FREE VASCULARIZED DERMOFAT FLAP FOR CONTOURING MAXILLA IN FIBROUS DYSPLASIA PATIENTSLatar Belakang: Fibrous dysplasia adalah suatu kelainan yang menyebabkan penipisan satu atau beberapa tulang yang mengakibatkan kelemahan dan parut dalam tulang. Jika hal ini melibatkan tulang wajah maka deformitas akan semakin jelas terlihat.

Metodologi: Kami melaporkan satu kasus fibrous dysplasia tulang maksila di Divisi Bedah Plastik dan Rekonstruksi RSCM

Hasil: Pada kasus ini, digunakan flap ALT untuk rekonstruksi maksila dan kontur wajah. Setelah operasi dilakukan evaluasi vitalitas flap dan didapatkan hasil yang baik tanpa komplikasi.

Ringkasan: Didapatkan bahwa free vascularized dermofat flap dengan ALT merupakan tindakan pembedahan yang sesuai untuk koreksi kontur wajah. Kontur wajah dapat diperbaiki lebih lanjut menggunakan prosedur sekunder pada flap yang telah sembuh sempurna. Hal ini mengakibatkan hasil simetri wajah yang permanen dalam semua kasus dan ALT merupakan daerah donor yang cukup baik untuk rekonstruksi kontur wajah.Kata kunci: facial fibrous dysplasia, perforator-based anterolateral thigh (ALT) dermofat flapFibrous dysplasia (FD) adalah penyakit tulang jinak yang pada mulanya digambarkan oleh Lichtenstein lebih dari 60 tahun yang lalu. FD adalah perkembangan dysplasia kelainan tulang dimana matrik tulang normal digantikan oleh proliferasi fibroblastic. Beberapa percaya bahwa anyaman tulang yang belum matang dibentuk secara langsung dari jaringan ikat fibrosa abnormal yang tidak dapat membentuk tulang lamellar yang matang, karena itu maka disebut sebagai dysplasia. Yang lain percaya bahwa ada yang mendasari proliferasi fibroblast yang abnormal, yang menghasilkan pergantian normal cancellous tulang dengan jaringan fibrosa yang memiliki sedikit mineral. FD secara genetic berdasar pada penyakit tulang yang langka mutasi pada gen (GNAS I) mengkode untuk subunit a dari sinyal a tranducing protein G (Gs-a) mengarahkan peningkatan produksi c-AMP yang berefek pada proliferasi dan diferensiasi dari proteoblast. Diagnosis fibrous dysplasia jarang dibuat pada masa pertumbuhan dan anakanak.

Maxilla atau mandibula mungkin terlibat tapi dominasi dari maxilla telah terdokmentasi. Laki-laki jarang terkena dibandingkan dengan wanita. Perubahan bentuk rahang yang menghasilkan rasa sakit tumbuh lambat perlahan , tapi sering memperlambat pertumbuhan atau dengan waktu yang bertepatan pada awal masa pubertas .Fd terdiri dalam tiga bentuk monostotic ( termasuk kraniofasial ) ,polyostotic dan polyostotic dengan endocrinopathies .Meskipun istilah monostotic bisa mudah diterapkan pada kasus fd mempengaruhi mandibula sendiri , hal ini mungkin tidak terlalu mempengaruhi fd untuk rahang atas. Fd dapat mempengaruhi tulang yang berdekatan seperti zygoma .Hal seperti ini disebut kraniofasial fd.

Secara klinis , penyebaran rasa nyeri dari tulang merupakan gambaran gejala paling umum yang tampak. Penonjolan dari fossa dan taring menonjol dari hyper proses zygomatic dari maxilla biasa terdiri dari maxilla dengan lesi yang sering melibatkan sinus. Di wilayah rahang bawah , pembengkakan yang paling sering ditemukan di sudut rahang. fibrous displasia dari maxilla atau mandibula biasanya unilateral. Lesi tumbuh sangat lambat , menyebabkan perkembangan dari tulang yang terkait dan memberikan wajah asimetri non-tender variable degree.Pengobatan untuk fibrous displasia adalah paling sering dengan intervensi bedah. Jika lesi menjadi luas dan menunjukkan malocclusion dan ketidakseimbangan rahang, konservatif recontouring operasi dan repositioning dari yang terkena tulang rahang bertujuan koreksi estetika atau fungsional adalah rekomendasi untuk perbaikan. Radioterapi dalam pengobatan fibrous displasia adalah contraindicated karena kemungkinan dari radiasi tersebut dapat menyebabkan sarcomas.

Setiap pasien yang menjalani pemeriksaan maxillectomy untuk pengobatan radikal tumor maxillary wajah permasalahan serius dengan pengunyahan , menelan , berbicara , dan esthetics .Rekonstruksi merupakan hal yang sangat penting untuk individu tersebut, maka dari itu ini menjadi tantangan utama. Ada beberapa teknik rekonstruksi yang melibatkan penggunaan vascularized atau non vascularized autogenous materi atau prostetik perangkat dan zygoma implant. Transplantasi pedicled dengan atau tanpa memerlukan microvascular reanastomosis juga telah dilaporkan. Ini mengarah pada multistage rekonstruksi.

PASIEN DAN METODE

Seorang wanita berusia 26 tahun dating ke rumah sakit, dengan keluhan utama tulang wajah yang tidak semetris. Dia mengalami kerusakan pada maxilla setelah direkontruksi beberapa saat. 16 tahun yang lalu ( saat usianya 10 tahun) dia mengalami nyeri kanan wajah dan kesulitan untuk menelan. Dia kesulitan untuk mengunyah, menelan, berbicara dan esthetics. Dia memeriksakan diri di rumah sakit,tentang keluhannya. Dia didiagnosa mengalami tumor wajah dan disarankan untuk tumor tersebut diangkat tetapi dia menolak. Pada januari 2007. Dia pergi ke oncolog rumah sakit kami,dilakukan biopsy dan diagnosa fibrous displasia. Kemudian direncanakan untuk menjalani operasi multistage.

Pada operasi pertama, oncologist yang memutuskan untuk melakukan operasi untuk menghapus massa. Mereka melakukannya dengan hemimandibulectomy dan hemimaxillectomy , dan dimasukkan titanium implant untuk menggantikan rahang. Dua bulan kemudian , dia menjalani operasi untuk fiksasi tapi gagal dan implan itu sudah dihapus.

Satu tahun kemudian , dia itu dimasukkan ke rumah sakit kita dari divisi bedah plastik dan rekonstruksi dengan tulang rahangnya telah bebas fibula transfer flap. Pada operasi tahap kedua , kita kembali dengan menggunakan rahang atas salah satu tulang rusuk kanannya dan titanium implan. Dua pekan kemudian , kita kembali dengan lengan bawah langit-langit radial bebas flap. Setelah beberapa bulan , kami memiliki masalah serius dari infeksi .Kami mengungsi dan puing-puing nanah , transfer jaringan yang ada dan dipertahankan .Kita menilai bahwa hasil , infeksi tadinya pasien dan pada waktu itu habis .Setelah satu tahun , pasien kembali ke klinik kami dengan keluhan sulit untuk menelan , jadi kami memutuskan untuk melakukan mencukur langit-langit mulut. Di tahap ketiga kita rencanakan sebuah operasi untuk contouring maxilla . Pasien sebelumnya telah mengalami kerusakan maxilla ( gambar rekonstruksi 1 ). Dua tahun setelah operasi pertama, kita telah memiliki dasar perforasi vaskularisasi alt dermofat fl ap untuk menutup cacat dari rahang atas. flap deepithelialized. Descendens lateral femoralis circumfexa arteri dan vena yang digunakan untuk dilampirkan dengan superficial arteri temporal dan comitantes vena ( gambar 2 ). Setelah operasi ini kita harus mengobservasi secara rutin dengan menggunakan Doppler untuk mengevaluasi aliran darah flap dan hasilnya memuaskan tanpa ada komplikasi (gambar 3).DISKUSI

Bedah Rekontruksi untuk kerusakan yang disebabkan kanker dari kepala dan leher diijinkan untuk mereseksi tumor dengan tetap menjaga kualitas hidup. Tata cara perawatan cangkokan yang melibatkan berbagai daerah dan lemak atau bebas microvascular flaps telah digunakan untuk koreksi kelainan bentuk kontur wajah yang dihasilkan dari anomali kongenital atau kelainan bentuk yang diperoleh. Free flaps telah dikerjakan dalam penggunaan klinis selama hampir 3 dekade. Pada saat itu tingkat kelangsungan hidup mereka telah mengalami perbaikan dari tehnik bedah dan instrument yang digunakan. Dalam hal ini , fd , lesi yang pertumbuhannya menyerupai tumor yang terdiri dari penggantian tulang medullary dengan fibrous jaringan, menyebabkan ekspansi dan melemahkan dari bidang tulang terlibat .Terutama ketika melibatkan tengkorak atau tulang wajah , lesi yang dapat menyebabkan kelainan bentuk eksternal terlihat. Hal ini mengakibatkan deformitas kontur wajah yang parah, tapi etiologinya masih tidak jelas. Sudah ada upaya pembedahan fibrous dysplasia terutama di tulang wajah. Implant buatan seperti implan silikon atau hydroxyapatite yang digunakan untuk memperbaiki cacat pada wajah. Autologous lemak injeksi dermofat cangkok, tulang cangkokan yang umum digunakan sebagai metode bedah. Baru-baru ini , alt perforator-based dermofat flap diterapkan secara luas untuk memperbaiki wajah asimetri.Jaringan microvascular transfer, tehnik ini mulai digunakan untuk menutup kerusakan du mulut dan maxillofacial di awal 1980. Saat ini, banyak jenis flap digunakan, dengan karakteristik yang berbeda. Setiap jenis flap memiliki spektrum yang luas atau tidak sempit, untuk jenis kerusakan khusus mungkin jenis flap multiple dapat digunakan. Menemukan solusi untuk rekonstruksi optimal memberikan solusi untuk memecahkan masalah tergantung dari pemilihan jaringan paling cocok, sisi donor yang paling menguntungkan, dan fisiologis dari rasa stress pasien. Karena metode ini meninggalkan lemak yang berlebihan dan jaringan otot pendonor agak lebih tertarik dengan flap, Flap sangat tipis menghasilkan tingkat kesesuaian yang tinggi untuk menutupi kerusakan datar pada lubang mulut dan kulit wajah.

Mao et al, Menganalisis kelayakan dan jaringan bebas flap transfer di bagian kepala dan leher daerah. Seribu lima ratus dan 84 berturut-turut flap bebas transfer dilakukan dalam 1,501 pasien yang ditinjau ulang. Ada sepuluh jenis bebas flaps dalam kelompok ini , dengan free fibula flap yang paling banyak digunakan, diikuti oleh free radial lengan bawah flap , rektus abdominis flap , free jejunum flap, anterolateral paha free flap , iliac puncak flap , scapular flap , latissimus dorsi flap , lateral lengan flap , dan ileocecal flap .Keberhasilan keseluruhan tingkat flaps adalah 98.1 % ( 1,554 / 1,584 ) . Paha anterolateral (Anterolateral Thigh; ALT) dan bagian proksimal betis sebelah lateral merupakan lokasi paling cocok untuk dijadikan donor pada rekonstruksi pembedahan di mulut dan maksilofasial15,18,19. Pengalaman terdahulu menyebutkan pengambilan donor ALT berbasiskan flap terluas berukuran hingga 8 x25 cm. Hal ini digunakan secara rutin oleh beberapa ahli sebagai alternatif dari flap radial, karena rendahnya morbiditas kerusakan jaringan di lokasi donor dengan pengambilan jaringan yang luas. Sebaliknya, perforasi berbasiskan flap menggunakan soleus biasanya digunakan untuk defek yang lebih kecil, karena penggunaan lokasi donor di bagian proksimal paha sebelah lateral dapat langsung ditutup jika flap berukuran lebih kecil dari 5 cm. Pembuluh darah kulit harus dipelihara dengan baik untuk menurunkan angka kerusakan flap hingga tingkat minimum20.

Pada kasus ini, melalui deepitelisasi flap ALT, seperti flap dermofat, tidak ada keanehan di flap yang diobservasi dan perfusi flap tidak terkena. Flap dermofat memungkinkan dilakukannya kreasi yang mudah melalui jaringan subkutaneus dibawah dagu meliputi insisi diatas garis tanpa menimbulkan jaringan parut berlebihan. Tidak ada publikasi yang melaporkan penggunaan dari flap dermofat ALT untuk pembentukan kontur maksila di literartur. Keuntungan menggunakan flap dermofat ALT yaitu syarat tetap dan pedikel yang aman, bulk adekuat, resiko rendah untuk atrofi dan infeksi dari jaringan vaskularisasi dan scar tersembunyi di lokasi donor.

KESIMPULAN

Akhirnya, vaskularisasi bebas flap dermofat dengan ALT merupakan tekhnik yang cocok untuk pembedahan kontur fasial23. Pada kasus ini untuk membentuk maksila, meskipun sebenarnya evaluasi harus tetap dilakukan untuk mengukur absorbsi jaringan lemak yang telah direncanakan sebelumnya. Agar lebih baik makan bentuk irreguler minor dan absorbsi dapat dievaluasi setelah 6 bulan22. Pembedahan dimungkinkan untuk mengembalikan bentuk optimal dari maksila, mencapai tujuan pembedahan anatomis dan fungsional dan kepuasan pasien23. Bentuk muka kemudian dapat diperbaharui setelah reshaping ke-dua dari flap yang diperbaharui. Cara ini lebih mendekati kemungkinan muka sempurna pada jangka panjang di semua kasus. ALT terbukti dapat dipercaya sebagai lokasi untuk pendonoran, hal ini dibuktikan dengan kecukupan vaskularisasi yang baik pada jaringan lemak untuk tambahan pembentukan kontur muka22.Parintosa Atmodiwirjo, M.D.

Plastic Surgery Division

Cipto Mangunkusumo General National Hospital

Jalan Diponegoro No. 71, Gedung A, Lantai 4.

parintosaa@yahoo.comREFERENCES

1. Lichtenstein L., Polyostotic fibrous dysplasia. Arch Surg 1938;36:874-982. Lichtenstein L, Jaffe HL. Fibrous dysplasia of bone. Arch Pathol 1942;33:777-8163. Stanton RP, Hobson GM, Montgomery BE, Moses PA, Smith-Kirwin SM, Funanage VL. Glucocorticoids decrease interleukin-6 levels and induce mineralization of cultured osteogenic cells from children with fibrous dysplasia. J Bone Miner Res 1999;14:1104-144. Jundt G. Fibrous dysplasia. In: Barnes L, Eveson J, Reichart P, Sidransky D (eds). WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the head and neck. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC), 2005, p 3215. Neville BW, Damn DD, Allen CM, Bunquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 1st edn. Philadelphia: WB Saunders, 1995:460-96. Lustig LR, Holliday MJ, McCarthy EF, Nager GT. Fibrous dysplasia involving the skull base and temporal bone. Arch otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:1239-12477. Zimmerman DC, Dahlin DC, Stafne EC. Fibrous dysplasia of the maxilla and mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958; 11(1):55-688. Ibsen OAC, Phelan JA, Vernillo AT. Oral manifestations of systemic diseases. In: Ibsen OAC, Phelan JA, editors. Oral pathology for the dental hygienist. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992:419-229. Samman N, Piette E, Cheung LK, Tideman H. The feasibility of osteotomies n fibrous dysplasia of the jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;20:353-610. Slow IN, Stern D, Friedman EW. Osteogenic sarcoma arising in a pre-existing fibrous dysplasia: report of case. J Oral Surg 1971;29:126-911. Triana RJ, Jr, Uglesis V, Virag M, et al. Microvascular free flap reconstructive options in patient with partial and total maxillectomy defects. Arch Fascial Plast Surg 2000;2:91-10112. Weischer T, Schettler D, Mohr C. Titanium implants in the zygoma as retaining elements after hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofac Implants 1997,12:211-21413. M.F. Garcia Reiia, C. Cochero, S. Sanchez Santolino, B. Garcia Montesinos, R. Saiz Bustillo. Departement of Oral and Maxillofacial Surgery. Hospital University of Marquis de Valdecilla, Spain. Anterolateral thigh (ALT) flap in orofacial reconstructive surgery. PD 17214. Riediger D, Schwenzer N: Die Transplantation eines Haut-Fett-Lappens aus der Leiste mit mikrochirurgichem Gefabanschluss imvorbestrahlten Wangenbereich. Dtsch Z Mund-Kiefer-Gesichts-Chir 1980;4:233-715. Thoma A, Sprague S: Methodologics issues in the comparison of microsurgical flaps/techniques in head and neck reconstruction. Clin Plastic Surg 2005;32:347-5916. Frank Holzle, Christopher Mohr, Klaus-Dietich Wolff. Review Article: Reconstructive Oral and Maxillofascial Surgery. Deutsches Arzteblatt International. Dtsch Arztebl Int 2008;105(47):815-2217. Mao C, Yu GY, Peng X. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Peking University School and Hospital of Stomatology, Beijing, China. Free composite flap transfers in the head and neck region: an 8-year experience. Beijing Da Xue Xue Bao. 2008 Feb 18;40(1):64-718. Koshima I, Moriguchi T, Fukuda H, Yoshikawa Y, Soeda S: Free, thinned, paraumbilical perforator-based flaps. J Reconstr Microsurg 1991;7:313-17

19. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC, Lin CH: Have we found the ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002;109:2219-26

20. Wolff KD, Holz F, Nolte D: Perforator flaps from the lateral lower leg for intraoral reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004;113:107-13

21. Onder Tan, Bekir Atik, Duygu Parmaksizoglu. Departments of Plastic, Reconstructive, and Aesthetic University. Soft-Tissue Augmentation of the Middle and Lower Face Using the Deepithelialized Submental Flap. PRS Journal March 2007, volume 119,3:873-879

22. Rozina S. Ali, M.D. Rachel Bluebond-Langner, M.D. Eduardo D. Rodriguez, M.D., D.D.S. Ming-Huei Cheng, M.D., M.H.A. Taipei, Taiwan; and Baltimore, Md. The Versatility of the Anterolateral Thigh Flap Plastic an Reconstructive Surgery. December 2009. Volume 124, number 6. Naterolateral Thigh Flap. Page 397-407

23. Isao Koshima, M.D., Kiichi Inagawa, M.D., Katsuyuki Urushibara, M.D., Masumi Ohtsuki, M.D., and Takahiko Moriguchi, M.D. Deep Inferior Epigastric Perforator Dermal-Fat or Adiposal Flap for Correction of Craniofacial Contour Deformities. Plastic and Reconstructive Surgery, July 2000. Vol. 106, No. 1/Craniofacial Contour Deformities, page 10-15