F R A K T U R---------------------------------------------- RD Collection 2002

---------------------------------------------------

Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang dan Persendian. Penyebab fraktur terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas ini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian 1,25 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau dewasa muda.

Definisi Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa komplet atau inkompletDiskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang

Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapi apabila kulit diatasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka Trauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur transversal dan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur tidak mengalami kerusakan berat. Pada olahragawan, penari dan tentara dapat pula terjadi fraktur pada tibia, fibula atau metatarsal yang disebabkan oleh karena trauma yang berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja akan mengakibatkan fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkan fraktur.

Klasifikasi I. Menurut Penyebab terjadinyaA. Faktur Traumatik direct atau indirectB. Fraktur Fatik atau Stress

Trauma berulang, kronis, mis: fr. Fibula pd olahragawanC. Fraktur patologis biasanya terjadi secara spontan

II. Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnyaA. Fraktur Simple fraktur tertutupB. Fraktur Terbuka bone exposeC. Fraktur Komplikasi kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera

III. Menurut bentukA. Fraktur Komplet

Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblique, spiral. Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak

B. Fraktur Inkomplet sifat stabil, misal greenstik frakturC. Fraktur Kominutif lebih dari 2 segmenD. Fraktur Kompresi / Crush fracture umumnya pada tulang kanselus

Etiologi Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang. 2 faktor mempengaruhi terjadinya fraktur 1. Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah

dan kekuatan trauma. 2. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan,

kekuatan, dan densitas tulang.

Diagnosis I. Riwayat

Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.

II. Pemeriksaan FisikA. Inspeksi / Look

Deformitas angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, bengakPada fraktur terbuka klasifikasi Gustilo

B. Palpasi / Feel nyeri tekan (tenderness), KrepitasiStatus neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi

Neurovaskularisasi bagian distal fraktur pulsasi aretri, warna kulit, pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi

C. Gerakan / Moving D. Pemeriksaan trauma di tempat lain kepala, toraks, abdomen, pelvis

Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan menurut protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway, breathing, dan circulation. Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra dapat disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, maka dilakukan secondary survey.

III. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test, dan urinalisa. Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :1. 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral2. Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur3. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera

dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

Pergeseran fragmen Tulang ada 4 :1. Alignman perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut2. Panjang dapat terjadi pemendekan (shortening03. Aposisi hububgan ujung fragmen satu dengan lainnya4. Rotasi terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal

Komplikasi FrakturKomplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik . 1. Komplikasi umum

Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren

2. Komplikasi Lokala. Komplikasi dini Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

Pada Tulang - Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. - Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan

operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi

Pada Jaringan lunak - Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial

karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik

- Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol

Pada Otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).

Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).

Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis

Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).

b. Komplikasi lanjut Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.

- Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan gagal Osteotomi Lebih 20 minggu cancellus grafting (12-16 minggu)

- Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

- Mal union Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .

- Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot

- Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

Penatalaksanaan Prinsip 4R (chairudin Rasjad) :

1. Recognition diagnosis dan penilaian fraktur2. Reduction3. Retention Immobilisasi 4. Rehabilitation mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.

Tujuan Pengobatan fraktur :1. REPOSISI Tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi

Tertutup fiksasi eksterna, Traksi (kulit, sekeletal)Terbuka Indikasi :

1. Reposisi tertutup gagal2. Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan3. Mobilisasi dini4. Fraktur multiple5. Fraktur Patologis

2. IMOBILISASI / FIKSASITujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.Jenis Fiksasi :

Ekternal / OREF- Gips ( plester cast)- Traksi

Indikasi Pemendekan (shortening) Fraktur unstabel oblique, spiralKerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar

1. Traksi Gravitasi U- Slab pada fraktur hunerus2. Skin traksi

Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit akan lepas

3. Sekeletal traksi K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)

Komplikasi Traksi :1. Gangguan sirkulasi darah beban > 12 kg2. Trauma saraf peroneus (kruris) droop foot3. Sindroma kompartemen4. Infeksi tmpat masuknya pin

Indikasi OREF : 1. Fraktur terbuka derajat III2. Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas3. fraktur dengan gangguan neurovaskuler4. Fraktur Kominutif5. Fraktur Pelvis6. Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF7. Non Union8. Trauma multiple

Internal / ORIF K-wire, plating, screw, k-nail

3. UNION4. REHABILITASI

Penyembuhan fraktur ada 5 Stadium :

1. Pembentukan Hematom kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah2. Organisasi Hematom / Inflamasi

Dalam beberapa jam post fraktur fibroblast ke hematom beberapa hari terbentuk kapiler jaringan granulasi

3. Pembentukan kallusFibroblast paa jaringan granulasi kolagenoblast kondroblast partisipasi osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone)

4. Konsolidasi woven bone berubah menjadi lamellar bone5. Remodelling Kalus berlebihan menjadi tulang normal

Prinsip terjadinya UNION :a. Dewasa Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggub. Anak-anak separuh dari orang dewasa

Proses Penyembuhan TulangFase inflamasi berakhir kurang lebih satu hingga dua minggu yang pada awalnya terjadi reaksi inflamasi. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segera diikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel tersebut termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untuk menyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena material nekrotik disingkirkan.

Fase reparatif Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan fibroblas yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak, yang terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringan tulang. Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah menjadi kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis fraktur mulai tak tampak.

Fase remodelling Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan tulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).

Fraktur Terbuka -------------------------- RD

Collection 2002

Klasifikasi fraktur terbuka yang sering dipergunakan adalah menurut Gustilo yang membagi menjadi fraktur terbuka grade I, II, IIIA, IIIB dan IIIC. Namun klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo mempunyai beberapa kelemahan antara lain angka kesepakatan rendah, batasan derajat kontaminasi kurang jelas, belum ada tolok ukur yang obyektif. Sedangkan Armis, telah melakukan penilaian fraktur terbuka dengan memberikan skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit, kerusakan otot, kondisi tulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi, dengan nama Sistem Skoring Sardjito (SSS) . Insidensi fraktur terbuka sebesar 4% dari seluruh fraktur dengan perbandingan laki–laki dan perempuan sebesar 3,64:1 dengan kejadian terbanyak pada kelompok umur dekade kedua dan ketiga yang relatif mempunyai aktifitas fisik dan mobilitas yang tinggi. Pada analisis epidemiologi menunjukkan bahwa 40 % fraktur terbuka terjadi pada ekstemitas bawah terutama daerah tibia dan femur tengah. Pemasangan plat pada fraktur terbuka telah memperbaiki union fraktur atau penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Osteosit langsung menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya terdapat osteogenesis meduler dan sedikit pembentukan kalus periosteum. Pada penelitian selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat itu sendiri telah mengganggu vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat gangguan aliran darah dan menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini para pakar AO/ASIF dari Swiss telah menciptakan LCDCP ( low contact dynamic compression plate) dan ada juga yang membuat inovasi baru dengan cara merekonstruksi plat yang non-rigid sehingga terjadi pembentukan kalus dengan tidak memasang sekrup yang banyak Pemasangan plat perlu hati-hati yaitu pada saat melakukan irisan jaringan lunak agar tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena hal itu dapat mengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami kesulitan dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk pencegahan kerusakan jaringan lunak dapat dilakukan dengan pemasangan plat dibawah kulit dan pemasangan sekrup langsung ke tulang dengan bantuan alat fluoroskopi. Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terjadi komplikasi infeksi, non-union dan refraktur. Pada beberapa penelitian terdahulu fiksasi luar dianggap sebagai tindakan yang lebih aman pada terapi fraktur terbuka dari pada fiksasi dalam.

Periosteum tidak hanya penting dalam pembentukan tulang selama perkembangan tetapi juga pada penyembuhan fraktur. Sel-sel pada periosteum dapat melakukan resorpsi tulang oleh osteoclast, membentuk tulang oleh osteoblast sebagai respon terhadap stimuli lokal dan sistemik, dan juga memegang peranan penting dalam metabolisme tulang oleh kayanya vaskularisasi pada daerah ini.

Periosteum lapisan dalam yang lebih longgar berisi sel-sel yang mampu menjadi osteoblast yang akan membentuk kartilago hialin dalam pembentukan kalus.

Penyembuhan sekunder (secondary healing) terjadi karena respon pada periosteum dan jaringan lunak disekitarnya dengan pembentukan kalus. Periosteum pada anak relatif lebih tebal, kuat dan dapat menghasilkan kalus dalam waktu cepat serta dalam jumlah yang sangat banyak. Hal ini sangat berperan pada proses penyembuhan tulang pada anak. Sedangkan kortek tulang yang berperan pada penyembuhan primer (primary healing) begitu terjadi fraktur, akan memantapkan kembali dirinya dengan melibatkan osteoclast yang berperan sebagai sel peresorbsi tulang pada salah satu sisi fraktur. Kemudian dengan aktivasi sistem haversi akan terbentuk jalur (pathway) untuk penetrasi pembuluh darah, sehingga memudahkan sel endotel dan sel mesenkim perivaskuler menjadi sel osteoprogenitor untuk osteoblast dalam membentuk tulang baru. . Penyembuhan primer terjadi apabila ada kontak langsung yang kuat antara fragmen fraktur seperti fiksasi kompresi rigid dengan plate and Screw. Fiksasi rigid memerlukan kontak kortikal yang langsung dan pembuluh darah intrameduler yang utuh. Pada radiograf biasanya tidak akan terlihat adanya kalus yang menjembatani penyembuhan ini. Proses penyembuhan primer ini terutama tergantung pada aktifitas osteoklast dalam melakukan resopsi dari ujung-ujung fragmen yang diikuti dengan pembentukan tulang baru oleh osteblast. Penyembuhan sekunder menunjukkan terjadinya mineralisasi dan penggantian tulang dari matriks kartilago yang secara khas tampak pada radiograf sebagai pembentukan kalus. Jembatan kalus eksternal akan menambah stabilitas pada tempat fraktur dengan bertambah lebarnya tulang ini. Penyembuhan sekunder terjadi pada penanganan fiksasi yang tidak rigid seperti pada penggunaan gips, fiksasi luar maupun pada pemasangan intermedullary nail.

Tujuan terapi penderita fraktur adalah mencapai union tanpa deformitas dan restorasi fungsi sehingga penderita dapat kembali pada pekerjaan atau kegiatan semula. Diketahui ada dua pilihan terapi penderita fraktur yaitu secara konservatif atau operatif. Pada terapi fraktur kruris terbuka derajat III pada prinsipnya adalah debridemen dan irigasi untuk membuang jaringan mati dan kontaminasi, pemberian antibiotik dengan cefazolin 1-2 gram dikombinasikan gentamisin 80 mg setiap 8 jam, pemberian antitetanus dan pemasangan fiksasi luar dengan luka dirawat terbuka. Setiap hari pada luka yang terbuka dilakukan debridemen dan irigasi, pemberian suntikan antibiotik selama 3-5 hari pasca operasi dan dilanjutkan secara oral selama 10 hari.

Definisi Fraktur Terbuka Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan dan arahnya trauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Armis, 2002).

Fraktur terbuka adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat menyebabkan komplikasi infeksi.

Semua faktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur tertutup. Penanganan fraktur terbuka dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika merupakan suatu trauma multipelPada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu trauma dapat berupa aposisi (pergeseran kesamping / sideways, tumpang tindih dan berhimpitan / overlapping, bertubrukan sehingga saling tancap/ impacted); angulasi (penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang / length (pemanjangan atau pemendekan akibat distraction atau overlapping antar fragmen fraktur) atau terjadi rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang).

Hubungan garis fraktur dengan energi traumaGaris Fraktur Mekanisme

traumaEnergi

Transversal, oblik, spiral, (sedikit bergeser / masih ada kontak)

Angulasi / memutar

Ringan

Butterfly, transversal (bergeser), sedikit kominutif Kombinasi Sedang

Segmental kominutif (sangat bergeser) Variasi Berat

Klasifikasi Fraktur TerbukaDikenal beberapa klasifikasi fraktur terbuka seperti menurut Byrd et al.(1981) yang menekankan pentingnya vaskularisasi tulang, kemudian menurut Oestern dan Tscherne (1984) yang menekankan pentingnya tingkat kerusakan jaringan lunak dan luas kontusio otot, serta menurut AO group oleh Muller et al. (1990) yang menekankan berat ringannya cedera kulit, cedera otot dan tendon serta cedera neurovaskuler. (cit. Court-Brown et al, 1996). Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustillo dan Anderson (1976), yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajat kerusakan jaringan lunak, konfigurasi fraktur dan derajat kontaminasi. Klasifikasi Gustillo ini membagi fraktur terbuka menjadi tipe I,II dan III

Klasifikasi Fraktur terbuka menurut Gustillo dan Anderson ( 1976 )Tipe BatasanI Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm

II Panjang luka > 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat

III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental terbuka, trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur terbuka di pertanian, fraktur yang perlu repair vaskuler dan fraktur yang lebih dari 8 jam setelah kejadian.

Tipe I berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur dan bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif. Biasanya luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in–out. Tipe II terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktur tidak kominutif. Pada tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pada kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler dengan kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau amputasi traumatik. Klasifikasi ini juga termasuk trauma luka tembak dengan kecepatan tinggi atau high velocity, trauma didaerah pertanian, fraktur terbuka yang memerlukan repair vaskular, fraktur terbuka lebih 8 jam setelah kecelakaan

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (tabel 3). IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak,

walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat. IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang

terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka.

IIIC terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984):

Tipe Batasan

IIIA Periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

IIIB Kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, periosteal striping atau terjadi bone expose

IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat tingkat kerusakan jaringan lunak.

Armis (2001) membuat klasifikasi fraktur terbuka dengan sistim skoring yang dinamakan Sistem Skoring Sardjito (SSS) yang dilakukan dengan memberikan

skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit, kerusakan otot, kondisi tulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi kemudian skor dijumlahkan

Klasifikasi fraktur terbuka sesuai Sistem Skoring Sardjito (Khairuddin & Armis, 2002).

Note: * Add one for public watering accident or from farm accident or treated after gol den period (deep particle score =15+1=16)

Skor untuk fraktur terbuka grade I atau ringan: 10, grade II atau sedang 11-20, grade III atau berat : 21-31. Grade IIIA bila fragmen fraktur masih tertutup jaringan lunak, grade IIIB bila terdapat ekspose fragmen fraktur, dan grade III C bila terdapat

kerusakan pembuluh darah vital sehingga untuk mempertahankan kehidupan bagian distal fraktur membutuhkan tindakan repair. (Khairuddin & Armis, 2002; Supriyanto & Armis, 2004 ).

Diagnosis Fraktur TerbukaRiwayatFaktor trauma kecepatan rendah atau trauma kecepatan tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau trauma olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita sebelum kejadian seperti penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan sebagainya merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan juga (Apley & Solomon, 1993; Brinker, 2001).

Pemeriksaan fisikDimulai dengan inspeksi (look), palpasi (feel) dan pemeriksaan gerakan ( movement). Pemeriksaan yang harus di lakukan adalah identifikasi luka secara jelas dan gangguan neurovaskular bagian distal dari lesi tersebut. Pulsasi arteri bagian distal penderita hipotensi akan melemah dan dapat menghilangkan sehingga dapat terjadi kesalahan penilaian vaskular tersebut. Bila disertai trauma kepala atau tulang belakang maka akan terjadi kelainan sensasi nervus perifer di distal lesi tersebut. Pemeriksaan kulit seperti kontaminasi dan tanda-tanda lain perlu dicatat.

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan kerusakan tulang dan jaringan lunak yang berhubungan dengan derajat energi dari trauma itu sendiri. Bayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melakukan pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridemen. Bila bayangan udara tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahwa fraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan benda asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontaminasi disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur itu sendiri Diagnosis fraktur dengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi dalam melengkapi deskripsi fraktur, kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala klasik dalam menentukan diagnosis harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standard.

Untuk menghindari kesalahan maka dikenal formulasi hukum dua, yaitu: Two views (proyeksi AP/Anteroposterior dan Lateral, karena proyeksi

yang salah akan dapat memberikan informasi yang salah maka pemeriksaan radiologis harus benar-benar AP dan lateral),

Two joints (terlihat dua sendi, pada bagian proksimal dan distal fraktur)

Batasan SkorI. Skin DamageA.Wound:

< 5 cm long ( in-out) 5-10 cm 10 cm long

B. Condition of Skin: No devitalized edge of wound without contussion Contused edge of wound/ subcutan or with small area of

degloving Large area of degloving or skin loss or skin avulsion

123

12

3II. Muscle Damage

No muscle contusion or sircumscribed muscle contusion or partial rupture

Total rupture of one compartement muscle Muscle defect with extensive muscle crush

1

23

III. Bone Damage Simple Fracture: Transverse, Oblique, Spiral, butterfly or with

little comminution. Simple Fracture with gross displacement, segmental fracture

(little displaced) or moderate comunition Gross comminution, boneloss / defect

1

2

3IV. Neurovascular Damage

No Neurovascular trauma Isolated or localized neurovascular trauma Extensive neurovascular trauma

123

V. Contamination No particle Only syperficial particle Deep particle

510

15*)

Two limbs ( dua anggota gerak sisi kanan dan kiri) Two injuries ( biasanya pada multipel trauma yang bisa melibatkan trauma

di tempat lain dalam tubuh).

Penanganan Fraktur terbuka Mengikuti prinsip “4 R” yaitu Recognition, Reduction, Retaining ( retention of reduction ) dan Rehabilitation. Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan kecepatan diagnosis pada penanganan agar terhindar dari kematian atau kecacatan. Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat III meliputi tindakan life saving dan life limb dengan resusitasi sesuai indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringan mati dan tersangka mati dengan debridemen, pemberian antibiotik pada sebelum, selama dan sesudah operasi, pemberian antitetanus, penutupan luka, stabilisasi fraktur dan fisioterapi. Tindakan definitif dihindari pada hari ketiga atau keempat karena jaringan masih inflamasi / infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari, kecuali dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma

Prinsip penanganan fraktur terbuka derajat III secara umum adalah sebagai berikut: 1. Pertolongan Pertama.

Secara umum adalah untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan mencegah gerakan-gerakan fragmen yang dapat merusak jaringan sekitarnya. Stabilisasi fraktur bisa menggunakan splint atau bandage yang mudah dikerjakan dan efektif. Luka ditutup dengan material yang bersih dan steril.

2. ResusitasiPenatalaksanaan sesuai prinsip ATLS (Advance Trauma Life Support) dengan memberikan penanganan sesuai prioritas (resusitasi), bersamaan itu pula dikerjakan penanganan fraktur terbuka agar terhindar dari komplikasi. Kehilangan darah yang banyak pada fraktur terbuka derajat III dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan dapat diperberat oleh rasa nyeri yang dapat menyebabkan syok neurogenik. Tindakan resusitasi dilakukan bila ditemukan tanda syok hipovolemik, gangguan napas atau denyut jantung karena fraktur terbuka seringkali terjadi bersamaan dengan cedera organ lain. Penderita diberikan resusitasi cairan Ringer Laktat atau tranfusi darah dan pemberian analgetik selama tidak ada kontraindikasi. Pemeriksaan radiologis dikerjakan setelah kondisi pasien stabil. (Apley & Solomon, 1993; Trafton, 2000)

3. Penilaian awal.Pemeriksaan yang teliti dan hati-hati merupakan dasar dalam observasi dan penanganan awal yang memadai. Fakta-fakta pada pemeriksaan harus direkam dengan baik termasuk trauma pada daerah atau organ lain dan komplikasi akibat fraktur itu sendiri. (Rasjad, 1998; Trafton, 2000).

4. Terapi Antibiotik dan Anti Tetanus Serum (ATS)Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinya trauma. Antibiotik adalah yang berspektrum luas yaitu sefalosporin generasi I

(cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan aminoglikosid (gentamisin 1-2 mg/kg BB tiap 8 jam) selama 5 hari. Selanjutnya perawatan luka dilakukan setiap hari dengan memperhatikan sterilitas, dan pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur dan sensitifitas terbaru.

Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilakukan pemeriksaan kultur dan sensifitas ulang untuk penyesuaian ulang pemberian antibiotik yang digunakan. Pemberian anti tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka derajat III berhubungan dengan kondisi luka yang dalam, luka yang terkontaminasi, luka dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. Pada penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti tetanus dapat diberikan gamaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita diatas usia 10 tahun dan dewasa , 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada anak dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti tetanus dari binatang dengan dosis 1500 unuit dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah mendapat imunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara intramuskuler.

5. Debridemen a. Ambil sample dari luka untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas pra

debridemen b. Pembersihan luka dengan irigasi cairan fisiologis sebanyak 6-10 liter. c. Jaringan mati atau fragmen tulang kecil yang mati maupun benda asing

dibuang. d. Pembuluh darah vital untuk bagian distal yang terputus dilakukan repair. e. Saraf yang terputus diberi tanda pada ujung saraf untuk dilakukan delayed

repair f. Reposisi fragmen fraktur. g. Pengambilan sampel pada luka yang bersih untuk kultur dan tes sentifitas

pasca debridmen. h. Luka dibiarkan terbuka atau dilakukan jahitan parsial, bila perlu ditutup

setelah satu minggu dimana oedem sudah menghilang. i. Fiksasi awal yang baik untuk fraktur terbuka kruris derajat III adalah fiksasi

eksternadengan external fixation device sehingga akan mempermudah dalam perawatan luka harian. Bila fasilitas tidak memadai, pemasangan gips sirkuler dengan jendela atau temporary splinting dengan gips atau traksi dapat digunakan dan kemudian dapat direncanakan operasi pemasangan fiksasi interna setelah luka baik (delayed internal fixation).

j. Pemakaian suntikan antibiotik dilanjutkan 3-5 hari, dimonitor tanda klinis dan penunjang

k. Bila dalam perawatan harian di bangsal ditemukan gejala dan tanda infeksi dilakukan debridemen dan pemeriksaan kultur dan sensitifitas ulang untuk mendapatkan penanganan yang memadai. (Apley & Solomon, 1993; Behrens, 1996; Rasjad, 1998; Trafton, 2000; Hutagalung , 2003 ).

6. Penanganan jaringan lunak.Pada kehilangan jaringan lunak yang luas dapat dilakukan soft tissue tranplantation atau flap pada tindakan berikutnya, sedangkan tulang yang hilang dapat dilakukan bone grafting setelah pengobatan infeksi berhasil baik.7. Penutupan Luka

Pada luka yang kecil dan tidak banyak kontaminasi setelah dilakukan debridemen dan irigasi dapat langsung dilakukan penutupan secara primer tanpa tegangan. Pada luka yang luas dan dicurigai kontaminasi yang berat sebaiknya dirawat secara terbuka, luka dibalut kassa steril dan dilakukan evaluasi setiap hari. Setelah 5-7 hari dan luka bebas dari infeksi dapat dilakukan penutupan kulit secara sekunder atau melalui tandur kulit. Pada anak sebaiknya dihindari perawatan terbuka untuk menghindari terjadi khondrolisis yaitu kerusakan epiphyseal plate akibat infeksi. Penyambungan tulang pada anak relatif lebih cepat maka reposisi dan fiksasi dikerjakan secepatnya untuk mencegah deformitas.

8. Stabilisasi fraktur Dalam melakukan stabilisasi fraktur awal penggunaan gips sebagai temporary splinting dianjurkan sampai dicapai penanganan luka yang adekuat, kemudian bisa dilanjutkan dengan pemasangan gips sirkuler atau diganti fiksasi dalam dengan plate and screw, intermedullary nail atau external fixator devices sebagai terapi stabilisasi definitif.

Pemasangan fiksasi dalam dengan plate and screw pada fraktur terbuka dengan kontaminasi tidak direkomendasikan. Namun demikian fiksasi dalam dapat dipasang setelah luka jaringan lunak baik dan diyakini tidak ada infeksi lagi. Penggunaan fiksasi luar (external fixation devices) pada fraktur terbuka derajat III adalah salah satu pilihan untuk memfiksasi fragmen-fragmen fraktur tersebut dan untuk mempermudah perawatan luka harian.

Imobilisasi Gips ( Plaster of Paris)Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen-fragmen fraktur tidak bergeser setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang bersifat sementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak merusak jaringan lunak disekitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips adalah murah dan mudah digunakan oleh setiap dokter, non toksik, mudah digunakan, dapat dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan menjadi terapi konservatif pilihan Pada fraktur terbuka derajat III dimana terjadi kerusakan jaringan lunak yang hebat dan luka terkontaminasi penggunaan gips untuk stabilisasi fraktur cukup beralasan untuk mempermudah perawatan luka. Setelah luka baik dan bebas infeksi penggunaan gips untuk fiksasi fraktur dapat dilanjutkan untuk menunjang secundary bone healing dengan pembentukan kalus.

ORIF ( Open Reduction and Internal Fixations ) A. Reduksi tertutup diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:

1). Fraktur dengan tak ada pergeseran,

2). Fraktur yang stabil setelah reposisi/ reduksi, 3). Fraktur pada anak-anak, 4). Cedera jangan luk minimal 5). Trauma berenergi rendah.

B. Reduksi terbuka diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut: 1). kagagalan dalam penanganan secara reduksi tertutup, 2). fraktur yang tidak stabil, 3). fraktur intraartikuler yang mengalami pergeseran dan 4). fraktur yang mengalami pemendekan.

Pemasangan Fiksasi dalam sering menjadi pilihan terapi yang paling diperlukan dalam stabilisasi fraktur pada umumnya termasuk fraktur kruris terbuka derajat III. Pilihan metode yang dipergunakan untuk fiksasi dalam ada beberapa macam yaitu:a.Pemasangan plate and screws

Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terjadi komplikasi infeksi, non-union dan refraktur. Pada penelitian awalnya pemasangan plat pada fraktur terbuka diketahui telah memperbaiki fraktur dengan penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Osteosit langsung menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya terjadi osteogenesis meduler dan sedikit pembenrukan kalus periosteum. Pada penelitian selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat itu sendiri telah mengganggu vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat gangguan aliran darah yang menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini para pakar AO/ASIF dari Swiss telah menciptakan antara lain LCDCP (limited contact dynamic compression plate) dan ada yang membuat inovasi baru dengan merekonstruksi plat yang non-rigid dengan tidak memasang sekrup yang banyak sehingga terjadi pembentukan kalus (Matter, 1997 cit. Trafton, 2000 ). Pemasangan plat perlu hati-hati dalam melakukan irisan jaringan lunak agar tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena dapat mengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami kesulitan dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk pencegahan kerusakan jaringan lunak dilakukan dengan pemasangan plat dibawah kulit dan sekrup langsung dipasang ke tulang dengan bantuan alat fluoroskopi

b.Pemasangan screws or wiresUntuk melakukan fiksasi fraktur diafisis jarang menghasilkan fraktur yang stabil. Pemasangan skru banyak digunakan dalam fiksasi fraktur intraartikuler dan periartikuler baik digunakan secara tunggal atau kombinasi bersamaan dengan pemasangan plat atau external fixation device. (Behrens, 1996).

c.Pemasangan intramedullary nai/ rodsPada pemasangan reamed intramedullary nails dapat menyebabkan ujung-ujung fragmen fraktur diafisis mengalami robekan periosteum kehilangan blood supply sehingga meningkatkan kejadian infeksi dan nonunion. Beberapa

penelitian awal menyimpulkan bahwa penggunaan unreamed intramedullary nails pada fraktur tibia terbuka cukup aman terhadap vaskularisasi intrameduler dan direkomendasikan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I,II dan III A, sedangkan untuk derajat IIIB dan IIIC sementara disarankan dengan

traksi atau fiksasi luar. Secondary nailing dilaksanakan setelah fiksasi luar dengan syarat tidak ada tanda infeksi lokal maupun pin tract infection.

d. Pemasangan external fixation devicesAkhir-akhir ini para pakar lebih tertarik pemasangan fiksasi luar dari pada pemasangan plat. Menurut Van der Linden dan Larson (1979) pada penelitian pemasangan plat dibanding konservatif ternyata angka infeksi lebih tinggi pada pemasangan plat seperti infeksi superfisial, nekross kulit dan osteomielitis. Kejadian infeksi pada pemasangan plat akan memerlukan operasi berulangkali. Sedangkan Clifford et al.( 1988) menyarankan pemasangan plat dilaksanakan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I dan derajat II dan fraktur avulsi. Menurut Bach dan Hansen (1989) yang membandingkan pemasangan plat dengan fiksasi luar pada fraktur kruris terbuka menyimpulkan bahwa pemasangan plat kurang ideal pada fraktur terbuka derajat II dan III. ( cit. Court-Brown et al., 1996). Penggunaan fiksasi luar yang pernah sangat populer di Eropa dan Amerika mempunyai resiko terjadinya komplikasi pada tempat masuknya pin (pin tract infection) sebesasr 20-42%, dan resiko terjadi malunion sebagai akibat reduksi yang kurang memadai dan akibat pelepasan fiksasi yang terlalu awal setelah lama pemasangan. Pada fraktur diafisis tibia pemasangan fiksasi luar dengan unilateral frame external fixator merupakan indikasi tetapi pada fraktur yang tibia proksimal atau lebih distal penggunaan multiplanar external fixator yang lebih tepat. (Court-Brown et al., 1996).

Komplikasi fraktur terbuka1. Komplikasi Umum

Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernapasan yang dapat terjadi dalam 24 jam pertama setelah trauma dan setelah beberapa hari kemudian akan terjadi gangguan metabolisme berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum yang lain dapat berupa sindrom peremukan (crushing syndrome), emboli lemak, trombosis vena dalam, infeksi tetanus atau gas gangren.

2. Komplikasi Lokal Dini.Komplikasi dalam 1 minggu pertama pasca trauma disebut sebagai komplikasi lokal dini dan bila lebih 1 minggu setelah trauma disebut sebagai komplikasi lokal lanjut. Macam komplikasi lokal dini dapat mengenai tulang, otot, jaringan lunak, sendi, pembuluh darah, saraf, organ visceral maupun timbulnya sindrom kompartemen atau nekrosis avaskuler.

3. Komplikasi Lokal Lanjut.

Komplikasi pada tulang, osteomielitis kronis, kekakuan sendi (joint stiffness), degenerasi sendi, batu saluran kemih maupun neurosis pasca trauma. Dalam penyembuhan fraktur dapat juga terjadi komplikasi karena teknik, perlengkapan ataupun keadaan yang kurang baik, sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi, nonunion, delayed union, malunion, kekakuan sendi.

Fraktur Terbuka Klasifikasi Fraktur terbuka Menurut Gustilo dan Anderson, sebagai Derajat ILuka kecil biasanya akibat tusukan fragmen dan bersih, kerusakan jaringan lunak sedikit < 1cm dan tak kominutif.

Derajat IIPanjang luka >1cm tapi tak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktur tak kominutif.

Derajat IIIKerusakan hebat pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovascular dengan kontaminasi,III A fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak, III B fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat pelepasan lapisan

periosteum, fraktur kominutif, III C trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar bagian distal dapat

dipertahankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat.

Trauma high-velosity termasuk klasifikasi IIIB atau IIIC walaupun lukanya kecil tapi terjadi kerusakan jaringan lunak dibawahnya sangat hebat. Insidensi infeksi derajat I 2% dan derajat II 10%.

EKSTREMITAS SUPERIOR--------------------------------------------- RD Collection 2002

---------------------------------------------------

Fraktur SkapulaAkibat trauma langsung.. Fraktur korpus dan kollum scapula umumnya terjadi pergeseran akibat tarikan otot-otot yang melekat disituTerapi konservatif (Istirahat dan mobilisasi dini setelah sakit hilang.)

Mayo Classification – Scapula Fracture

Trauma sendi akromioklavikularisSendi ini kurang stabil dan mudah terjadi Subluksasi. Dislokasi komplet terjadi akibat ruptur total ligamentum akromioklavikularis dan korakoklavikularis.Klasifikasi :I. Sratin, Ligamen intakII. Subluksasi Robekan ligamen (+) klavikula tidak terangkat karena ligamn

Korako-klavikuler utuhIII. Dislokasi . Robekan kedua ligamen dan klavikula terangkat

Dislokasi sendi sternoklavikularisTerbagi menjadi anterior dan posterior. Dislokasi posterior akan menekan organ-organ dalam sehingga perlu tindakan emergency

Trauma Otot-otot Rotator / Rotator CuffOtot Rotator terdiri dari :1. Supraspinatus ( atas )2. Infraspinatus ( belakang )3. teres minor 4. Subskapula ( depan )

Otot ini berfungsi sebagai stabilisator, sehingga robekan kecil pada otot supraspinatus menimbulkan Tendinitis supraspinatus dan bila robekan luas penderita tidak bisa abduksiTerapi repair

Dislokasi sendi bahu -------------------- RD

Collection 2002

Sendi bahu / sendi humeri yang dikenal sebagai sendi humeroskapularis. Dibagi menjadi :

AnteriorKejadian paling sering, dimana kaput humeri bergeser ke medial dibawah prosesus korakoideusKomplikasi :1. Kerusakan saraf regio axillaris 2. Kerusakan kapsul sendi3. Kekakuan sendi4. Dislokasi rekurens lakukan tes Apprehension

Cara : Abduksi dan rotasi eksterna , terlihat raut muka penderita ketakutan dan mencoba melawan tindakan tersebut. Instabilitas anterior (+)

Terapi : Hipokrates metode Handuk atau kain dililitkan di regio aksillaris penderita, operator melakukan tarikan pada posisi semi abduksi lengan

KOCHER metode 4 manuveri. Siku difleksikan 900 lakukan traksi ssuai aksis humerus

ii. Humerus dirotasi eksterna iii. Selanjutnya humerus digeser kemedial (adduksi) diatas dada penderitaiv. Humerus dirotasi interna dengan memutar lengan bawah kedalam--------------------------- Post reposisi Imobilisassi dengan sling 2 minggu

PosteriorKejadian sangat jarang karena tidak mempunyai ruangan diposterior maka kaput humeri masih tetap dilateral tapi berada di posterior dalam fosa infraspinatus.Diagnosis klinis ditegakkan, dimana bentuk segiempat pada bahu, kaput humeri tidak pada tempatnya.

Fraktur Clavicula ---------------------- RD

Collection 2002

Penyebab biasanya trauma langsung /direct atau tidak langsung/indirect , misal jatuh dengan tangan / siku menumpu.Diagnosis

Riwayat waktu jatuh posisi tangan menumpuDeformitas menonjol, udem, fr. 1/3 lateral tanpa ruptur lig korakoklavikulare deformitas tidak jelasNyeri tekan (tenderness)KrepitasiPenunjang radiologi dan laboratorium

Penatalaksanaan Konservatif Pasang ransel verban (Figure of eight0 sampai rasa sakit hilangOperatif Indikasi1. Fraktur terbuka2. Ruptur lig korakoklavikulare3. Gangguan neurovaskuler4. Delayed / non Union5. Kosmetik

UNION terjadi 3 minggu disertai kallus yang menonjol dimana pada anak akan hilang sebab mempunyai daya remodelling

Fraktur Humerus ----------------------- RD

Collection 2002

Klasifikasi NEERI. Pergeseran < 1 cm dengan angulasi < 450 II. Fraktur collum anatomikum, pergeseran > 1 cmIII. Fraktur collum chirrugikum dengan pergeseran dan angulasiIV. Fraktur tuberkulum majus dengan 2 atau 3 fragmenV. Fraktur tuberkulum majus dengan lebi 2 fragmenVI. Fraktur dislokasi

Macamnya :1. Fraktur Kollum Chirrugikum humeri

Pada anak muda dipikirkan reposii terbuka dengan fiksasi internaTerapi Imobilisasi collar and cuff selama 3 minggu

2. Fraktur Shaft humerusSetiap fraktur humerus tengah dapat mengenai saraf radial, karena saraf ini melewati sulkus nervi radialis yang terletak dibagian tengah dan belakang humerus.Komplikasi : RADIAL PALSYTerapi :

Konservatif Collar and Cuff, hanging castOperatif1. Radial palsy non union2. Gangguan vaskuler

Radial palsy akan sembuh sekitar 6-8 minggu, bila tidak pulih lakuakan EMG dan eksplorasi

3. Fraktur Suprakondilaris humeriBerdasarkan pergeseran fragmen distal ada 3 type :I. Fragmen tanpa pergeseranII. Fragmen dengan pergeseran tetapi masih ada kontakIII. Fragmen distal dan proksimal tidak ada kontak

Terapi :Anak-anak reposisi tertutupDewasa Collar and Cuff selama 3 minggu

--------------------------------- Hasil reposisi dievaluasi dengan sudut Baumann

Anatomi Sendi siku terjadi antara trochlea dan capitulum humerus dengan incisura trochlearis ulnae dan caput radii. Sendi siku dillalui oleh beberapa bangunan, di sebelah anterior terdapat muskulus brachialis, tendo muskulus biceps, nervus medianus dan arteri brachialis. Di sebelah posterior terdapat muskulus biceps dan bursa minor. Nervus ulnaris terdapat di sebelah medial dan tendo muskulus ekstensor communis dan muskulus supinator terletak di lateral. Suprakondilar humerus terletak di bagian distal dari humerus, tulang tersebut kurang kuat dibanding tempat lain karena adanya fossa koronoid, fossa olekranon dan fossa radii. Kolum medial suprakondilar lebih tipis dan substansi tulang kurang bila dibanding dengan kolum lateral suprakondilar. Sendi siku mampu

untuk melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dimana gerakan fleksi dilakukan oleh muskulus brachialis, muskulus biceps, muskulus brachioradialis dan muskulus pronator teres. Sedangkan gerakan ekstensi dilakukan oleh muskulus triceps dan muskulus anconeus.

Dari proyeksi anteroposterior (AP), perlu dinilai sudut yang di bentuk oleh garis longitudinal humerus dan garis yang melalui koronal kapitulum humeri, sudut ini disebut sudut bowman. Normal didapatkan sudut bowman sebesar 800 – 890, bila didapatkan sudut ini kurang dari 50, dikatakan bahwa posisi tulang tersebut tidak aceptable. Sudut yang lain yaitu sudut antara diaphisis dan metaphisis, sebesar 900.

Proyeksi lateral, normal didapatkan garis antero humeral akan melewati pusat osifikasi pada kondilus humeri dan bagian distal dari kondilus akan membentuk sudut ke anterior sebesar 400.

Mekanisme dan Patofisiologi 1. TIPE EKSTENSI

Akibat trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku, lengan bawah dalam posisi supinasi dengan siku hiperekstensi dengan tangan yang terfiksasi, olekranon terdorong ke depan sehingga terjadi fraktur. Garis fraktur selalu melewati fossa olekranon dan pada kolum medial dan lateral metaphise. Fragmen distal dari fraktur akan terdorong ke arah posterior dan proksimal, hal ini karena gaya fraktur yang

diteruskan ke atas melalui tulang lengan bawah dan disebabkan tarikan muskulus biceps, sehingga fragmen ini akan miring ke lateral atau medial dan berotasi ke medial. Dari proyeksi anterior, ujung distal dari fragmen proksimal akan menembus periosteum dan mengenai muskulus brachialis dan muskulus biceps brachii. Akibatnya akan terjadi perdarahan local dan pembengkakan. Nervus dan pembuluh darah akan mengalami laserasi karena fragmen tulang.

2. TIPE FLEKSIAnak jatuh pada telapak tangan dengan tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Kortek anterior akan mengalami pergeseran sehingga pada fragmen distal akan ke anterior pada bidang sagital, dan pada bidang coronal, fragmen distal akan bergeser ke lateral. Sehingga fragmen distal pada fraktur tipe ini akan bergeser ke arah anterior dan proksimal. jarang terjadi komplikasi neurovaskular, yaitu cedera nervus ulna biasanya karena terkena ujung dari fragmen proksimal.

KlasifikasiPada prinsipnya, klasifikasi fraktur suprakondilar tipe ekstensi dibagi berdasarkan derajat pergeseran fragmen distal terhadap fragmen proksimal. Gartland ( 1959 ), membagi 3 Type :I undisplaced or minimally displaced

IA : non displacedIB : medial impactionPada tipe I, fraktur tanpa adanya pergeseran dari kedua fragmen, kadangkala garis fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis.

II displaced with angulasi and rotationIIA : posterior angulasiIIB : malrotation with or without posterior angulation.

III displaced complete

IIIA : fragmen distal ke arah posteriormedialIIIB : fragmen distal ke arah posteriorlateral

Diagnosis Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat jatuh dengan lengan sebagai tumpuan. Bila traumanya baru saja terjadi atau frakturnya tidak mengalami pergeseran atau sedikit bergeser, anak akan mengeluhkan nyeri dan bengkak yang minimal, dan temuan yang paling khas adalah perlunakan pada ujung humerus bagian distal.

Pada trauma ringan kedudukan fragmen distal tidak akan bergeser atau undisplaced. Siku akan terlihat sedikit bengkak dibanding siku yang sehat, dan kadang – kadang terlihat akan terlihat normal bila jumlah perdarahan sedikit. Pada trauma yang lebih berat dapat menimbulkan angulasi ke posterior, bahkan sampai mengalami pergeseran fragmen distal ke posterior, namun hubungan kedua fragmen sebagian masih terlihat, atau pada trauma yang lebih hebat lagi maka fragmen distal akan terlepas dari fragmen proksimal dan berada di posterior dan migrasi ke proksimal.

Sewaktu jatuh pada umumnya lengan dalam keadaan pronasi, ini akan menyebabkan fragmen distal mengalami rotasi ke dalam. Akibatnya kortek sebelah medial dari fragmen distal relatif akan berada di arah posterior dari fragmen proksimal, sementara sisi lateral masih dalam kedudukan semula. Dengan demikian kedudukan fragmen distal akan mengalami adduksi, rotasi ke dalam sehingga fragmen distal akan mengalami pergeseran ke arah posteromedial akibatnya ujung dari fragmen proksimal akan mencederai nervus radialis. Dan bila pergeseran fragmen ke arah posterolateral aakan mencederai arteri radialis dan nervus medianus. Ujung fragmen proksimal akan berada di anterior dan dapat mencederai muskulus brakhialis, arteri brakhialis, nervus radialis nervus medianus atau nervus ulnaris. Dengan adanya trauma yang keras dan terjadi pergeseran dari fragmen, maka pembengkakan dan deformitas pada siku akan menjadi lebih jelas. Besarnya pembengkakan tergantung pada keparahan dari fraktur dan lama terjadinya trauma. Pada pemeriksaan fisik yang penting adalah menilai fungsi dari neuromuskuler pada sebelah distalnya. Tanda – tanda gangguan vaskulus meliputi nyeri, pucat, sianotik, tidak ada pulsasi atau paralysis, ini merupakan tanda terjadinya “ volkman’s ischemi”. Pemeriksaan radiologis akan terlihat fat pad sign, kedudukan kedua fragmen tidak terjadi pergeseran, kadang – kadang garis fraktur tidak terlihat. Dalam keadaan normal fat pad sign akan berada di luar sinovia tapi intra kapsuler sendi disebelah anterior dan posterior. Dengan adanya hamarthrosis akan menyebabkan pergeseran letak fat pads. Pemeriksaan radiologis penting untuk konfirmasi diagnosis. Sebelumnya lengan harus diimobilissasi dengan posisi ekstensi, kedudukan fleksi yang berlebihan harus dihindari karena ada kemungkinan gangguan dari neurovaskulernya. Pada anteroposterior, dinilai garis fraktur apakah transversal atau oblik, fragmen distal angulasi ke lateral atau medial. Posisi lateral akan menunjukkan fragmen distal akan bergeser ke anterior atau posterior.

Penatalaksanaan Pada prinsipnya mengembalikan fragmen ke posisi anatomis dan mempertahankan kedudukan tersebut dan mencegah terjadinya komplikasi. Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis, perlu dilakukan immobilisasi dengan bidai. Pada fraktur tipe ekstensi, posisi fleksi pada siku harus dihindari karena menyebabkan kerusakan labih lanjut dari system neurovaskular. Anggota gerak dibuat immobilisasi degan bidai pada posisi yang mengalami deformitas, dengan posisi siku ekstensi dan lengan bawah pronasi. Sirkulasi harus selalu dicek sebelum

dan selama melakukan tindakan reposisi. Penanganan fraktur suprakondilar tergantung tipe dari fraktur tersebut. Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi :

Tipe I Tanpa pergeseran, immobilisasi dengan posisi siku fleksi tidak lebih dari 900. Bila terdapat pergeseran penanganannya dengan menggunakan back slap long arm dengan posisi siku fleksi.

Fleksi dilakukan sampai 1200 sehingga lebih stabil dan juga pada posisi ini dapat mengurangi resiko terjadinya trauma neurovaskular karena tindakan. Untuk reposisi tertutup perlu relaksasi yang sempurna dan hanya bisa dicapai dengan anestesi umum, operator menarik lengan bawah sedikit fleksi 300 dan supinasi. Fleksi 300 tersebut untuk melindungi kerusakan pembuluh darah dan saraf akibat tegangan karena tarikan. Operator melakukan koreksi posisi pada fragmen distal. Bila berada di medial dilakukan dorongan ke lateral agar berada satu garis dengan fragmen proksimal, demikian juga sebaliknya. Setelah itu kedua ibu jari operator berada pada posisi posterior fragmen distal mendorong ke anterior disertai tekanan jari – jari lain yang berada di humerus proksimal ke dorsal, kemudian dilakukan fleksi maksimum.

Posisi dipertahankan selama 3 sampai 4 minggu, dengan pemeriksaan radiologis pada satu minggu pertama dan minggu terakhir.

Tipe II : Bila fraktur disertai angulasi dengan aligment yang masih bagus, lebih adekuat untuk dilakukan tindakan minimal reposisi. Reposisi dilakukan dengan siku dalam keadaan pronasi dan fleksi tidak lebih dari 1200,

Bila disertai rotasi dipilih percutaneus pinning. Percutaneus pinning yang digunakan yaitu fiksasi dengan k-wire, dilakukan setelah kedudukan anatomis kedua fragmen tercapai menghasilkan immobilisasi yang cukup bagus. Pemasangan pinning yang paling stabil dapat dilakukan dengan cara pin yang mennyilang dari kondilus lateral dan kondilus medial. Kontra indikasi pemasangan percutaneus pinning antara lain oedem hebat, reposisi tertutup yang tidak tercapai, fraktur kominutuif dan fraktur terbuka.

Tipe III : 1.reposisi2.percutaneus pinning dengan fiksasi k-wire3.reposisi terbuka

Reposisi terbuka atau operasi pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi dilakukan pada reposisi tertutup yang gagal, fraktur terbuka atau gangguan neurovaskuler. Pada pembengkakan yang hebat akan terjadi hematom yang banyak di daerah tersebut, maka perlu dikeluarkan sehingga penekanan terhadap neurovaskuler akan berkurang. Kejelekan dilakukannya open reduksi antara lain terjadinya kekakuan sendi, terjadinya myositis osifikan, iskhemik dan kerusakan pada tempat pertumbuhan tulang dan adanya resiko infeksi.

Reposisi dikatakan berhasil bila baik secara klinis atau radiologis. Secara klinis dikatakan baik bila :1. sendi siku dapat fleksi maksimal, bila tidak bisa fleksi maskimal kemungkinan

sudut antara sumbu longitudinal humeri dengan kondilus belum tercapai atau adanya interposisi jaringan lunak antara kedua fragmen.

2. setelah hiperfleksi secara hati – hati, dilakukan ekstensi dan dibandingkan dengan sisi yang sehat.

Pemeriksaan radiologis dilakukan setelah reposisi, dengan foto posisi AP dan lateral. Untuk posisi lateral dinilai sudut longitudinal humeri dan distal kondilar. Dinilai apakah ada crescent sign, yang berarti terjadi kubitus varus. Pada posisi AP, dinilai sudut bowman, sudut diaphisis – metaphisis. Bila fragmen distal terjadi rotasi tampak gambaran fish tail. Hasil reposisi dikatakan adekuat bila tidak terjadi angulasi ke lateral atau medial, pergeseran ke medial atau lateral tidak lebih dari 25% dan angulasi ke posterior tidak lebih dari 100. Perbedaan sudut bowman antara sisi yang sehat dan yang sakit tidak lebih dari 40. Rotasi ke medial merupakan predisposisi terjadinya kubitus varus karena akan terjadi angulasi koronal. Walaupun adanya rotasi tersebut bukan merupakan deformitas dan rotasi lengan akan di koreksi oleh sendi bahu. Manipulasi yang berulang sebaiknya dihindari karena akan mencederai pembuluh darah dan saraf.

Komplikasi

Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi komplikasi yang paling sering terjadi cedera pembuluh darah dan saraf. 1. Cedera pada arteri brakhialis, dimana hal ini akan menyebabkan terjadinya

volkman’s iskemik. Kelainan ini akan menyebabkan nekrosis dari otot dan saraf tanpa disertai ganggren perifer. Gejala dari volkman’s iskemi adanya pain, pallor, hilangnya pulsus, parestesi dan paralysis.

2. Cedera saraf yang paling sering terjadi adalah cedera pada nervus radialis, nervus median dan nervus ulna.

3. Myositis osifikans, jarang terjadi dan biasanya terjadi karena manipulasi yang berlebihan atau terjadi pada reposisi terbuka yang terlambat dilakukan.

4. Malunion dapat merupakan komplikasi dari fraktur ini, biasanya terjadi kubitus varus, disebabkan reposisi yang tidak adekuat.

Sedangkan pada fraktur suprakondilar tipe fleksi 1. Cedera nervus ulna merupakan komplikasi yang sering terjadi. 2. Malunion dapat juga terjadi pada fraktur ini yaitu terjadi kubitus varus.

4. Iskhemik Volkman klinis 5P1. Pulseless (denyut nadi lemah –hilang )2. Pallor (warna biru / pucat )3. Pain 4. Paresthesia (rasa tebal )5. Parese atau Paralise (kekuatan otot lemah sp lumpuh)

5. Kontraktur VolkmanAkibat m. Fleksor digitorum profundus mati diganti jaringan fibrous.Jari-jari posisi fleksi CLAW HAND

Trauma Siku --------------------------------------------- RD

Collection 2002

Fraktur Kondilus Lateralis humeri sangat penting1. Pada anak masih kartilagineus sehingga sering tidak terdiagnosa pada X-ray.

Dan menyerang pusat pertuimbuhan ( epiphyseal plate)2. menimbulkan malunion atau non union3. Tempat Origo otot ekstensor shingga fragmen akan bergeser4. Terjadi kerusakanepiphyseal dan fraktur intraartikuler

Fraktue Epikondilus Medialis humeriMerupakan tempat origo otot fleksor.

Komplikasi Ulanr palsyKlasifikasi radiologis :I. Fraktur pada satu kondilusII. Fraktur Inter-kondilerIII. Fraktur kominutif sering bersama fraktur suprakondiler

Terapi non displaced , gips sirkuler 6 minggu

Fraktur OlekranonTempat insersi otot Trisep brachii, sehingga bila terjadi fraktur akan terjadi pergeseran ke proksimal.Klasifikasi :I. Tanpa pergeseran gips sirkulerII. Dengan pergeseran Screw atau TBWIII. Kominutif Eksisi fragmen dan melekatkan kembali otrisep pada olekranon

Dislokasi sendi sikuSendi siku terdiri dari :1. Humero-ulnaris2. Humero-radialis3. Radio-ulnaris

Pada trauma ini penting periksa neurovaskuler bagian distal.Terapi Reposisi segeraCara : siku difleksikan, olekranon didorong kedistal, selanjutnyagipssirkuler 3 minggu Komplikasi :1. Trauma vaskuler2. kekakuan sendi3. Miositis ossifikans

i----------------------------------------------------------------------------------------

Fraktur Antebrachii ------------ RD Collection

2002

ANATOMITulang radius dan ulna tidak saja sebagai penghubung lengan atas dan maupun tangan tapi mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkar kapitupulum radius dan di distal oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum radiuulna yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membran interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang saja hampir selalu disertaii dislokasi sendi radioulna yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang yaitu musculus supinator, musculus pronator teres, musculus pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi dan supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi dengan radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi terutama radius.

Antebrachii terdiri atas dua buah tulang parallel yang berbeda panjang bentuknya ; os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkan sebelah distal dua persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal “radio-ulnar joint” yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga dihubungkan oleh membran interroseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan abliq dari ulna ke radius. Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap os ulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah Muskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen antrior dan posterior. Kompartemen anterior di isi oleh muskuli fleksor sedangkan kompartemen posterior di isi oleh muskuli ekstensor. Beberapa muskuli ada yang berperan dominan dalam mempertahankan posisi dan gerakan sendi lengan bawah dan tangan (elbow and wrist joint). Muskulus tersebut adalah :

NO FUNSI MUSKULUS1 Fleksor elbow m. brachialis, m. Biceps, m. Brachioradialis2 Ekstensor elbow m. triceps, m. Anconeus3 Supinator elbow m. supinator, m. Biceps4 Pronator elbow m. pronator teres, m. Pronator guadratus5 Fleksor pergelangan

tanganm. fleksor carpi radialis, m. Fleksor carpi ulnaris

6 Ekstensor pergelangan tangan

m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis, m. Ekstensor carpi ulnaris

Aliran darah regio antebrachii merupakan lanjutan dari a brachialis, yang bercabang menjadi a radialis dan a ulnaris setinggi caput os radii. Sedangkan persyarafan antebrachii berasal dari tiga nervus, n radialis, n ulnaris, n medianus.

Terapi manipulasi Fraktur antebrachii Bila garis fraktur di proksimal dilakukan gips posisi supinasiBila garis fraktur di tengah Gips posisi netralBila garis fraktur di distal Gips posisi pronasi

Fraktur MONTEGGIA Fraktur ULNA 1/3 proksimal / tengah dengan dislokasi kaput radii antrior / posteriorPemeriksaan penting pada saraf radialis dan olekranon

Fraktur GALEAZZI Fraktur RADIUS 1/3 distal / tengah disertai subluksasio sendi radiuulnaris. Jenis fraktur ini biasanya tidak stabil artinya penangananya dilakukan operasi. Untuk menjaga panjang antomi tulang radius.

Fraktur antebrachii distal Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme : Lengan bawah mempunyai dua tulang, yang radius dan ulna yang ke distal berakhir dan membentuk persendian radioulnaris distal dan persendian dengan tulang carpalia. Stabilitas persediaan ini dipertahankan oleh 5 struktur :1. ligamentum radio – ulnaris volaris2. ligamentum radio – ulnaris dorsalis3. tendon m. extensor carpi ulnaris dalam “fibro osseus tunnelnya”4. fibro – cartilage disc.5. ligamentum collateralis ulnaris.

Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persendian dengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone pada

bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi fraktur. Penting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tangan, terutama posisi dari ujung distal radius. Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama :1.Radial height :

Yaitu jarak proccesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak antara garis horizontal yang ditarik melalui ujung procesus styloideus radii dan melalui ujung distal ulna. Ukuran normalnya kira-kira 1 cm. 2. Derajat “ulna tilt” atau “ulna deviation” dari permukaan sendi ujung distal

radius pada posisi anterior posterior.Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 – 30 derajat, rata-rata 23 derajat.

3. Derajat “volar tilt” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi lateral.Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan. Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata 11 derajat.

Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah :▪ Posterior :

Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor yang mempunyai fungsi ekstensi.

▪ Anterior : Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempunyai fungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. pronator quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi.

▪ Lateral : Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada procesus. styloideus radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi.

Fisiologi dan mekanisme terjadinya fraktur :▪ Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dimana

sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan.▪ Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :

Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proximal dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran tersebut merupakan kombinasi tekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal dari penyebab fraktur Smith.

▪ Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dorsum manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan pada penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung pada dorsum manus.

Fraktur CollesFraktur Colles paling sering ditemukan pada orang dewasa usia lanjut, dengan insidensi yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause,oleh sebab itu pasien biasanya wanita dengan riwayat jatuh dengan

tangan terentang. Burkhaeta (1985) mengatakan pada saat memikirkan fraktur pada ekstremitas atas pada usia lanjut maka segera terpikirkan pertama kali adalah fraktur Colles. Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung.Fraktur Colles adalah fraktur pada tulang radius berjarak kurang atau sama dengan 2,5 cm dari pergelangan tangan (Mc Rae, 1992), Apley dan Solomon, 1987.

Sheikh dan Murthy (2000), memberi batasan sebagai fraktur metafisis distal radius, biasanya terjadi pada 3 – 4 cm dari facies artikularis dengan angulasi volar dari apex fraktur (deformitas garpu perak), pergeseran ke dorsal dari fragmen distal dengan diikuti pemendekan (shortening) radial. Keadaan ini dapat atau tidak disertai fraktur styloideus ulnae. Variasi intraartikular dapat melibatkan facies artikularis distal radius serta artikulatio radiocarpea dan radioulnaris.Fraktur Colles diuraikan pertama kali oleh Abraham Colles tahun 1814 sebagai fraktur dislokasi ujung distal radius berjarak satu setengah inci dari sendi, yang ternyata terbukti kebenarannya dengan perkembangan radiolografi (Pool, 1973).

Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme Trauma Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligamentum dan kapsulal yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis yang melekat pada semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamentum koleteral ulnar. Ligamentum kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligamentum radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan radius dan ulna, disebut Triangular fibro cartilage complex (TFCC) (Sjamsuhidajat, 1997), berguna untuk menstabilkan artikulatio radioulnaris distal (Zabinski dan Weiland, 1999). Gerakan pergelangan tangan sangatlah luas (mobile) dan kemampuannya mencapai 160° untuk fleksi dan ekstensi dan 180° untuk rotasi lengan bawah. Kurang dari 80% dari transmisi beban melaluii pergelangan tangan lewat artikulatio radiocarpal sementara 20% sisanya melalui artikulatio ulnocarpal lewat Triangular fibro cartilage complex. (Zabinski dan Weiland, 1999). Fraktur Colles terjadi pada penderita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang (Apley dan Solomon, 1987). Trauma yang terjadii merupakan trauma langsung yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu terbalik.

Diagnosis Fraktur Colles : Diagnosis fraktur Colles ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Kita

dapat mengenal fraktur ini dengan adanya deformitas dinner fork seperti telah disebutkan diatas, dengan penonjolan pada punggung pergelangan tangan (ke arah dorsal) dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan Dari pemeriksaan radiologis posisi anteroposterior dan lateral dapat dijumpai suatu fraktur transversal pada tulang radius kurang dari 2,5 cm dari pergelangan tangan, dan sering disertai patahnya processus stiloideus ulnae. Fragmen distal (1) bergeser dan miring ke dorsal (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami kerusakan dan kominutif yang hebat.

Klasifikasi : Gertland dan Werley cit Zabinski dan Weiland (1999), mula-mula membagi trauma distal radius ke dalam fraktur ekstra artikular dan intraartikular. Kebanyakan klasifikasi fraktur dibuat berdasarkan anatomii fraktur. Klasifikasi Frykman didasarkan pada keterlibatan artikulatio radiokarpal dan atau radioulnar serta ada tidaknya fraktur styloideus ulnae.

Klasifikasi Fraktur Colles menurut FrykmanTipe Uraian

I : Fraktur radius ekstra artikulerII : Fraktur radius ekstra artikuler dengan fraktur ulnaIII : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpalIV : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal disertai

fraktur ulna distal.V : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distalVI : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal

disertai Fraktur ulna distalVII : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal dan radio

ulnaris distal.VIII : Fraktur sendi radiokarpal dan radioulnaris distal disertai fragmen

ulnaris

Klasifikasi anatomi yang paling komprehensif dan lengkap adalah sistem AO (Zabinski dan Weiland, 1999). Sistem ini membagi trauma menjadi tipe A (ekstra artikuler), tipe B (artikular simpel) dan tipe C (artikuler komplek). Lidstrom cit Roysam (1993), berdasarkan gambaran radiologis membagi fraktur Colles kedalam empat tingkatan derajat keparahan pergeseran fragmen fraktur (derajat anatomis) dan kualitas reduksi yaitu derajat I, II, III dan IV sesuai beratnya deformitas meliputi angulasi ke dorsal dan pemendekan (shortening) tulang radius )

Derajat Keparahan Fraktur Colles Menurut Lidstrom.Derajat Deformitas

I. Tidak ada atau tidak bermakna. Angulasi dorsal < 0° atau shortening

< 3 mmII. Ringan, Angulasi dorsal 1 – 10° dan / atau shortening 3 – 6 mmIII. Sedang, Angulasi dorsal 11 – 14° dan / atau shortening 7 – 11 mmIV. Berat, Angulasi dorsal > 15° atau shortening > 11 mm.

Penanganan Fraktur Colles :Penanganan fraktur Colles umumnya dilakukan rawat jalan yaitu setelah terdiagnosis diberikan tindakan reposisi tertutup. Bila tidak ada pergeseran, cukup di imobilisasi dengan gip bawah siku. Bila terjadii pergeseran atau sedikit pergeseran perlu tindakan reposisi dengan anestesi lokal, regional atau umum, kemudian dilakukan gip bawah siku dengan posisi fragmen distal fleksi dan pronasi. Pada hari berikutnya anggota gerak atas elevasi. Adapun jari-jari sesegera mungkin melakukan latihan. Seminggu kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar X kontrol untuk menilai apakah terjadi pergeseran kembali (redisplacement). (Armis, 1994). Imobilisasi dengan gip bertujuan mencegah pergeseran kembali fragmen fraktur paska reposisi. Sebagai tulang kanselus, maka penyembuhan tulang radius distal diperkirakan tuntas kurang lebih 6 minggu dari saat terjadinya trauma. Oleh sebab itu pada fraktur Colles gip dapat dilepas umumnya 5 – 6 minggu (Mc Rae, 1992; Apley dan Solomon, 1987; Gartland dan Werley, 1951).Mengenai imobilisasi gip bawah siku atau atas siku masih terdapat perbedaan pandangan. Apley dan Solomon (1987), serta Mc. Rae (1992), menyatakan penanganan fraktur Colles cukup dengan gip bawah siku sedangkan ahli lain menyatakan harus dengan gip atas siku (Way, 1994). Sheikh dan Murthy (2000) menganjurkan imobilisasi kombinasi yaitu gip atas siku pada minggu-minggu awal dilanjutkan gip bawah siku kecuali pada penderita di atas 60 tahun harus dipasang gip bawah siku untuk mencegah kekakuan sendi siku.

McGraw-Hill, Emergency Orthopedics

Fraktur SMITH Fraktur Smith adalah fraktur dari radius bagian distal yang lokasinya ½ - 1 inch dari ujung distal radius dengan pergeseran fragmen distal ke depan (volar) dan ke atas disertai pergeseran ulna bagian distallke belakang (dorsal). Robert William Smith di Dublin (1847) mengatakan bahwa fraktur jenis ini jarang terjadii dan merupakan lawan dari fraktur Colles. John Rhea Barton di Philadelpia (1838), mengemukakan bahwa faktur Barton adalah: fraktur anterior dan posterior dengan dislokasi pergelangan tangan. Fraktur Colles adalah fraktur posterior dengan dislokasi pergelangan tangan. Dan fraktur anterior dengan dislokasi pergelangan tangan inii disebut sebagai salah satu tipe dari fraktur Smith. Thomas (1957), mencoba membagi fraktur Smith ini menjadi 3 tipe dan fraktur barton jenis anterior dengan dislokasi pergelangan tangan salah satu tipe dari fraktur Smith.

Pembagian fraktur Smith secara klinis dan radiologi :I fraktur Smith yang comminutive dan oblique II fraktur Barton, yang disebut anterior fraktur tipe fleksi marginal i dengan

dislokasi pergelangan tangan.III fraktur transversal yang disebut juga fraktur radius bagian distall yang tidak

dengan tipe fleksi kominutif.

Penatalaksanaan Konservatif :

o Mills (1957), telah menganjurkan cara manipulasi dari fraktur Smith dengan mengembalikan arah persendian seperti semula. Mills dan Thomas menyarankan cara mengunci fragmen pada tempatnya dengan posisii supinasi penuh. Imobilisasi dengan sirkuler gips diatas siku selama 5 – 6 minggu.

o Plewer (1962), menganjurkan untuk mobilisasi setelah gips dibuka supaya cepat, sebab kalau kurang aktif akan mengakibatkan pergerakan pronasi yang terbatas dan terjadi kekakuan sendi tangan dan siku.

o De Palma menganjurkan sebagai berikut1. Type I :

Fraktur Smith dengan comminutive yang oblique dilakukan reduksii dengan traksi, manipulasi dan transfiksasi dengan pin.

2. Type II :Fraktur Barton atau disebut pula fraktur marginal anterior tipe fleksi.▪ Disini dilakukan reduksi dengan traksi dan menipulasi dengan anestesi

umum.▪ Penderita tidur telentang dan posisi siku tegak lurus, lengan bawah pada

posisi pertengahan (mid position).▪ Dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang

diikatkan ke bawah meja.▪ Selama traksi, dengan dua tangan diletakkan pada pergelangan tangan,

lalu pergelangan tangan diletakkan dalam posisi dorsoflexi ringan dan lengan bawah dalam mid position, kemudian dipasang circuler gips dari bawah siku sampai tangan setinggi persendian metacarpo – phalangeal.Sesudah itu alat traksi dilepas. Kontrol foto AP dan Lateral untuk melihat kedudukan tulang tersebut.

3. Type III :Fraktur Smith yang non comminutive, tipe fleksi :▪ Disini juga dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengan

anestesi umum dan lengan bawah posisi supinasi.▪ Penderita tidur terlentang dan posisi siku tegak lurus lalu dilakukan

traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang diikatkan di bawah meja.

▪ Dengan dua tangan dimana jari-jari II – V diletakkan pada fragmen proximal sebelah dorsal dan dua ibu jari menekan ke atas dan ke belakang pada fragmen yang distal sampai pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi kearah ulnar.

▪ Lalu dipasang sirkuler gip dari bawah siku ke distal sampai setinggii persendian metacarpo – phalangeal dan kemudian alat traksi dilepas. Sesudah reposisi, dilakukan :

▪ Kontrol foto, bila kedudukan jelek, reposisi lagi.

Operatif :Cauchoix, Dupare dan Potel (1960), Menganjurkan pengobatan fraktur Smith dengan fiksasi dalam (internal fixation) dengan memakai plat kecil berbentuk T (Ellis plate) dimana dua sekrup dipasang pada fragmen proximal sedangkan fragmen distall ditahan dengan kuat tanpa memakai sekrup.tehnik operasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

▪ Incisi vertikal melalui sisi radial arah volar dari lengan bawah bagian distal dan incisi diperdalam sampai m. pronator quadratus antara m. flexor carpi radialis pada sisi lateral dan m. palmaris longus dan medianus pada sisi medial.

▪ M. flexor pollicis longus ditarik ke lateral dan tendon m. flexor digitorum sublimis ke medial, dan m. pronator quadratus tampak pada sisi inferior dari tulang radius bagian bawah.

▪ Fraktur diperbaiki dengan plat kecil, menyudut untuk menyesuaikan dengan permukaan dari tulang, lalu dipasang sekrup pada fragmen proximal 2 buah dan pada fragmen yang distal plat tanpa sekrup berguna untuk menyangga yang kuat dari fragmen yang telah dilakukan reposisi.

▪ Akhir-akhir ini plat berbentuk T yang kecil telah tersedia, dimana pada fragmen tulang yang proximal dengan 2 sekrup pada bagian vertikal.

▪ Lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai kulit dan dipasang bebat tekan.

Mobilisasi jari-jari dimulai sejak hari pertama dan pergerakan pergelangan tangan, lengan bawah dimulai segera setelah bebab tekan dilepas.

Keuntungan :▪ Hasilnya cukup memuaskan.▪ Sesudah operasi pergerakan dapat dilakukan dengan segera tanpa terjadi

redisplacement dari fragmen yang mengalami fraktur.▪ Diantara ke 3 tipe dari fraktur Smith, tipe Barton adalah yang paling

memuaskan pada pengobatan dengan cara operasi ini, juga pada tipe yang lain cukup memuaskan.

Komplikasi :a. Kerusakan jaringan lunak :

Yang penting disini adalah kerusakan n. medianus karena tekanan dari fragmen radius yang fraktur.

b. Malunion :Karena reposisi dan immbolisasi yang kurang baik.

c. Non union :d. Osteoarthritise. Gangguan pronasi d an supinasi

Fraktur radius sepertiga distalFraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan sering terjadi pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi. Dan fraktur ini sulit direposisi secara tertutup atau akan mengalami redislokasi bila reposisi berhasil, oleh karena itu dianjurkan reposisi terbuka dan biasanya dipasang fiksasi interna dengan jenis plat jenis kompresi

Fraktur ulna sepertiga distalFraktur ulna biasanya disebabkan oleh trauma langsung misalnya menangkis pukulan dengan lengan bawah relatif sering terjadi fraktur yang tidak berubah posisinya. Pengobatan biasanya dengan pemasangan gips, kadang juga terjadi fraktur yang terdislokasi dalam hal ini harus diteliti. Apakah ada juga fraktur tulang radius atau dislokasi sendi radioulnar. Pada fraktur yang kominutif dapat terjadi pergeseran lambat atau pseudoartrosis ini memerlukan tindakan operatif.

Fraktur radius distalis pada anakFraktur radius distalis pada anak sering juga disebut juvenile colles fracture Pembagian fraktur daerah ini sesuai dengan klasifikasi Salter-Harris

Type 1. Grs. Fraktur melewati epifisial plate seperti Slippe femoral epiphysisType 2. Grs fraktur melewati epifisial plate kemudian sebagian berlanjut ke

metafisisType 3. Grs. Fraktur dari permukaan sendi ke proximal kemudian berlanjut ke

epifisial plate (intra artikuler)Type 4. Grs Fraktur dari permukaan sendi ke proximal yang berakhir di

metafisis (intra artikuler)Type 5. kerusakan dari sebagian epifisial plate akibat gaya trauma kompresi

Diagnosis.Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan klinis dan radiologis anterior posterior dan lateral.

Penanganannya Dengan gips selama 4 minggu

Proses Penyembuhan Tulang :Terdapat tiga tahap utama untuk penyembuhan fraktur seperti telah dideskripsikan oleh Cruess dan Dumont (Sheikh dan Murthy, 2000) yaitu fase inflamasi (10%), fase reparatif (40%) dan fase remodelling (70%). Fase-fase tersebut saling tumpang tindih (overlap). Sehingga pada suatu saat waktu satu fase telah dimulai awal fase berikutnya. Lamanya suatu fase tergantung dari lokasi dan beratnya fraktur, trauma yang terjadi serta usia penderita.Penilaian Keberhasilan Penanganan Fraktur CollesDalam melakukan penilaian terhadap keberhasilan penanganan fraktur Colles banyak ahli menggunakan sistem Demerit untuk mengevaluasi hasil akhir penyembuhan fraktur Colles yang dikemukakan oleh Gartland dan Werley (1951).

Fraktur Antebrachii ProksimalNO

Klasifikasi Pengelolaan

1 Klas A. Fraktur Olekranon

IA. Tranversal non-displaceIB. Kominutif non-displace

IIA. Tranversal displaceIIB. Kominutif displaceIIC. Avulsi DisplaceIID. Olecranon+Separasi epifis

Fiksasi dengan “long arm cast”, posisi elbow 50˚ - 90˚ dan antebrachii posisi netral. Fiksasi selama 6 – 8 minggu. Altyernatif lain yaitu fiksasi dengan : posterior long arm splint dengan sendi elbow 90˚.Fiksasi interna (ORIF). Pengelolaan awal sebelumnya dengan pemasangan splint dengan posisi fleksi 90˚

2 Klas B. Fr caput dan Colum radii

IA. Dengan tepi non-displaceIB. Tanpa Angulasi Colum RadiiIC Fraktur Komunitif Caput Radii

IIA. Fraktur DisplaceIIB. Displace+Depresi Caput RadiiIIC. Fraktur Komunitif

Jika < ⅓ dari permukaan sendi dan displace < 1 mm, difikasi dengan “long arm cast/posterior long arm splint”Jika angulasi < 30˚, terapi konservatif dengan fiksasi interna.Displace < ⅓ permukaan sendi dilakukan “long arm cast”. Displace >⅓ permukaan sendi dan dipresi >3 mm di lakukan fiksasi internaJika ada angulasi > 30˚ atau fraktur komunitif dilakukan fiksasi interna.

3 Klas B. Fr Caput dan Colum Radii/Epifisis Pada Anak

I. Tanpa AngulasiII. Dengan Angulasi

Angulasi <15˚ difikasi dengan “Posterior long arm splint”Angulasi > 15˚ dengan “long arm cast” dengan anestesi umum. Angulasi > 60˚ dilakukan reduksi terbuka

4 Klas C. Fr Prosesus Coronoid

IA. Fragmen kecilIB. Displace minimalIC. DisplaceID. Displace dg posterior dislokasi

Fiksasi dengan “posterior long arm splint” dan posisi elbow 90˚ serta supinasi atebrachii.Fiksasi interna

Fraktur Shaft AntebrachiiNO Klasifikasi Pengelolaan1 Klas A. Fraktur Radii

IA. Proksimal non DisplaceIB. ⅓ proksimal non displaceIC. 1/5 proksimal non-Displace

IIA. Midshaft non displaceIIB. Midshaft displace

IIIA. ⅓ distal displace dan fraktur Galeazzi

Fiksasi dengan “long arm cast/anteroposterior splint”. Posisi elbow 90˚ dan antebrachii supinasi.Fiksasi internaMasih kontroversi karena letaknya yang sempit.Fiksasi dengan “long arm cast/anteropasterior splint” posisi elbow 90˚ dan antebrachii supinasi.Fiksasi dengan “long arm cast/anteropsterior splint”. Posisi elbow

90˚ dan antebrachii moderat supinasiFiksasi internaFraktur biasanya disertai sublukasi radioulna distal.Fiksasi interna

2 Klas B. Fraktur UlnaI. Non-Displace.II. DisplaceIII. Fraktur Monteggia

IIIA.Fraktur ulna dengan dislokasi anterior caput radii

IIIB.Fraktur ulna dengan dislokasi lateral caput radii

IIIC.fraktur ulna dengan dislokasi anterolateral caput radii

IIID.Fraktur ulna dan radii dengan dislokasi anterior caput radii

Fiksasi dengan “long arm cast”. Posisi elbow 90˚ dan antebrachii netral. Untuk fraktur ulna ⅓ proksimal disarankan untuk fiksasi interna.Fiksasi internaFiksasi interna60 percen15 percen20 percen5 percen

3 Klas C. Fraktur Radii dan UlnaIA. Non-displaceIB. Non-angulasiIIA. displaceIIB. displace + shorteningIIC. komunitifIIIA. TorusIIIB. greenstickIV. Fraktur ⅓ posterior dan

dislokasi anterior caput radii

Fraktur ini sangat jarang. Fiksasi dengan “long arm cast/anteroposterior splint” posisi elbow 90˚ dan antebrachii netral. Reduksi tertutup dapat dilakukan dengan hasil biasanya kurang memuaskan.Fiksasi dengan “long arm cast” 4-6 mingguAngulasi <15˚ fiksasi dengan “long arm cast”Fiksasi interna

EKSTREMITAS INFERIOR --------------------------------------------- RD Collection 2002

---------------------------------------------------

Fraktur PelvisCincin pelvis dibentuk oleh :1. Os Ileumkanan kiri2. Os Sacrum (belakang)3. Os Pubis kanankiriFraktur pelvis ditimbulkan uleh trauma yang hebat kecuali pada wanita tua dengan osteoporosis . Bila terjadi trauma daerah pelvis jangan lupa evaluasi vesika

urinaria, urethra, rektum , anus, pembuluh darah besar dan gangguan neurologis (pleksus lumbalis, pleksus sacralis)

Klasifikasi TILE dan PENNAL (1980)A : StabilA1 : Fraktur isolated tanpa fraktur cincin pelvisA2 : Fraktur cincin pelvis tanpa pergeseran

A1: Avulsion fracture

A2: Non-displaced pelvic ring fracture

A3: Transverse sacral or coccyx fractures

B : Rotasi (tidak stabil) dan Vertikal (stabil)B1 : Open book

Stage 1 Symphisiolisis < 2,5 cm bed restStage 2 Symphisiolisis > 2,5 cm OREFStage 3 Bilateral Lessio OREF

B2 : Kompresi lateral / ipsilateralB3 : Kompresi lateral / kontralateral (bucker handle OREF

B1: Stage 1 B1: Stage 2 B1: Stage 3Symphysis pubis disruption less

than 2.5 cm

Symphysis pubis disruption more than

2.5 cm

Symphysis pubis disruption more than 2.5 cm with

bilateral posterior ring injury

B2: lateral compression injury (ipsilateral) B3: lateral compression (contralateral / Buckle Handle)

C: Rotasi dan vertikal (tidak stabil)C1 : Unilateral

C2: : BilateralC3 : dengan fraktur asetabulum

C1: Ipsilateral anterior and posterior pelvic injuries

C2: Bilateral hemipelvic disruption

C3: Any pelvic fracture with an associated acetabular fracture

Management :Evaluasi A, B, CSyok akibat perdarahan , infus dan transfusi 4-6 U (24-36 jam pertama) perdarahan tetap transfusi 10-12 U (24-36 jam pertama) perdarahan hebat lakukan laparotomi dan repair pikirkan artrografi.

Konservatif Istirahat sampai nyeri hilang tipe A Pelvik sling tipe B stage 2

Opewratif Hentikan perdarahan, Stabilkan fraktur tipe C, CytostomiRepair arteri

Fraktur AstabulumKlasifikasi Apley dan Solomon 1993 :I. Pilar anteriorII. PosteriorIII. TransversalIV. Komposit

I II III IV

Dislokasi posterior sendi kokse ( dasboard Injury / Putri malu : terdiri dari Fleksi, adduksi, internal rotasi dan Shortening

Klasifikasi radiologis, Epstein 1973 Dislokasi Coxae :I : tanpa fraktur skin traksi, hemispika (3 minggU0II : dengan fraktur segmenIII : dengan fraktur comminutif bibir asetabulumIV : fraktur dasar asetabulumV : dislokasi posterior dengan fraktur head femur

Komplikasi ;1. Trauma saraf skiatika2. Osteoarthritis3. Nekrosis avaskuler kaput femoris

Anatomy of the lower Extremity

Fraktur Femur ------------------------------ RD

Collection 2002

Anatomi

Klasifikasi Menurut AO dibagi menjadi :I. Proksimal / Hip fraktur

a. Fraktur Caput femorisb. Fraktur Collum femorisc. Fraktur Intertrochantericad. Fraktur Subtrochanterica

II. DiafiseIII. Distal

e. Fraktur Supracondylarf. Fraktur Intercondyler

Berdasarkan hubungan thd kapsul :I. Ekstra kapsulerII. Intra kapsuler

Menurut Garis Fraktur dibagi :1. Subcapital2. Transcervical3. Basiccervical

Berdasarkan radiologist dibagi menjadiPAUWEL 91935) berdasarkan Sudut Fraktur dibagi 3 Type :I. 30 derajatII. 50 derajatIII. 70 derajat

GARDEN (1961) berdasarkan derajat displaced 4 type :I. Incomplete impacted skin traksi sampai nyeri hilangII. Complete UndisplacedIII. Partially displaced ORIF untuk pertahankan hidup dan fungsiIV. Total displaced

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Evan’s Classification

Hip Fraktur / Caput femurHIP adalah batas antara pelvis dengan ekstremitas bawah, sedang HIP JOINT dibentuk dari caput femoris dan acetabulum

Os Femur dibagi menjadi :Hed of Femur mengabsorbsi berat badan & mendistribusikan ke batang femur

Neck of Femur penyangga ketika berdiriShaft of Femur batang femur

Ligamentum yang memperkuat HIP :1. Ligamentum Teres membatasi adduksi danrotasi yang berlebihan2. Ligamentum orbicularis mencegah caput femoris bergeser kelateral3. Ligamentum Iliofemoralis4. Ligamentum Ischiofemoralis5. Ligamentum Pubocapsulare menghambat abduksi daneksorotasi

Fraktur caput femur dibagi menjadi :1. Intrakapsuler

Pada fraktur ini akan merusak vaskularisasi dan akan terjadi non union.Terapi usia muda screw, nailingUsia lanjut AMP, jika undisplaced dengan ORIF

2. Ekstrakapsuler

Pada frakur ini akan tidak merusak vaskularisasi sehingga nekrosis vaskuler tidak terjadi. Sering pada wanita usia lanjut akibat osteoporosisTerapi :Usia muda screw and plate, angle palte, condyler plateUsia lanjut ORIF, bila menolak skintraksi sampai nyeri hilang

Fraktur Collum Femur/Neck FemurAdalah fraktur mengenai proksimal dari garis intertrochanter pada regio intrakapuler dari sendi koksea. Collum femur terdiri dari tulang Cancellus.

Vaskularisasi Caput femoris berasal dari :1. a. Retinakularis Berjalan melalui kapsul bagian posterior2. a. Medularis collum femur3. a. Sentralis / a. Teres capitis

Berjalan melalui Ligamentum Teres. Arteri ini dominan pada anak-anak , dan pada orang tua akan mengalami RESOLUSI, artinya jika terjadi fraktur maka nutrisi kaput femoris terganggu terjadi nekrosis avaskuler

Pada fraktur collum femur akan merusak ketiga vaskularisasi diatas.Pada fraktur Collum femur (Intrakapsuler) mempunyai resiko tinggi terjadi Non union dan avaskuler nekrosis karena :1. Gangguan aliran darah ke kaput femoris karena vaskularisasi minimal2. Daerah ini tidak ada periosteum sehingga penyembuhan melalui endosteum3. Daerah ini terdapat cairan sinovial yang menghancurkan bekuan2 fibrin

sehingga memperlambat penyembuhan fraktur

Insiden fraktur collum femur lebih banyak pada wanita daripada lak-laki, karena ada hubungan dengan penurunan kadar estrogen yang menyebabkan osteoporosis. Pada fraktur collum seslalu terjadi displaced upward dan downward terhadap caput femur, dimana menyebabkan rotasi eksternal dan pemendekan kaki (shortening). Jika klinis curiga fraktur, radiologi tidak terlihat lakukan pemeriksaan Bone scanning dan untuk melihat displaced secara jelas dengan MRITerapi : OperatifDisplaced usia muda ; ORIF Usia tua kualitas tulang baik : Orif Kualitas tulang jelek : Uni / bipoler hemiarthroplasty

Femoral Neck Region Intertrochanteric Area Subtrochanteric Area

Russell – Taylor Classification

Fraktur Shaft FemurPada fraktur ini akan terjadi pemendekan tungkai dan ekstensi akibat tarikan m. Gluteus dan m. Illiopsos.

OTA Classifications of Femoral Shaft Fractures

Simple fracture A1:spiral A2: oblique A3: transverse

Wedge fracture B1:spiral B2: bending B3: fragmented

Complex fracture C1:spiral C2: segmental C3: irregularKlasifikasi Winguist – Hansen :0 : Non communitih (transversal, oblique, spiral)1 : small fragmen2 : Large fragment < 50% cortex3 : Large fragment > 50% cortex4 Communitif, tidak ada kontak fragment distal dan proksimal

Indikasi operasi fraktur shaft femur pada anak :1. Open fraktur2. neurovaskuler injury3. Multiple injuri

Fraktur Suprakondyler FemurAdalah fraktur yang terjadi di proksimal kondilus atau antara diafise distalisdan diatas permukaan artikularis condylus atau berlokasi didaerah metafise. Bila disertai fraktur kruris proksimal disebut ’’ Floating knee ’’. Imobilisasi dengan gips posisi fleksi agar m. Gastrocnemius relaksasi. Pemeriksaan NVD sangat penting trauma a. Poplitea.

Klasifikasi OA / ASIF :A: Ekstra-artikulerB: Intra-articuler uncomminutifC: Communitif fracture

Terapi :- Konservatif

Knee fleksi 300 , Sekeletal traksi tibia proksimal 5-10 kg (4-6 minggu) klinikal union (+) cast brace

- Operasi Orif Condyler plateAO Classification Supracondyler Fracture

Klasifikasi Intercondyler Fractur :I : Undisplaced T or Y IIa : T or Y medial displacedIIb : T or Y lateral displacedIII : comminutif

Fraktur Hoffa adalah fraktur kondylus femoris akibat trauma langsung pada lutut dalam posisi fleksi sehingga permukaan sendi pada condylus tersebut pecah, merupakan bagian dari fraktur distal femur. Fragmen distal fraktur tersebut dapat mengalami pergeseran (displaced) atau tidak sama sekali (undisplaced). Fraktur Hoffa dibagi menurut implikasi prognosisnya menjadi 3 tipe yaitu I. Garis fraktur intra artikuler yang menjalar ke daerah suprakondilaris femoris

dengan beberapa jaringan lunak masih melekat pada fragmen distal . II. Fraktur intra artikularis tanpa ada perlekatan jaringan lunak pada fragmen

distal III. Garis fraktur sedikit ke anterior dan ke proksimal dari kondilus demoris dengan

perlekatan jaringan lunak serta ligamentum pada fragmen distal. Hoffa adalah seorang pengarang buku “ Lehrbuch der Frakturen und Luxationen “ pada tahun 1904 . Dialah orang pertama yang menulis tentang fraktur yang terjadi

di kondilus femoris pada daerah posterior. Oleh sebab itu Smillie dan Crenshaw menulis bahwa fraktur di daerah tersebut disebut fraktur Hoffa. Fraktur Hoffa terjadi berdiri sendiri (isolated) pada sisi lateral (terbanyak) atau sisi medial bahkan dapat terjadi pada kedua sisi (lateral dan medial).

Letenneur membuat klasifikasi fraktur Hoffa ini menjadi 3 tipe dan kemudian dilakukan penelitian oleh lewis et. al pada mayat sebagai berikut :Tipe I

Garis fraktur Intraartikular yang menjalar ke daerah suprakondiler Femoris dan beberapa jaringan lunak masih melekat pada fragmen distal fraktur sehingga prognosis baik karena otot popliteus dan gastroknemius masih melekat.

Tipe IIfraktur intraartikular komplit dan tidak ada jaringan lunak yang melekat pada fragmen distal sehingga dapat terjadi nekrosis avaskular. Pada tipe ini di bagi lagi menjadi a, b dan c Prognosis tipe II ini adalah jelek karena perlengketan otot popliteus dan gastroknemius sangat kurang bahkan tidak ada sama sekali seperti tipe II c.

Tipe IIIGaris fraktur sedikit ke anterior permukaan sendi dan ke proksimo-posterior dari kondilus femoris Jaringan lunak atau ligamentum masih melekat pada fragmen distal sehingga prognosis tipe III adalah baik karena garis fraktur berada di anterior dari ligamentum krusiatum anterior maupun ligamentum kolaterale fibulare dan ligamentum tibiale.

Pemeriksaan radiografi dengan proyeksi AP (antero-posterior) dan lateral digunakan sebagai baku emas untuk diagnosis fraktur Hoffa. Permasalahannya bila pada fraktur tersebut tidak terjadi pergeseran fragmen (undisplaced) maka proyeksi AP dan lateral pada pemeriksaan radiografi sulit dianalisis. Keadaan ini memerlukan pemeriksaan tomografi atau CT- Scan bagian distal femoris . Mekanisme trauma kebanyakan akibat kecelakaan lalu-lintas dari pengendara sepeda motor dengan lutut membentur langsung atau akibat jatuh dari ketinggian dengan lutut membentur benda keras.

Kondilus femoris yang terkena trauma tersebut dalam posisi lutut fleksi sehingga tepi bawah permukaan sendi tersebut menjadi pecah. Kebanyakan kondilus sisi lateral, tetapi bila trauma tersebut sangat keras maka kedua sisi lateral dan medial kondilus dapat terjadi fraktur dan bahkan kulit dan jaringan lunak yang terkena trauma dapat rusak dan sobek sehingga terjadi fraktur terbuka. Pada fraktur Hoffa yang bergeser (displaced) dilakukan operasi dan fiksasi dalam dengan menggunakan skru. Bila fiksasi cukup stabil maka latihan gerakan sendi lutut dapat dilakukan lebih dini sehingga komplikasi kekakuan sendi lutut dapat dicegah . Apabila stabilitas tidak tercapai maka perlu penambahan fiksasi luar yaitu memakai gip atas lutut (above knee plester cast) dengan posisi lutut ekstensi penuh Fraktur Hoffa ini sangat jarang dan didalam literatur baru 27 kasus yang ditulis dengan perincian 20 kasus oleh Letenneur et. al dan 7 kasus oleh Lewis et. al maka dari itu, kami menulis satu kasus dengan diagnosis fraktur Hoffa tipe I sinister terbuka tipe III B dengan dislokasi lateral patela sinister.

Classification of the patella fracture

Schatzker Classification

Type I :A Split weight fracture of the lateral plateau

without any joint depression. There is a high risk of ligamentous injury.

Type II:split depression fracture of the

lateral plateau.

Type III:A pure depression fracture. There is a

low risk of ligamentous injury

Type IV:A fracture of the medial plateau

Type V:A big condylar fracture.

Type VI :Separation of the metaphysis from

the diaphysis

Fraktur Tibia --------------------------------- RD

Collection 2002

AnatomiTibia merupakan tulang medial besar cruris, yang berartikulasi dengan condylus femoris dan caput fibulae di proximal dan dengan talus serta ujung distal fibula di bagian distalnya. Pada bagian ujung proximal terdapat condylus medialis dan lateralis (plateau tibialis medialis dan lateralis), yang berartikulasi dengan condylus medialis dan laterlis femur, dipisahkan oleh kartilago semilunaris medialis dan lateralis (meniscus medialis dan lateralis). Condylus lateralis memiliki facies artikularis sirkularis untuk caput fibulae pada aspek lateralnya. Condylus medialis mempunyai sebuah alur pada aspek posteriornya untuk insersio m. semimembranosus. Corpus tibia berbentuk segitiga pada potongan melintang, dengan 3 margo dan 3 facies. Margo anterior dan medial, dengan facies medialis diantaranya, terdapat di subkutan.

Pada pertemuan margo anterior dengan ujung atas tibia terdapat tuberositas, tempat melekat lig. Patellae. Margo lateral atau interossea menjadi tempat perlekatan membrane interossea. Facies posterior corpus tampak garis serong linea musculi solei. Ujung distal tibia sedikit melebar dan pada aspek inferiornya tampak permukaan sendi. Ujung bawahnya memanjang ke bawah membentuk malleolus medialis. Facies lateralis malleolus medialis berartikulasi dengan talus. Membrana interossea membagi cruris menjadi tiga ruang: anterior, lateral dan posterior. Arteri poplitea mensuplai darah ke tibia dan fibula, bercabang menjadi a. tibialis anterior, a. tibialis posterior dan a. peroneal. Nervus tibialis posterior mengikuti a. tibialis posterior dan menginervasi ruang posterior yaitu m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus dibagian superficial serta m. popliteus, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus dan m. tibialis posterior dibagian profunda. Arteri nutrisial ke tulang tibia berasal dari a. tibialis posterior. N. tibialis anterior menginervasi ruang anterior, yaitu m. tibialis anterior, m. extensor

digitorum longus m. peroneus tertius, dan m. exstensor hallucis longus. Ruang lateralis berisi m. peroneus longus dan brevis yang diinervasi n. peronealis.

Fraktur Tungkai Bawah disebut juga tulang Tibia Fibula (Levin & William, 1997). Secara anatomis tungkai bawah dibagi tiga yaitu:1.Fraktur tungkai bawah proksimal disebut juga fraktur plateau tibia.2.Fraktur tungkai bawah media disebut fraktur shaft.3.Fraktur tungkai bawah distal disebut fraktur pilon atau tibial plafond.

Melihat susunan anatomi tungkai bawah dengan permukaan medial tibia hanya dilindungi jaringan subkutan periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama bagian depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan susunan frakturnya bergeser. Karena letaknya yang berada langsung di bawah kulit sering memudahkan terjadinya fraktur terbuka. Fraktur tungkai bawah merupakan akibat terbanyak dari kecelakaan lalu lintas. Tenaga rotasi dapat terjadi juga pada olahragawan seperti saat bermain bola. Cedera biasanya terjadi akibat gaya angulasi yang menyebabkan garis fraktur transversal atau miring kadang dengan fragmen kominutif.

Fraktur Plateau TibiaMenurut Schatzker dan Mc Broom, fraktur plateau tibia dibagi 6 tipe, yaitu: I. Fraktur kondilus lateral , biasanya terdapat pada usia mudaII. Fraktur condylus dengan impresiIII. Fraktur impresi sentral plateau lateral tanpa fraktur condylusIV. Fraktur plateau tibia medialV. Fraktur bicondylar yang terdiri dari plateau condylus medial dan lateral, VI. Fraktur kompleks yang menyebabkan terpisahnya metaphysis dengan diaphysis

tibia.I II III

IV V VI

Bagian proximal tibia dengan korteks yang tipis mudah terkena cedera, terutama pada orang dewasa berusia > 50 tahun dengan kondisi tulang yang osteoporotik. Mekanisme trauma biasanya berupa trauma abduksi, atau pukulan langsung pada bagian lateral tungkai dengan kaki terfiksasi pada permukaan tanah. Trauma menekan lutut kearah valgus medial dan mendorong kondilus femur ke plateau tibia lateralis. Tulang yang osteoporotik akan mengalami fraktur sebelum ligament kolateral medial lutut robek. Permukaan sendi plateau tibia lateralis akan terdesak ke kaudal dan lateral. Trauma membengkokkan, memuntir atau trauma sumbu pada daerah plateau tibia dapat juga menimbulkan berbagai fraktur plateau tibia, seperti fraktur sendi sentral terdepresi. Lebih sering trauma menimbulkan kominutif, yang meluas ke korteks metaphysis tibia. Satu atau kedua condylus bila terlibat disertai hilangnya keharmonisan permukaan sendi tibia proximal.Setiap fraktur plateau tibia harus memeriksa stabilitas ligament lutut dalam posisi ekstensi penuh dan fleksi 15o-30o, sebab trauma didaerah tersebut kemungkinan besar dapat mengakibatkan instabilitas sendi. Tujuan tindakan terapi pada fraktur plateau tibia adalah mencapai gerakan penuh, aligmen dan stabilitas sendi. Secara klinik ditemukan nyeri lutut dank arena fraktur terjadi intraartikular didapatkan hemartrosis. Hemartrosis yang besar, tegang, dan nyeri harus diaspirasi dalam kondisi aseptik. Semua fraktur yang tak ada pergeseran atau pergeseran kecil, diterapi secara konservatif seperti imobilisasi dengan gip yang disebut “Long leg plester cast”. Pada perpindahan fragmen atau fraktur kominutif permukaan sendi tibia dapat dipikirkan penggunaan traksi. Pergeseran yang hebat pada setiap permukaan sendi adalah indikasi untuk dilakukan operasi dan fiksasi interna. Bila depresi fragmen fraktur <5 mm dan sendi lutut stabil dilakukan terapi konservatif seperti diatas, tetapi bila depresi >5 mm atau bila kominutif menyebabkan pergeseran angularis pada condylus, maka terapi operatif diperlukan, yaitu mengangkat fragmen tersebut sehingga sejajar dengan permukaan sendi kemudian diikuti peletakan graft dan fiksasi interna.

Setiap fraktur pada daerah ini harus diperiksa : 1. NVD pada distal lutut2. Stabilitas ligament.

Jika terjadi Hemarthrosis disertai nyeri AspirasiTerapi :Pergeseran (-) konservatif dengan Long leg gips

Pergeseran (+) , comminutif(+) traksi orif

Fraktur Shaft Tibia Fraktur tibia dapat disertai dengan fraktur fibula. Garis fraktur ditibia dan fibula dalam posisi satu level umumnya akibat trauma yang menghasilkan gaya angulasi dengan garis fraktur transversal atau obliq. Pada trauma dengan gaya memutar akan menghasilkan garis fraktur spiral. Bila disertai fraktur fibula maka fraktur kedua tulang tersebut tidak satu level. Prinsip penanganan fraktur tibia secara umum : 1. Menjaga kerusakan jaringan lunak yang terjadi tidak lebih hebat dengan

memberikan imobilisasi yang memadai2. Mencegah sindrom kompartemen, mencapai atau menjaga aligmen, 3. Weight bearing lebih dini dan gerakan sendi sesegera mungkin.

Fraktur tertutup tibia dengan garis fraktur transversal yang stabil dan tak ada pergeseran, cukup diimobilisasi dengan gips atas lutut (Long-leg plester). Pemasangan gip pada kaki harus posisi dorsofleksi 90o. Pada lutut gip dipasang dalam posisi lutut sedikit fleksi. Fraktur dengan dislokasi fragmen dan tidak stabil atau garis fraktur obliq membutuhkan traksi kalkaneus kontinyu selama 3 minggu. Setelah terbentuk kalus fibrosis, dipasang gips atas lutut sampai 6 minggu. Garis fraktur yang miring dan membentuk spiral tidak stabil karena cenderung membengkok dan memendek sesudah reposisi tertutup, memerlukan tindakan reposisi terbuka dan penggunaan fiksasi interna atau eksterna. Operasi dan fiksasi interna dengan plate-screw untuk mencapai stabilisasi fragmen-fragmen tersebut. Fiksasi interna dapat juga menggunakan nail dengan interlocking screw. Untuk fraktur terbuka, debridemen segera, irigasi dan antibiotika diperlukan. Penutupan luka primer biasanya tidak diindikasikan. Penggunaan external fixator device hanya pada fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan yang hebat. Dengan cara ini perawatan luka akan lebih mudah dan

mobilisasi serta rehabilitasi dapat dilakukan dini. Intervensi bedah untuk fraktur tertutup memberikan resiko infeksi dan harus dipertimbangkan terhadap resiko terapi tertutup. Setiap selesai tindakan harus dilakukan pemeriksaan sinar x untuk menilai aligmen, kontak fragmen dan apakah ada rotasi.

Fraktur Tibia DistalisFraktur ujung distal tibia disebut juga pilon atau plafond fractures, fraktur ini meliputi permukaan sendi distal tibia pada articulatio tibiotalar. Fraktur Pilon atau tibial plafond adalah fraktur pada distal tibia yang meluas ke ankle joint. Menurut Dickson cit McCormack (2000) fraktur distal disebut juga fraktur hammer dimana sekitar 20-25% kasus berupa fraktur terbuka. Aliran darah bagian distal tibia mendapat vaskularisasi dari a. tibialis anterior dan a. tibialis posterior, bagian distal fibula mendapat vaskularisasi dari cabang a. peroneal.

McCormack (2000) menjelaskan bahwa fraktur tungkai bawah distal disebabkan karena trauma dengan energi besar yang biasanya berupa kekuatan deselerasi akibat jatuh dari tempat yang tinggi atau akibat kecelakaan lalu lintas. Dua mekanisme yang menyebabkan terjadinya fraktur adalah rotasi dan kompresi axial, sehingga menyebabkan garis fraktur berbentuk spiral yang meluas dari diafise tibia ke persendian. Mekanisme rotasi adalah trauma dengan energi rendah pada distal tibia yang meluas ke persendian, biasanya akibat terjatuh atau kecelakaan saat berolahraga, terutama ski. Mekanisme kompresi disebabkan energi yang lebih besar akibat beban kekuatan axial yang hasilnya adalah impaksi permukaan sendi distal tibia dan komunitif metafise tulang. Trauma dapat menyebabkan fraktur nondisplaced sampai fraktur “tipe explosion” komunitif berat. Seperti fraktur intraartikular yang lain, tujuan terapi adalah memperbaiki anatomi permukaan sendi. Hal ini memang sulit dan kadang tak mungkin dilakukan. Reduksi tertutup pada fraktur displacement hamper tak pernah berhasil. Tulang tungkai bawah merupakan tulang panjang yang paling sering mengalami fraktur .Fraktur tibia distal sering terjadi terutama pada remaja dan orang dewasa. Selain jatuh dari ketinggian, trauma kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi masih merupakan penyebab terbanyak terjadinya fraktur tibia distal. Penanganan fraktur tibia distal masih menjadi kontroversi. Hipocrates menyatakan bahwa fraktur tibia distal akan bermasalah apabila tidak segera ditangani dengan baik, dan fraktur ditempat tersebut memerlukan perhatian yang lebih besar dibanding fraktur ditempat lain (Levin & William, 1997). Penanganan fraktur tibia distal biasanya dilakukan dengan Imobilisasi Gips atau operasi. Imobilisasi bertujuan untuk mencegah pergeseran susunan tulang. Hooper et al. (1991) menulis penanganan dengan operasi pada fraktur tibia distal memberikan hasil yang baik dibanding dengan penanganan gips, ini dikarenakan penyambungan tulang dapat lebih cepat, sedikit terjadi mal union, dan segera dapat kembali bekerja. Bone et al

(1997), juga menyebutkan hasil penanganan dengan operasi lebih baik dibanding dengan pemakaian gips. Bonnier cit McCormack, 2000, menyebutkan keberhasilan penyembuhan dengan imobilisasi gips pada kasus fraktur tibia distal lebih rendah dan lebih lama dibandingkan dengan operasi . McCormack (2000), menyebutkan bahwa sebagian besar kasus fraktur tibia distal disertai dengan pergeseran persendian, maka pilihan penanganan rekonstruksi yang paling baik adalah dengan operasi.

Namun sebelumnya perlu juga dipertimbangkan kondisi penderita dan kondisi jaringan lunak akibat trauma, untuk menentukan pilihan tindakan yang akan dilakukan. Bila fraktur dapat difiksasi interna, reduksi terbuka dengan plates dan screws serta fiksasi internal fibula bila perlu, dengan atau tanpa bone grafting, sebaiknya dicoba. Bila fraktur sangat kominutif sehingga fiksasi interna tak dapat dilakukan, dapat dicoba reduksi indirek dengan ligamentotaxis: reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur fibula untuk memperbaiki panjangnya, serta reduksi tertutup dan fiksasi eksternal tibia dengan tibiocalcaneal frame. Ini dapat mengembalikan kontur normal dan aligmen distal cruris, dan mempermudah fusi tibiotalar. Fraktur ini biasanya disertai dengan kerusakan jaringan lunak. Pembengkakan dapat terjadi dan biasanya dilakukan prolonged leg elevation, terutama untuk mencegah surgical wound problems setelah reduksi terbuka. Penyembuhannya lambat dan weight bearing sebaiknya dimulai bila hasil pemeriksaan radiologik menunjukkan adanya pemulihan tulang.Klasifikasi Fraktura Tungkai Bawah DistalKellam dan Waddell cit. McCormack (2000) membuat klasifikasi fraktur tungkai bawah distal berdasarkan mekanisme terjadinya trauma, yaitu:

Tipe A : biasanya berhubungan dengan fraktur yang berbentuk oblik atau transversal pada fraktur fibula diatas level plafond, sehingga prognosisnya baik.

Tipe B atau fraktur kompresi : kominutif pada kortek tibia anterior yang berat, terdapat fragmen multipel pada persendian dan impaksi metafise. Umumnya tidak berhubungan dengan fraktur fibula, tapi mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan tipe A.

Klasifikasi berdasarkan pada derajat pergeseran dan kominutif permukaan sendi dibuat oleh Ruedi - Allgower cit. Armis, (2003) sebagai berikut: Tipe I : fraktur persendian tanpa pergeseran yang

jelas atau minimal Tipe II : fraktur disertai pergeseran sendi dan

kominutif minimal Tipe III : fraktur disertai pergeseran dan kominutif

berat pada persendian

Kemudian Muller cit. Annis, (2003) mengusulkan klasifikasi yang lebih mendetail, sehingga disebut sebagai AO Muller Classification. Pembagiannya dibagi menjadi 3

Tipe A : fraktur ekstra artikuler Tipe B : fraktur partial artikuler yang hanya melibatkan permukaan sendi Tipe C : fraktur komplit pada persendian dengan permukaan artikuler

kominutif

The Ruede and Algower Classification Systems

Type I: Undisplaced Fracture

Type II: Displaced Fracture with Split Type Fracture

Type III: Crush or Impacted Injury with comminution and displacement articular surface

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pasien dengan fraktur tibia dan fibula memerlukan pengetahuan tentang anatomi topografik, vaskularisasi dan neural ekstremitas inferior. Pada cidera cruris, memposisikan cruris secara anatomic dapat memperlancar aliran darah. Semua punctum dan laserasi pada integumentum harus dipikirkan sebagai fraktur terbuka sampai terbukti atau diruang operasi, dimana irigasi dan debridemen luka terbuka diperlukan. Capilary refill, toe pulp turgor dan suhu harus diperiksa, serta pulsasi a. tibialis posterior dan dorsalis pedis. Bila pulsasi tak teraba karena syok atau vasokonstriksi, dapat menggunakan pemeriksaan dopler. Cidera vascular biasanya terjadi diatas trifurcation a. poplitea, sehingga bila terjadi fraktur dilokasi ini maka perlu dicurigai terjadi cidera vascular.

Bila capillary refill lambat atau dicurigai terjadi kerusakan vascular, arteriografi dapat dipertimbangkan, terutama pada kasus fraktur dislokasi sendi lutut. Palpasi sepanjang tulang tibia dapat menunjukkan adanya pembengkakan yang menggambarkan pergeseran fraktur minimal. Pemeriksaan sendi lutut dan pergelangan kaki untuk menyingkirkan adanya cidera ligamentum, seperti pada fraktur plateau tibia yang dapat menyebabkan kerusakan ligament collateral medial. Adanya angulasi varus atau valgus lutu dapat dicurigai terjadi fraktur plateau tibia atau fraktur femur distal.Pemeriksaan sensorik perlu dilakukan. Pada fraktur fibula proximal dapat menyebabkan kerusakan n. peroneal, disertai gangguan sensorik dan motorik. Disfungsi n. tibialis anterior dan n. peroneus profunda mengindikasikan adanya sindrom kompartemen, hilangnya sensibilitas terhadap sentuhan ringan pada plantar pedis menunjukkan adanya kompresi n. tibialis posterior. Sindrom kompartemen merupakan peningkatan tekanan jaringan dalam kompartemen fascia tertutup, hal ini dapat terjadi pada fraktur tibia terbuka maupun tertutup. Bila tekanan intrakompartemen melebihi tekanan kapiler, maka akan mengganggu perfusi jaringan sehingga terjadi anoksia dan nekrosis jaringan dalam kompartemen.2 Tanda dan gejalanya yaitu nyeri pada keadaan istirahat, parestesia, pucat, paresis, paralysis, denyut nadi hilang, gangguan diskriminasi dua titik.

Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologik tibia dan fibula anteroposterior dan lateral. Sebaiknya memvisualisasi sendi lutut dan pergelangan kaki (ankle joint) untuk mencegah fraktur misdiagnosis fraktur intraartikularis. Pada cidera high-energy foto ipsilateral femur dan pelvis diperlukan untuk menyingkirkan adanya floating knee atau trauma pelvis. Empat puluh lima derajat obliq radiograf dapat membantu evaluasi plateau tibia. Tomografi dapat membantu pada fraktur plateau tibia dan plafond untuk mengetahui luas kompresi sendi. CT-scan terbukti berguna dalam merencanakan operasi reduksi dan fiksasi interna fraktur komlpeks.

KomplikasiTrauma pada pembuluh darah, saraf, sindrom kompartemen

Pada tulang , seperti 1. Delayed union 2. Nonunion 3. Malunion.

Nonunion atau delayed union umumnya etrjadi bila terdapat displacement berat, kominutif, fraktur terbuka atau kerusakan jaringan lunak yang berat dan infeksi. Nonunion dapat diterapi bone grafting, peningkatan stabilitas fraktur, atau dengan stimilasi elektrik yang masih kontroversi. Penambahan tulang seperti graft corticocancellous; transver mikrovaskular fibula bebas; transposisi fibula; deep circumflex arteri iliaca osteocutaneus compositetransfer; substitusi tulang seperti

kalsium fosfat, allograft, atau hidroksiapatit; dan metode Ilizarov yaitu mentransport segmen tulang dengan distraksi kalus. Malunion merupakan penyambungan fraktur yang tidak normal sehingga menimbulkan deformitas. Pada fraktur tibial shaft, deformitas varus atau valgus sampai dengan 5o masih dapat diterima. Rotasi internal 5o dan rotasi eksternal 20o juga dapat diterima. Infeksi biasanya merupakan komplikasi pada fraktur tibia terutama bila ada luka terbuka. Salah satu komplikasi terberat pada fraktur terbuka adalah nonunion dengan infeksi. Penanganan nonunion diatasi terlebih dahulu kemudian mengatasi infeksinya. Komplikasi lain dapat berupa penyakit vena stasis, arthritis traumatic, claw toes akibat sindrom kompartemen posterior, dan amputasi. Kronik joint pain atau stiffness dapat terjadi pada tibial plafond walaupun jarang.

Penatalaksanaan Penanganan fraktur tibia distal umumnya dilakukan dengan dua cara yaitu pemakaian gips dan operatif (Karunakar M.A, 2004).1. Indikasi penanganan pemakaian gips

Trauma berenergi rendahCidera jaringan lunak minimal (Tscherne & Gotzen 0, 1)Tipe fraktur stabil

2. Indikasi penangan operatif( Karunakar M.A, 2004)Trauma berenergi tinggiCidera jaringan lunak moderat hingga beratTipe fraktur tidak stabil

Penilaian Keberhasilan Penanganan klasiflkasi menurut Edward, Baik Sedang Jelek

Nyeri Sedikit /tidak ada Ringan Berat Kemampuan bekerja Normal Sulit / tidak mampu

untuk bekerja beratHanya bekerja di tempat duduk

Pincang Tidak ada Ringan / setelah latihan berat

Menetap

Aktivitas olah raga Normal Kemampuan menurun

Hanya berjalan pendek

Pergerakan lutut Stabil, ekstensi penuh, fleksi < 20 0

Stabil, ekstensi penuh

Ekstensi penuh berkurang, fleksi < 90 0

Pergerakan ankle

Dorsiflaxi <10° plantarflexi < 20 0

Dorsoflexi >90° plantarfleksi < 30 0

Dorsofleksi < 90 0 plantarfleksi > 30 0

Pergerakan kaki Pro dan supinasi menurun < 25%

Penurunan sedang Penurunan berat

Bengkak pada tungkai bawah

Ringan, hanya setelah latihan

Ringan Menetap

Fraktur Tibia FibulaFraktur Kondilus tibiaSering terjdi pada kondilus lateral daripada medial. Fraktur tidak bergeser bila depresi < 4 mm, sedang yang bergeser apabila melebihi 4 mmTerapi :Konservatif Non displaced dan depresi < 4 mm Operatif depresi > 4 mm , evakuasi depresi dengan bone graft

Komplikasi ; genu valgum, kekakuan sendi, osteoarthritis

Fraktur & Fraktur dislokasi pergelangan kakiSering disebut sebagai Fraktur POTT. Talus dilindungi oleh maleolus lateral dan medial yang diikat oleh ligamen.Klasifikasi Danis dan Weber (1991) berdasar lokasi fraktur terhadap sindesmosis tibiofibuler : A. Fraktur Maleolus dibawah sindesmosisB. Fraktur maleolus lateral, avulsi maleolus medial disertai robekan ligamen

tibiofibular ke depanC. Fraktur Fibula diatas sindesmosis, avulsi tbia disertai robekan maleolus

medialis dikenal Fraktur Dupuytren.

Terapi :Konservatif non displaced, gips sirkuler bawah lututOperatif adanya robekan ligamen dan dislokasi talus

Denis-Weber Classification (AO/ASIF System)

Trauma Ligamen pada Lutut :1. Ligamen Medial

Terjadi sewaktu tibia mengalami abduksi pada femur disertai trauma rotasi. TRIAS O’ Donoghue :a. Lesi ligamen kolateral medial tibia Stress tes 9lutut fleksi 30, ekstensi

penuhb. Krusiatum anterior berjalan seakan mau jatuh (giving way)c. Meniskus medial

2. Ligamen lateral terjadi akibat adduksi terhadap femur

3. Ligamen KrusiatumSering bersama-sama robekan ligamen kolateral medial. Pemeriksaan : Penderita .posisi telentang, lutut fleksi 900 , tungkai bawah dipegang dibagian proksimal tibia ditarik ke depan dan belakang. Bila pergerakan bebas :

Ke depan robekan ligamentum krusiatum anteriorKe belakang robekan ligamentum posterior

--------------------------------------------------------------------- Drawer test (+)

Instabilitas sendi dengan menggerakkan bagian proksimal tibia ke depan dengan lutut fleksi 10-200 Lachman test