kelompok perempuan, umur 1- <10 tahun, LLA-L1, LLA B-cell, leukosit <10.000/mm3, Hb≥10gr/dl, trombosit ≥150.000/mm3, melakukan terapi induksi sesuai jadwal, dan berstatus remisi. Event free survival berdasarkan status remisi pada pasien ini adalah 47,1%. Perlu dilakukannya evaluasi terhadap pengobatan yang digunakan saat ini. Kata kunci : Leukemia anak, Remisi, Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Abstract Acute lymphocytic leukemia is the common malignancy that occur in children. This disease is potensial to be cured, but the succesfull outcome is depend on many factors, one of them is remission after induction therapy. The aim of this research is to know how the outcome of induction phase based of prognostic factors. This study use a descriptive case-series of 87 patients that have been treated in “Dharmais” Cancer Hospital from January 2007 to December 2012. The result shows new cases of LLA increased and mortality cases decreased annually. Based on prognostic factors, remission occuring mostly in female, age between 1-<10 years old, L1 type, LLA B-cell, WBC count 50.000-100.000/mm3, Hb count <5 gr/dl, trombocyte count ≥150.000/mm3, and compliance schedule of therapy. Patients that survived occuring in female, age between 1-<10 years old, L1 type, LLA B-cell, WBC count <10.000/mm3, Hb count ≥10 gr/dl, thrombocytes count ≥150.000/mm3, compliance schedule of therapy, and that reach remission after induction phase. Event free survival based of remission is to 47,1% among them. It’s necessary to evaluate the treatment program. Key word : Childhood Leukemia, Remission, “Dharmais” Cancer Hospital

Gambaran luaran..., Putriana Rahim, FKM UI, 2013

Pendahuluan

Leukemia merupakan penyakit keganasan pada jaringan hemopoetik yang ditandai

dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel

leukemik. Dibandingkan dengan penyakit kanker lain, leukemia merupakan kanker yang

jarang terjadi. Menurut data WHO 2003, leukemia menempati posisi ke-11 sebagai penyakit

kanker yang banyak terjadi di dunia dengan 250.000 kasus baru setiap tahunnya. Walaupun

leukemia termasuk penyakit yang jarang terjadi, namun jenis kanker ini paling banyak

ditemukan pada anak umur di bawah 15 tahun.5

Leukemia limfositik akut (LLA) adalah keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid.

Lebih dari 80% kasus, sel-sel ganas berasal dari limfosit B, dan sisanya merupakan leukemia

sel T. LLA merupakan bentuk leukemia yang banyak terjadi pada anak-anak dan 20%

kasusnya terjadi pada orang dewasa. Insiden LLA di dunia sebesar 1 per 60.000 orang per

tahun, sedangkan 75% dari banyaknya kasus terjadi pada anak berumur kurang dari 15 tahun

dengan insiden puncak pada umur 3 hingga 5 tahun. Berdasarkan jenis kelamin, kasus

leukemia ini lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan.51

Dalam rentang tahun 1990-1995, di Amerika Serikat terjadi sekitar 3.250 anak

mengalami leukemia dan 2.400 kasusnya merupakan jenis LLA.49 Di RSUP Dr. Soetomo

Surabaya, leukemia akut menduduki peringkat pasien keganasan pada anak dengan rentang

umur 0-18 tahun dalam kurun waktu 10 tahun (1991-2000) yaitu sebanyak 524 kasus atau

59% dari seluruh keganasan pada anak. Dari jumlah tersebut, sebanyak 430 anak (82%)

didiagnosis menderita LLA.58 Di RS Kanker “Dharmais” Jakarta, distribusi kasus leukemia

anak umur 0-18 tahun dari tahun 2004 – 2006 mengalami peningkatan sebesar 21,2% dengan

jumlah tertinggi 17 kasus pada tahun 2006. Namun, kasus tersebut mengalami penurunan

mencapai angka 17,3% dengan jumlah 9 kasus pada tahun 2008.48

Kemajuan pengobatan LLA telah berhasil meningkatkan ketahanan hidup pasien

hingga mencapai 80-85%.58 Ketahanan hidup maupun kesembuhan pasien LLA pada anak

ditentukan oleh banyak faktor prognosis. LLA dapat disembuhkan dengan melakukan

kemoterapi sesuai dengan protokol pengobatan yang digunakan.39,55 Pengobatan LLA terdiri

dari beberapa fase, salah satunya fase induksi. Dalam pengobatan LLA, fase induksi

merupakan pengobatan yang sangat intensif dilakukan dalam waktu sekitar 6 minggu untuk

memusnahkan semua atau sebanyak mungkin sel leukemia agar terjadi remisi, di mana terjadi

penurunan jumlah sel-sel leukemia hingga tidak terdeteksi secara klinis maupun laboratorium

dimana sel blas pada aspirasi sumsum tulang <5% yang ditandai dengan hilangnya gejala


klinis dari penyakit serta gambaran darah tepi menjadi normal.39 Remisi awal pasca fase

induksi ini merupakan salah satu faktor kesembuhan pada pasien LLA. Angka kejadian remisi

pasca kemoterapi fase induksi pada anak umur 0-18 tahun dengan LLA di RSKD tahun 2000-

2008 sebanyak 50/69 anak (72,5%). Pada penelitian ini diketahui pula ketahanan hidup

setelah remisi pasca terapi fase induksi sebesar 38,1%.54

Tinjauan Teoritis

LLA merupakan jenis leukemia yang banyak dialami oleh anak, khususnya 0-15

tahun dengan angka kejadian 3 dari 4 kasus leukemia pada anak (American Cancer Society,

2012). Angka kesembuhan LLA hingga saat ini rata-rata sudah mencapai angka 70%.

Ketahanan hidup LLA pada anak dipengaruhi oleh berbagai faktor prognosis, antara lain

umur, jenis kelamin, jumlah leukosit, jumlah hemoglobin, jumlah trombosit, subtipe,

morfologi, remisi, dan kepatuhan terapi.21,35,38,55,60

Remisi pasca terapi fase induksi merupakan salah satu faktor kesembuhan pada LLA.

Remisi dapat dipengaruhi oleh jumlah leukosit dan hemoglobin pada awal diagnosis. Namun

pada penelitian ini, remisi dijadikan sebagai suatu proksi dalam menggambarkan ketahanan

hidup pasien LLA sehingga tujuan penelitian ini adalah diketahuinya status remisi

berdasarkan faktor prognosis didampingi dengan status kehidupan pasien pada follow-up

terakhir. Dalam penelitian ini, faktor kepatuhan terapi diumpamakan dengan kesesuaian

jadwal terapi fase induksi.

Metode Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran luaran terapi fase induksi pada

pasien LLA pada anak di RS Kanker “Dharmais” tahun 2007-2012. Jenis penelitian ini adalah

deskriptif kuantitatif dengan disain studi case-series. Data penelitian menggunakan data

sekunder dari rekam medis dan data register pasien. Populasi penelitiannya adalah semua

pasien LLA yang berobat di RSKD. Sedangkan sampel penelitiannya adalah semua pasien

LLA yang didiagnosis dan dirawat di RSKD mulai awal tahun 2007 hingga akhir tahun 2012.

Kriteria inklusi yang dimaksud adalah anak yang terdiagnosis sebagai penderita LLA dengan

umur 0-18 tahun pada saat terdiagnosis di RSKD pada tahun 2007-2012. Sedangkan kriteria

eksklusi dalam penelitian ini adalah pada pasien yang tidak terdapat data tanggal diagnosis

awal, hasil laboratoris awal dan status pasien baru dugaan. Pada analisis status remisi,


dilakukan pula ekslusi pada pasien dengan jenis LLA-L3 karena menggunakan protokol

pengobatan yang berbeda.

Analisis data dilakukan menggunakan perangkat lunak SPSS versi 13.0 lisensi

Universitas Indonesia dan Excel 2007. Analisis yang dilakukan meliputi analisis univariat,

bivariat dan analisis survival.

Hasil Penelitian

Berdasarkan Tabel 1 didapatkan hasil dari 87 anak yang menderita LLA, terdapat 50

anak yang berstatus hidup 57,5%, dan sisanya sebanyak 37 anak berstatus meninggal atau

sekitar 42,5%. Jika dilihat kejadian per tahunnya, angka kejadian LLA dari tahun ke tahun

terus mengalami peningkatan dengan pertambahan kasus tertinggi pada tahun 2011 ke 2012

yaitu sebanyak 5 kasus. Namun, peningkatan angka kasus baru ini juga diikuti dengan

penurunan angka kematian dari angka sebesar 6/8 (75%) di tahun 2007 menjadi 4/21 (19%) di

tahun 2012.

Tabel 2. Gambaran Gejala Saat Diagnosis Pertama Kali Pada Pasien LLA di RSKD Tahun 2007-2012

Gejala Ya % Pucat 57 65,5 Demam 58 66,7 Nyeri tulang 18 20,7 Perdarahan 30 34,5 Kejang 2 2,3 Hepatomegali 42 48,3 Splenomegali 32 36,8 Pembengkakan kelenjar limfa 17 19,5

Pada Tabel 2, dari 87 kasus yang ada, sebagian besar pasien mengalami demam,

pucat/lemah, perdarahan, dan organomegali saat didiagnosis pertama kali di RSUD. Sebanyak

58 kasus (66,7%) mengalami demam dan 57 kasus (65,5%) mengalami pucat/lemah. Disusul

Tabel 1. Gambaran Kasus Baru dan Mortalitas Per Tahun Diagnosis

Variabel Status kehidupan Saat ini Total

% Tahun Saat Diagnosis Hidup % Meninggal %

2007 2 25,0 6 75,0 8 9,2 2008 2 22,2 7 77,8 9 10,3 2009 7 43,8 9 56,3 16 18,4 2010 11 64,7 6 35,3 17 19,5 2011 11 68,8 5 31,2 16 18,4 2012 17 81,0 4 19,0 21 24,1 Total 50 57,5 37 42,5 87 100,0


dengan pasien yang mengalami gejala organomegali, dimana 42 kasus (48,3%) mengalami

hepatomegali dan 32 kasus (36,8%) mengalami splenomegali. Kemudian terdapat 30 kasus

(34,5%) mengalami perdarahan baik itu gusi, mulut, dan kulit.

Deman dan pucat merupakan dua gejala yang umum dialami oleh pasien LLA

sebagai akibat infeksi yang sulit ditangani oleh antibiotik apapun karena sistem imun yang

lemah akibat kekurangan sel darah putih normal yang harusnya melindungi tubuh dari

infeksi.53 Organomegali disebabkan oleh infiltrasi sel leukemia ke dalam organ lain seperti

hati, ginjal, paru-paru serta otak. Organomegali ini biasanya diikuti dengan gejaja lain seperti

nyeri tulang, limfadenopati superfisial, splenomegali, hepatomegali, serta sindrom meningeal

seperti mual, muntah, sakit kepala dan pandangan mata kabur.4 Selain itu, anak yang

menderita leukemia sangat mudah mengalami memar atau perdarahan yang biasa terjadi di

hidung dan gusi, atau perdarahan hebat akibat luka kecil. Kondisi ini diakibatkan oleh

rendahnya kadar trombosit darah yang seharusnya membantu menghentikan perdarahan.65

Demam berlebihan disertai kejang merupakan gejala yang sangat jarang dialami pasien LLA.

Gejala ini dapat disebabkan pasien mengalami hipokalsemia atau jumlah kalsium dalam darah

yang rendah. Hipokalsemia dibagi berdasarkan dua kategori yaitu akut dan kronis.

Hipokalsemia akut dapat menyebabkan gejala klinis yang berat, salah satunya adalah

kejang.47

Tabel 3. Efek Samping Pasca Pengobatan Pada Pasien LLA pada Anak di RSKD Tahun 2007-2012

Efek Samping Ya % Mual/muntah 12 13,8 Rambut rontok 6 6,9 Stomatitis/Mukositis 11 12,6 Alergi 6 6,9 Neurophaty 4 4,6 Perdarahan 5 5,7 Bone Marrow Aplasia 9 10,3 Gangguan fungsi hati 3 3,4 Gangguan fungsi ginjal 1 1,1 Gangguan fungsi jantung 1 1,1 Gangguan Tumbuh Kembang 0 0,0

Setiap pengobatan yang dilakukan biasanya menimbulkan efek samping terhadap

pasien. Namun pada pasien LLA ini, sedikit yang mengeluhkan efek samping akibat

pengobatan yang baru saja dilakukan. Terdapat 12 kasus (13,8%) yang mengeluh mual atau

muntah 11 kasus (12,6%) mengalami stomatitis/mukositis dan 9 kasus (10,3%) mengalami

anemia aplasia (bone marrow aplasia), dan lainnya ada yang mengeluh rambut rontok, alergi,


perdarahan, dan gangguan fungsi organ. Hal yang mungkin menyebabkan cukup rendahnya

angka kasus yang mengalami efek samping ini adalah adanya peningkatan pelayanan yang

suportif dan penanganan yang efektif.

Tabel 4. Gambaran Kesesuaian Jadwal Terapi Fase Induksi Pada Pasien LLA di RSKD Tahun 2007-2012

Kesesuaian Jadwal N % Sesuai 39 44,8 Tidak sesuai 15 17,3 Total 54 62,1 Missing* 33 37,9 Total 87 100,0

*Missing dikarenakan tidak ditemukan panduan protokol pengobatan dan jadwal induksi

Berdasarkan Tabel 4, dari 54 kasus yang berhasil diamati terdapat 39 kasus (44,8%)

yang menjalani terapi sesuai jadwal pada protokol pengobatan. Pada kasus LLA, kesesuaian

jadwal terapi sangatlah penting terutama pada terapi induksi karena tujuan fase ini adalah

memusnahkan semua atau sebanyak mungkin sel leukemia agar terjadi remisi, yaitu terjadi

penurunan jumlah sel-sel leukemia sampai tidak terdeteksi secara klinis dan laboratoris.

Berdasarkan panduan protokol pengobatan yang digunakan, fase induksi dilakukan selama

kurang lebih 6 minggu dengan jadwal terapi setiap minggunya.36 Pada hasil analisis, angka

kesesuian jadwal terapi fase induksi lebih besar dibandingkan dengan yang tidak sesuai.

Terdapat 17,3% pasien LLA yang melakukan terapi tidak sesuai jadwal. Kejadian

ketidaksesuaian jadwal terapi pada pasien LLA ini tidak semata-mata karena pasiennya tidak

patuh atau malas menjalani terapi. Namun, menurut salah satu dokter yang menangani pasien

LLA ini, ketidaksesuaian jadwal terapi dapat disebabkan oleh faktor jumlah leukosit yang

tinggi (hiperleukositosis) atau rendah <3.000/mm3, atau mungkin juga dapat disebabkan oleh

faktor psikologis akibat efek samping yang dirasakan. Selain itu, ketidaksesuaian ini dapat

juga dikarenakan oleh faktor lain, seperti sistem kesehatan, sosial ekonomi, dukungan

keluarga, komunikasi antara pihak pasien dan tenaga kesehatan, dan lainnya.26


Tabel 5. Gambaran Status Remisi Pasca Terapi Induksi Pada Pasien LLA di RSKD Tahun 2007-2012

Status Remisi N % Remisi 54 68,4 Tidak Remisi 13 16,5 Total 67 84,8 Missing* 12 15,2 Total 79 100,0

*Missing dikarenakan tidak ditemukan data hasil laboratoris pasca induksi dan keterangan lain.

Berdasarkan Tabel 5, status remisi pasca terapi induksi pada pasien LLA cukup

tinggi, yakni sebesar 54 kasus (68,4%).

Berdasarkan Tabel 6, kejadian remisi banyak dialami pasien perempuan (84,6%) dan

kelompok umur 1-<10 tahun (81,8%), LLA jenis L1 (80,3%), subtipe B-cell (88,4%), jumlah

leukosit 50.000-100.000/mm3(100%), hemoglobin <5 gr/dl (100%), trombosit ≥150.000/mm3

Tabel 6. Gambaran Status Remisi Berdasarkan Faktor Prognosis Status Remisi

Remisi % Tidak Remisi

% Total %

JK Laki-laki 32 78,0 9 22,0 41 100,0 Perempuan 22 84,6 4 15,4 26 100,0 Umur <1 tahun 1 50,0 1 50,0 2 100,0 1 - <10 tahun 36 81,8 8 18,2 44 100,0 ≥ 10 tahun 17 81,0 4 19,0 21 100,0 Morfologi L1 49 80,3 12 19,7 61 100,0 L2 4 80,0 1 20,0 5 100,0 Subtipe B-cell 38 88,4 5 11,6 43 100,0 T-cell 5 71,4 2 28,6 7 100,0 Jumlah leukosit (/mm3)

<10.000 29 87,9 4 12,1 33 100,0 10.000-<50.000 16 84,2 3 15,8 19 100,0 50.000-100.000 4 100,0 0 0,0 4 100,0 >100.000 5 50,0 5 50,0 10 100,0

Hemoglobin (gr/dl)

<5 5 100,0 0 0,0 5 100,0 5-<10 32 76,2 10 23,8 42 100,0 ≥10 17 89,5 2 10,5 19 100,0

Jumlah Trombosit (/mm3)

<30.000 25 78,1 7 21,9 32 100,0 30.000-<150.000 22 81,5 5 18,5 27 100,0 ≥150.000 5 100,0 0 0,0 5 100,0

Kesesuaian Jadwal Terapi

Sesuai 32 91,4 3 8,6 35 100,0 Tidak Sesuai 9 64,3 5 35,7 14 100,0


(100%), dan yang melakukan terapi fase induksi sesuai dengan jadwal pengobatan, yaitu

sebesar 32/35 (91,4%).

Berdasarkan Tabel 7, pasien yang masih bertahan hidup hingga Juni 2013 banyak

ditemukan pada pasien perempuan (56,3%), umur 1-<10 tahun (64,7%), LLA L1 (55%),

subtipe B-cell (63,8%), leukosit <10.000/mm3 (60,0%), hemoglobin ≥10 gr/dl (71,4%),

trombosit ≥150.000/mm3 (66,7%), kelompok pasien yang melakukan terapi induksi sesuai

jadwal pengobatan (88,6%), dan berstatus remisi pasca terapi fase induksi (68,5%).

Hasil analisis status hidup hampir sama dengan analisis status remisi berdasarkan

faktor prognosis. Kelompok laki-laki memiliki angka hidup dan remisi lebih rendah daripada

perempuan. Hal ini dapat disebabkan oleh karena laki-laki memiliki risiko mengalami relaps

pada orga testisnya di mana sel kanker dapat bersembunyi dengan aman. Berdasarkan umur,

umur < 1 tahun memiliki angka remisi dan angka hdiup paling rendah. Hal ini dikarenakan

sistem imun yang masih rentan dan respon yang buruk terhadap pengobatan prednisone. Pada

kelompok subtipe, T-cell memiliki angka remisi dan angka hidup lebih rendah dibandingkan

Tabel 7. Gambarnn Status Kehidupan Pasien Berdasarkan Faktor Ptognosis Status kehidupan

Hidup % Meninggal % Total % JK Laki-laki 24 51,1 23 48,9 47 100,0 Perempuan 18 56,3 14 43,8 32 100,0 Umur <1 tahun 1 50,0 1 50,0 2 100,0 1 - <10 tahun 33 64,7 18 35,3 51 100,0 ≥ 10 tahun 8 30,8 18 69,2 26 100,0 Morfologi L1 40 58,0 29 42,0 69 100,0 L2 1 12,5 7 87,5 8 100,0 Subtipe B-cell 30 63,8 17 36,2 47 100,0 T-cell 4 50,0 4 50,0 8 100,0 Jumlah leukosit (/mm3

<10.000 24 60,0 16 40,0 40 100,0 10.000-<50.000 11 50,0 11 50,0 22 100,0 50.000-100.000 2 40,0 3 60,0 5 100,0 >100.000 5 45,5 6 54,5 11 100,0

Hemoglobin (gr/dl

<5 2 28,6 5 71,4 7 100,0 5-<10 26 51,0 25 49,0 51 100,0 ≥10 14 70,0 6 30,0 20 100,0

Jumlah Trombosit (/mm3)

<30.000 20 50,0 20 50,0 40 100,0 30.000-<150.000 18 62,1 11 37,9 29 100,0 ≥150.000 4 66,7 2 33,3 6 100,0

Kesesuaian Jadwal Terapi

Sesuai 31 88,6 4 11,4 35 100,0 Tidak sesuai 11 78,6 3 21,4 14 100,0

Status Remisi

Remisi 37 68,5 17 31,5 54 100,0 Tidak Remisi 5 38,5 8 61,5 13 100,0


dengan B-cell karena biasanya memiliki kemungkinan terjadi leukositosis dan mediastinum

mass.67 Berdasarkan jumlah leukosit, hemoglobin, dan trombosit, pasien yang memiliki angka

remisi dan angka hidup yang tinggi merupakan pasien dengan kelompok dengan kadar darah

yang baik. Sedangkan berdasarkan kesesuaian jadwal terapi fase induksi, pasien yang

memiliki ketahanan hidup lebih baik dan angka remisi yang lebih tinggi terdapat pada

kelompok pasien yang melakukan terapi sesuai jadwal. Ketahanan hidup pasien LLA tanpa

melakukan pengobatan adalah 3-6 bulan. Pada penderita LLA berisiko rendah kemungkinan

hidup lima tahun sebesar 50% sedangkan pada risiko tinggi kemungkinan dapat tetap hidup

sekitar dua 2 tahun.48

Didapatkan event free survival sebesar 47,1% dengan median lamanya hidup pasien

hingga terjadi kematian (event) pada bulan ke-22 setelah remisi yang artinya pada bulan

tersebut adalah waktu di mana banyak terjadi kematian pada pasien LLA tahun 2007-2012.

Kesimpulan

Jumlah kasus baru LLA selama 5 tahun terakhir (2007-2012) di RSKD cenderung

mengalami peningkatan dan diikuti dengan penurunan angka kematian tiap tahunnya. Event

free survival (EFS) pasien LLA di RSKD tahun 2007-2012 berdasarkan status remisi pasca

60 50 40 30 20 10 0

Months

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Censored

Survival Function

Grafik Ketahanan Hidup Berdasarkan Status Remisi Pasca Terapi Fase Induksi


terapi fase induksi sebesar 47,1%. Angka ini menindkat dibandingkna dengan penelitian yang

serupa pada pasien LLA pada anak di RSKD tahun 2000-2008 di mana angka ketahanan

hidup berdasatkan status remisi sebesar 38,1%.54 Perlu dilakukan evaluasi terkait pengobatan

yang digunakan saat ini, khususnya pada fase induksi karena fase ini merupakan ujung

tombak kelangsungan hidup pasien ke depannya.

Referensi

1. Anonim. Program Askes Jamkesmas. June 5, 2013.

http://www.ptaskes.com/read/askesjamkesmas/

2. Al-Nasser, Abdallah dkk. Improved outcome for Children with Acute lymphoblastic

Leukemia After Risk-adjusted Intensive Therapy: a Single-Institution Experience. Ann

Saudi Med 28(4), July-August 2008. www.saudiannals.net

3. Baade, PD dkk. 2010. Population Based Survival Estimates For Childhood Cancer in

Australia During The Period 1997-2006. UK: British Journal of Cancer.

4. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

5. Belson, Martin dkk. 2007. ‘Risk Factors For Acute Leukemia In Children: A Review’,

dalam Environmental Health Perspectives, vol.115, No.1, 138-143.

6. Buck, Marcia L, Pharm D. Improving Compliance with Medication Regimens.

Pediatric Pharmacotherapy, Vol.3 No.8, Agustus 1997.

7. Budiyanto, Wahyu dkk. Luaran Terapi Pasien Leukemia Limfoblastik Akut dengan

Leukosit ≥50.000/µL di RSUP DR.Sardjito Februari 1999-Februari 2009. Sari

Pediatri, Vol: 10, No.6, April 2009.

8. Bunin, Nancy dkk. 2002. Unrelated Marrow Transplantation for Children with Acute

Lymphoblastic Leukemia in Second Remission. Blood, 99:3151-3157. May 2, 2013.

bloodjournal.hematologylibrary.org

9. Cancerhelps Team. Faktor Terkait Terjadinya Kanker Darah [on line] dari

www.cancerhelps.com/faktor-kanker-darah.htm diakses 5 Maret 2013.

10. Child, J.A. 1990. Segi Praktis Hematologi Klinik. Jakarta: Binarupa Aksara.

11. Conter, V dkk. 2004. Acute Lymphoblastic Leukemia. Orphanet Encyclopedia. [on

line] dari http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ALL.pdf diakses November 2012.

12. Couto, Arnaldo Cezar dkk. Trends in Childhood Leukemia Mortality Over a 25-year

period. Journal de Pediatria. 2010. 0021-7557/10/86-05/405.


13. Dama, Elisa dkk. Time Trends and Prognostic Factors for Survival From Childhood

Cancer: A Report From The Childhood Cancer Registry Of Piedmont (Italy), dalam

Eur J Pediatr, vol.165, Januari 2006:240-249.

14. Doloksaribu, Tiurlan M. 2011. Respon dan Koping Anak Penderita Leukemia

Limfoblastik Akut Dalam Menjalani Terapi di Jakarta dan Sekitarnya: Studi Grouded

Theory (Tesis). Fakultas Ilmu Keperawatan, Program Magister Ilmu Keperawatan,

Universitas Indonesia, Depok.

15. Felix, Carolyn A dkk. 2000. Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia: Challenges

and Controversies in 2000. American Society Hematology 2000, hal: 285-302.

16. Fianza, Panji Irani. Leukemia Limfoblastik Akut. -----------------------------------

17. Fidianingsih, Ika dkk. Hipermetilasi Promoter Gen Apoptotic Protese-Activating

Factor-1[APAF1] pada Leukemia Limfoblastik Akut Anak. Sari Pediatri, Vol.14,

No.2, August 2012.

18. Gibson, dkk. Treatment Strategy and Long-term Result in Pediatric Patients Treated

in Consecutive UK AML Trials. Leukemia, Vol.19, 2130-2138, 2005.

19. Goldstein, C.A. 2010. Understanding the role of personal transformation in adults who

have survived childhood cancer. A Thesis Magisteriate in Arts (Child Study) at

Concordia University Montreal, Canada.

Spectrum.library.concordia.ca/6826/1/Goldstein_MA_F2010.pdf.

20. Groenwald, Susan L dkk. 1992. Comprehensive Cancer Nursing Review. Boston:

Jones and Bartlett Publishers.

21. Hann, IM dkk. 1981. Haemoglobin and Prognosis in Childhood Acute Lymphoblastic

Leukaemia. Departemen of Haematology, Royal Free Hospital, Pond Street, London.

22. Hayati, Armelia. 2011. Evaluasi Kepatuhan Berobat Penderita Tuberkulosis Paru

Tahun 2010-2011 di Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas Depok (Skripsi). Fakultas

Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Departemen Farmasi Universitas Indonesia

Depok.

23. Haemoglobin Concentrations For The Diagnosis of Anemia and Assesment of

Severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System, Department of Nutrition

for Health and Development (NHDI) World Health Organization, 2011.

24. Indikator Indonesia Sehat 200 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan

Kabupaten/Kota Sehat. 2003. Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan RI.


25. Irawati, Ira dkk. Peran Jaringan Energi Kelistrikan Saluran Udara Tegangan Ekstra

Tinggi (SUTET) dalam Pembangunan Perkotaan Berkelanjutan. Seminar Nasional

Perencanaan Wilayah dan Kota ITS, Surabaya, October 29, 2009.

26. Kepatuhan Pasien: Faktor Penting Dalam Keberhasilan Terapi. Badan Pengawas Obat

dan Makanan Republik Indonesia, Vol.7, No.5, September 2006.

27. Kleinbaum, David G, Mitchel Klein. 2005. Survival Analysis: A Self-Learning Text

(2nd Edition). Statistik for Biology and Health. Springer: New York.

28. Longe, J.L. 2005. The Gale Encyclopedia of Cancer.2rd Ed. Farmington Hills: The

Gale Group, Inc.

29. Marie, Jeanne. 2005. Review of Case-control Studies Realted to Breastfeeding and

Childhood Leukemia Changed Over time in Sweden. Pediatrics 2005;116, e724-e731.

30. Merzenich, Hiltrud dkk. Childhood Leukemia in Relation to radio Frequency

Electromagnetic Fields in The Vicinity of TV and Radio broadcast Transmitter.

American Journal of Epidemiology, Vo.168, No.10, October 3, 2008.

31. Mostert, Saskia dkk. 2006. Understanding Leukemias Lymphomas and Myelomas.

Taylor & Francis Group. London & New York.

32. Murti, Bhisma. 1997. Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi. Yogyakarta:

Universitas Gajah Mada Press.

33. Nasca, Philip C. dkk. 2008. Fundamentals of Cancer Epidemiology Second Edition.

Canada: Jones and Bartlett Publishers.

34. Notoadmodjo, Soekidjo. 2007. Promosi Kesehatab, Teori dan Aplikasi. Jakarta:

Rineka Cipta.

35. Nency, Yerry M. 2011. Perbedaan Kebutuhan Transfusi Darah Selama Fase Induksi

Pada Leukemia Limfoblastik Akut. Sari Pediatri, Vol.13, No.4, December 2011.

36. Panduan Indonesian Protokol ALL Standar Risk-High Risk 2006 oleh Ikatan Dokter

Anak Indonesia.----------------------------------------------------------------------------

37. Pearce, Mark S dkk. Radiation Exposure From CT Scans in Childhood and

Subsequent Risk of Leukaemia and Brains Tumours: A Retrospektive Cohort Study.

Lancet, vol. 380, June 2012:499–505.

38. Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. Ikatan Dokter

Anak Indonesia.

39. Permono, Bambang dkk. 2006. Pengelolaan Medik Anak Dengan Leukemia Dan

Kemungkinan Perawatan di RS Kabupaten. Divisi Hematologi-Onkologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya.


40. Piersol, L.W. dkk, 2008. Decreasing psychological distress during the diagnosis and

treatment of pediatric leukemia. Journal of Pediatric Oncolgy Nursing, 25(6), 323-

330.

41. Pui, Ching Hon, Raul C.Riberio. 2003. International Collaboration On Childhood

Leukemia. International Journal of Hematology.

42. Rahman, Mahrus A. 2005. Fungsi Sistolik dan Diastolik Ventrikel Kiri Pada Anak

Dengan Leukemia Limfoblastik Akut Pasca Terapi Daunorubisin. Sari Pediatri,

Vol.7, No.3, December 2005: 160-168.

43. Robison, Leslie L. Late Effects of Acute Lymphoblastic Leukemia Therapi in Patients

Diagnosed at 0-20 Years of Age. Curret Management Issues in Acute Lymphocytic

Leukemia. American Society of Hematology 2011.

44. Rofinda, Zelly Dia. Kelainan Hemostatasis pada Leukemia. Jurnal Kesehatan

Andalas. 2012. http://jurnal.fk.unand.ac.id

45. Ross, Jullie dkk., 1994. Epidemiologi of Childhood Leukemia with a Focus on Infants.

Epidemiologic Reviews American Journal of Epidemiology, Vol.15, No.1:243.

46. Schrappe, dkk. 2012. Outcomes After Induction Failure in Childhood Acute

Lymphoblastic Leukemia.

47. Selter, Karen dkk. 2013. Acute Lymphoblastic Leukemia. emedicine..medscape.com

diakses pada tanggal 12 Juni 2013.

48. Simanjorang, C. 2012. Perbedaan Ketahanan Hidup 5 Tahun Pasien Leukemia

Limfoblastik Akut dan Leukemia Mieloblastik Akut di Rumah Sakit Kanker Dharmais

Jakarta Tahun 1997-2008 (Tesis). Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas

Indonesia.

49. Smith, MA dkk. 2000. Leukemia (ICCI 1). SEER Pediatric Monograph, National

Cancer Institute.

50. Stevenson, Mark. 2009. An Introduction to Survival Analysis. EpiCentre, IVABS,

Massey University.

51. Stewart B.W. and Kleihues P.(Eds): World Cancer Report. IARCPress. Lyon 2003.

52. Sudoyo, Aru W. dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat-Jilid II.

Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

53. Sinha, Sunil dkk. 2012. Pediatric Hypocalcemia. emedicine.medscape.com di akses

pada tanggal 13 Juni 2013.


54. Tehuteru, Edi Setiawan. 2011. Gambaran Tingkat Remisi pada Leukemia Limfoblastik

Akut Setelah Fase Induksi di Bangsal Kanker Anak RS Kanker “Dharmais”.

Indonesian Journal of Cancer, Vol.5, No.4, October-December 2011.

55. Tornqvist M, Ehenberg L. Estimation of Cancer Risk Caused by Environmental

Chemical Based On In Vivo Dose Measurement. J environ Pathol Toxycol Oncol

2001;20:263-71.

56. Tsuchida, M dkk. Long-term Follow-up of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia

in Tokyo Children’s Cancer Study Group 1981-1995. Leukemia (2000) 14, 2295-

2306. www.nature.com/eu

57. Unit Kelompok Kerja (UKK) Hematologi Onkologi. Protokol Indonesia 2006 Untuk

Leukemia Limfositik Akut 2006. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2006.

58. Westlake, Susan K dkk. 2002. Acute Lymphoblastic Leukemia. Nursing Care of

Children and Adolescents with Cancer (3rd Edition).

59. Widiaskara, IM dkk. 2010. Luaran Pengobatan Fase Induksi Pasien Leukemia

Limfoblastik Akut Pada Anak Di Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya. Sari

Pedriati, Vol. 12, No.2, Agustus 2010.

60. Wirawan, Riadi dkk. Diagnostik Leukemia Limfositik Akut: Morfologi, Imunofenotip,

Sitogenetik, dan Molekuler. Majalah Kedokteran Indonesia,Vol:53, No.1, January

2003.

61. Wirawan, Riadi dkk. Prevalensi dan Pola Leukemia Akut pada Anak Tahun 2000-

2001 di RSCM. Majalah Kedokteran Indonesia, Vol:54, No.4, April 2004.

62. Widodo, Rahmadi dkk. Kepatuhan Berobat dengan Antibiotik Jangka Pendek di

Poliklinik Umum Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta. Sari Pediatri, Vol.10, No.3, Oktober 2008.

63. Yatim, Faisal. 2003. Talasemia Leukemia dan Anemia. Jakarta:Pustaka Populer Obor.

64. ----------- ------------------. 2012. Facts 2012. Leukemia & Lymphoma Society.

65. ------------------. 2012. Chlidhood Leukemia. Atlanta: American Cancer Society.

66. ------------------. 2008. What You Need To Know About Leukemia. U.S. Departemen Of

Health And Human Services, National Institute of Health, National Cancer Institute.

67. ------------------.2002. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ),

dalam buku PDQ Cancer Information Summaries (Internet), Batehesda (MD):

National Cancer Institute, diakses pada 1 Mei 2013.

68. -------------------. 2008. Leukemia-Lymphoma-Myeloma Related Blood Disorder (Fact

Sheet The Disease). Leukemia Foundation.


Gambaran Luaran Terapi Fase Induksi Pasien Leukemia ...

Documents

Transcript of Gambaran Luaran Terapi Fase Induksi Pasien Leukemia ...