OKJT Panduan BJ Residen BODO v.1.2

“Panduan BJ residen BODO”

OKJT For Dummies : Panduan BJ residen BODO

1

PERHATIAN !!!!

Buku ini ditulis berdasarkan pengetahuan turun-temurun sesama residen, wangsit dari

eyang Morgan, suhu Kaplan dan mbah Bojar, serta dari tentiran Guru-guru kami

tercinta, baik yang mendalami kardiovaskular, ataupun intensif care.

Namanya orang bodo, nulisnya cuma bisa superfisial, alias ga jelas ilmunya. Yang

penting se-bodo-bodo nya kita, sebisa mungkin kita berusaha pasien tetep hidup

normal pasca op. So, bagi yang MERASA PINTER, GA USAH BACA BUKU INI !!! karena

buku ini ditulis oleh orang-orang bodo yang berniat membagi pengetahuan dengan

sesama residen bodo. ^_^

Sincerely

The Ten Brothers

(BEE, SSY, ANT, ANK, ANS, ESA, SNI, TSA, IKA, DON)

Special thanx to : Babe Dam, Bu Hilda, Pak Yoko, Mbak Emi, Mas Bangun, Mas Ali, Mas

Anis n semua tim BJ


2

BAB I

Premed BJ

Catat identitas:

Nama, Tgl lahir, umur, register, ruang, diagnosis, tindakan

Anamnesis

Alergi asma dll seperti biasa

Batuk/sesak /gejala edema pulmo?

Aktivitas terberat yg bisa dilakukan tanpa sesak (status NYHA)

Obat diminum?advis dihentikan?

PF

Status generalis & tanda Vital

BB & TB (penting bwt itung dosis n BSA)

Airway

PF thorax

Lihat arteri radialis dan v cephalica basilica pasien, phallen test

Penunjang

Tanyakan dan catat hasil x foto thorax dan EKG

CTR

Gangguan irama

Catat hasil ECHO dan PAC secara lengkap dan detail

Lapor senior senior lapor dpjp

Kalo Acc jawab seperti menjawab konsulan anestesi kelas 3, Selalu ASA III

Buat lembar informed consent yaitu

1. Anestesi risiko tinggi

2. Transfusi (per komponen)

3. Rawat ICU dan ventilator

4. Intubasi dan reintubasi

5. Pemasangan monitor dan jalur invasive : meliputi ET, Arteri line, CVP

Salin hasil premed u/ laporan pagi


3

Bab II

Interpretasi Hasil Premed

Kurang lebihnya:

- Riw. Op jantung sebelumnya/PCI ,EF <40, atau usia >60: risiko

tinggi hemodinamik g stabil, hati2 syok waktu induksi, dobutamin boleh

jalan sejak induksi

- PJB sianotik: hati-hati spell waktu induksi, sedia ketamin sm vascon

drip waktu induksi

- Valve replacement/repair, Hipertensi pulmonal atau pulmonal

stenosis: siapkan NTG, jalan waktu re-warm

- Gangguan irama (VES, AF, TAVB): tetep gangguan irama pasca op

- Anak-anak: sesuaikan parameter tidal volume, RR, EBV dll dengan BB

dan umur

- Leukositosis: risiko severe SIRS post op

- DM, pake diuretik pre op: Risiko AKI/CKD post op

- Masih minum Aspirin: risiko tinggi perdarahan, kasi tau operator.

Aspirin mesti di stop 1 mgg sebelum op

- Pasien sesak/ gangguan paru(fibrosis, tanda awal edem pulmo dsb):

susah weaning, di ICU restriksi cairan segera segera setelah

hemodinamik stabil


4


5

Bab III

Persiapan OKJT

Sore

Meja Operasi

5 lead EKG

Kabel EKG 5 lead

Fixasi blok 5

Atas Mesin Anestesi

1 Biuret

2 Transfusi set “I”

2 three way

2 spuit 10 cc

2 spuit 5 cc

1 spuit 1 cc

Vascon

Heparin

Epinefrin

NGT + Fixasi

1 high pressure tubing

Mesinnya

GA set

Baru: ET Biasa, Guedel, 3 lead EKG

Obat GA -> fentanyl 3 Ampul, Pelumpuh, Propofol

Isi sevoflurane sampe penuh

Hitung cairan

Tabel Dosis Obat jantung -> dobutamin, dopamin, adrenalin, vascon,

NTG, milrinon


6

Monitor

Monitor perifer

Monitor sentral :

Input data

Kabel konektor Dome :

Arteri line / CVP

Arteri line + CVP

Arteri line + CVP + PA biasanya u/ CABG

Monitor transport + Bagging

Tiang infus kanan (kepalanya 4)

Gantung: 1 voluven, 1 RD, 1 D5%

2 syringe pump

Propofol 60 cc

Tiang infus kiri (kepalanya 2)

3 syringe pump :

Dobutamin + D5% -> 50cc

NaCl + Pemeras Infus

Tempat Dome :

Arteri line / CVP

Arteri line + CVP

Arteri line + CVP + PA

Meja mayo I ( CVP)

CVP set (isinya baju, doek dll)

Minor set

Handscoon steril 3(6,5 + 7 + 7,5)

CVP

Side port / Swan Ganz

Jarum + benang jahit (silkam/zeide)

Meja mayo II ( arteri line )


7

Handscoon on

Betadine

Alkohol

Kassa on

Abbocath ( 18 panjang 4, 18 pendek 2, 20 panjang 4, 20 pendek 2 )

10 Fiksasi mata (3x2 kotak)

6 fiksasi blok

6 celana infus

1 Threeway buntut

2 Spuit 5cc ( midazolam + heparin )

1 spuit 1cc ( lidocain )

1 Lidocain

1 midazolam

1 Needle 18

1 plaboth cairan

Pagi

Nyalakan Mesin dan cek semuanya nyala

Potek Obat GA -> fentanyl 3A (dlm spuit 5cc), Pelumpuh, propofol

Atas Mesin Anestesi

Encerkan Vascon : 1 biuret (2cc + D5% 98cc) + 1 spuit 5cc (2cc)

Encerkan Adrenalin : 2 spuit 10cc (0,1 dan 0,01), 1 spuit 1cc (0,01)

Masukkan Heparin dlm 1 spuit 5cc -> dosis : BBx4 / 50

Monitor

Nyalakan Monitor perifer

Nyalakan Monitor sentral :

Sambung Kabel konektor Dome :

Arteri line + CVP

Arteri line + CVP + PA biasanya u/ CABG


8

Tiang infus kanan

Pasang 2 tranfusi set : 1 perifer (RD+ threeway + high pressure tubing

tube), 1 sentral (Voluven + threeway)

Syringe pump

Buat Propofol 60 cc + extension

Tiang infus kiri

Syringe pump :

Buat Dobutamin + D5% -> 50cc + extension

Obat lain bila perlu: Vascon, NTG, milrinon, adrenalin (CABG/katup)

Pasang Dome :

Arteri line

Lepas selang triwaynya pindahkan ke dome CVP, ganti dg

manometer line

CVP

Sambung dengan sealng triway dari arteri line

Masukkan Heparin 500ui dlm Nacl,

kencangkan pemeras infus sampai garis hijau

Meja mayo I ( CVP)

Jangan buka CVP atau sideportnya

Buka CVP set dari rg alat steril (isinya baju, doek dll) ditata

Urutannya Doek, anduk, baju, doek, anduk, baju

Buka Minor set ditata

Kasa dijepit pake yoderm

Benang di atasnya

Meja mayo II ( arteri line )

Masukkan midazolam ke Spuit 5cc

Masukkan heparin dari NaCl di Tiang kiri dlm Spuit 5cc, sambung pake

triway buntut

Masukkan Lidocain ke 1 spuit 1cc


9

Siapkan Meja Op di loket

Lapor BJ tahap 2 kalau OK udah siap, tanya pasien mo dipanggil kapan

Panggil pasien , biasanya nyampe 10 menitan sarapan dulu kalo perlu

Pasang ekg 5 lead di punggung pasien, arahkan kabel ke pundak kiri, tutup

plester

Pasien sampai di OK

Pasang penghangat

Pasang 02 nasal

Pasang tensi di kaki dan saturasi

3 lead dada ga dipasang dulu

***NB: demi kesterilan dan keselamatan:

jangan ada obat dipotek pada sore hari,

siapkan dg sarung tangan steril dan cuci tangan dulu


10

BAB 3

Obat-obatnya BJ

a. Inotropik dan vasoaktif

Cara hitung dosis

Cara hitung dosis inotropik dan vasoaktif di BJ tidak sesulit yang kita bayangkan, cuma

memang butuh teliti. Jangan percaya tabel, apalagi program komputer yang tidak jelas

asal perhitungannya.

Asal mula rumus pengenceran inotropik dan vasoaktif adalah sbb:

Dosis x Berat badan x 60 menit

Pengenceran

Dimana pengenceran adalah :

mg obat yg diencerkan x 1000

ml pengencer

contoh :

- norepinefrin (1 ampul isi 4 cc, berisi 4 mg) diencerkan menjadi 50 cc maka: 4 x 1000 :50

= 80 mcg/cc

- dobutamin ( 1 amp isi 5 cc, berisi 250 mg) diencerkan jadi 50 cc maka 250 x 1000 : 50 =

5000 mcg/cc

-

?????? For dummies... :

Karena di BJ selalu diencerkan jadi 50 cc rumus AJAIB titrasi di BJ adalah sebagai berikut:

Buat anak2 pastikan flow dapat dihitung dg bilangan bulat, alias 1cc/j; 2 cc/j dst

?????? For dummies... :

Mg obat yang harus diencerkan dlm 10 cc larutan untuk flow = 1cc/j adalah

(mcg dosis yang kita inginkan) x (berat badan) x 3

5

(mcg dosis yang kita inginkan) x (berat badan) x 3

(Kandungan mg obat yang kita encerkan)


11

b. Heparin dan Protamin

Dosis heparin inisial adalah 400 IU/kg (4 mg/kg) dengan sediaan 5000 IU/cc, sehingga

disiapkan 0,8 cc/kg

Heparin disuntikkan IV bolus via line central pada saat akan membuka pericardium

5 menit setelah heparin dimasukkan, cek ACT, dengan target >400 atau tepatnya 480,

bila kurang, konsul DPJP

Dosis Protamin adalah 3 mg/kg (0,325 cc/kg)

Protamin disuntikkan via IV perifer pelan selama 3 menit atau di drip pelan

CaCl2 10 mg/kg (0,1cc/kg) diberikan bersama protamin


12

OVERALL BJ

1. Pasien datang pasang :

a. Lead EKG

b. Arteri line dan Infus line

c. Cek monitor, penghangat, pasang x foto ,persiapan infus-infus dan persiapan perfusi

2. Pasien siap : lapor dr Widya lanjutkan Induksi pasien

3. Pasang CVP, dan Side port,SWANT GANZ bila perlu

4. Cek pemeriksaan laboratorium :

a. BGA, ACT pre operasi dan darah lengkap

b. Antibiotik profilaksis masuk

5. Mulai operasi :

a. Pada saat mau mulai sternotomi lakukan Lung down dengan mencabut selang

coregate

b. Pada saat memasang kanul vena cava, aorta, dll

heparin in (heparin masuk 400 IU/kg)

5 menit kemudian cek ACT, (syarat ACT > 400)

c. Partial CPB : mesin masih hidup dan mesin perfusi jalan

d. Full flow : mesin anestesi dimatikan

e. Propofol pindah mesin perfusi (cardiac open / jantung di buka/MVR, VSD closur,

ASD closure, TOF) 0,5 mg/kg/jam

f. Propofol kita tetap mainkan (non cardiac open / jantung tak dibuka CABG

g. CPB on udah mau selesai rewarm (penghangatan kembali)

Dobutamin nyala 10 mcg/kgbb/menit

NTG jalan bila diperlukan

Vascon jalan bila diperlukan

h. Bubble test / blow-blow

i. Partial CPB : mesin hidup agent dan lain nyala

j. Pelapasan kanul vena cava, aorta, dll

k. Mesin perfusi mati (CPB OFF) full mesin dan propofol n lainnya jalan


13

l. Catat berapa lama CPB ON

6. Protamin masuk ( 3 mg/kg dan CaCl2 10 mg/kg) diteteskan selama 3 menit

7. Darah dan komponen masuk

8. Periksa ACT setelah 5 menit

9. Operasi selesai

10. Persiapan tranportasi ke ICU

Tidurkan pasien/lumpuhkan

Pasang monitor

Siapkan obat emergency

11. Monitoring hari pertama dilakukan oleh residen anestesi stase bedah jantung :

Laporkan pasien pada dr. DPJP KAKV(dr Hari, dr Widya, dr. Heru) saat

datang/setelah lab jadi, malam dan pagi setelah laboratorium pagi jadi

Laporkan bila ada perubahan drastis pasien


14

BAB 4

Pasien datang...

1. Pasien datang pasang :

a. Lead EKG

b. Arteri line dan Infus line

BILA KESULITAN PASANG JALUR APAPUN (IV, Art, dll) KONSUL DPJP

SEBELUM MENGHABISKAN SEMUA SITE INJEKSI

- Pasang infus perifer lebih dahulu,kemudian beri midazolam 5 mg (pasien dewasa).

- Pasang ateri line dengan cara:

Pilih tempat pemasangan,

Test phalen untuk memastikan kolateral

TEKAN arteri ulnaris dan radialis :

Minta pasien mengepalkan tangan sampai warna tangan memucat

Lepaskan tekanan dari a. Ulnaris dengan tangan terbuka.

Jika warna kembali dalam 5 detik = sirkulasi kolateral yang cukup

posisikan tangan ekstensi dengan diganjal aquabidest 20 cc


15

Rasakan pulsasi arteri pada 2 punctum, tandai punctum maksimum (distal) sebagai titik

tusukan dengan arah menuju punctum (proximal) yang lain

Bersihkan dan tutup kulit dengan teknik steril

Tusuk dengan kateter 20G panjang pada punctum maximum dengan sudut 45 atau kurang

seperti memegang pensil dengan tangan yang sebaliknya,

bila darah telah masuk, datarkan kateter, dorong sylastic masuk tanpa jarum metal

bila sylastic telah masuk hingga ujung, beri alas kassa di bawah kateter

tarik jarum dan hubungkan sylastic pada tri way buntut, aspirasi, lalu dorong masuk NaCl

ke arteri

Sambungkan ke high pressure tubing, dan monitor

Fiksasi dengan plester

Zero dan sesuaikan parameter

c. Cek monitor, penghangat, pasang x foto ,persiapan infus-infus dan persiapan perfusi

2. Pasien siap : lapor KAKV(dr. Heru, dr Widya, dr Hari) lanjutkan Induksi pasien


16

3. Pasang CVP, Sideport (Porting PAC pada V. Jugularis Interna) dan PAC (SWAN

GANZ) dalam kondisi STERIL

a. Cara cuci tangan pra bedah

- Tuangkan sabun 2 - 5 cc kedalam tangan, sabun tangan lengan hingga 5 cm di atas siku .

- Bersihkan kuku bila kotor dengan kikir dan letakan pada tempat atau bengkok .

- Basahi sikat / spon dan beri sabun kembali

- Jumlah gerakan 20 gerakan untuk tangan, 30 gerakan untuk kuku, sikat di pegang tegak

lurus terhadap kuku .

- Sikat jari - jari termasuk sela jari, sikat telapak tangan, punggung tangan .

- Basahi sikat dan beri sabun kembali.

- Bagi tangan menjadi 3 bagian, 1/3 pergelangan tangan bawah dengan arah memutar,

lanjutkan 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian atas. tangan dalam posisi fleksi dengan jari -

jari menghadap ke atas selama prosedur.

- Ulangi langkah ini pada yang satunya lagi (tangan kiri) .

- Dengan tangan posisi fleksi bilas dengan seksama ujung jari ke siku tangan kiri dan

ulangi pada tangan kanan.

- Matikan kran dengan siku

- Pertahankan tangan selalu lebih tinggi dari siku sampai mau pakai gaun steril

- Lap tangan dg handuk steril. 1 sisi handuk untuk 1 tangan

- Pakai gaun steril dan handschoen dg cara aseptik

b. Cara desinfeksi dan drapping

i. Jepit kasa dg yoderm, celup ke iodin

ii. Sapukan melingkar di sekitar area tusukan dari dalam ke luar searah

(seperti obat nyamuk) sampai meliputi clavicula, incisura jugularis dan

papila mammae (pd pemasangan cvc subclavia), atau kedua sisi inguinal

pada pemasangan cvc femoral.

iii. Ambil doek, putar 90 derajat, buka ke bawah lalu lipat bagian atas ke

dalam hingga melewati pergelangan tangan

iv. Tutup melingkar sekitar tempat pemasangan, ikat dengan doek clamp

c. Cara pasang cvp subclavia

d. Cara pasang cvp femoral

i. Raba pulsasi arteri femoralis pada 2 tempat.


17

ii. Tusuk pd 0.5-1cm di lateral pulsasi sajajar arah pulsasi dg sudut 30-45

derajat sambil aspirasi

iii. Kalau 3-4 cm blm masuk, ulangi dg mengipas ke lateral, profunda dan

medial..ati ati kena arteri

iv. kalo udah dapet,fixasi dg telujuk dan jempol kiri, lanjutkan dg teknik

seldinger

v. fixasi di salah satu telinga cvc

e. Cara pasang sideport

i. Raba pulsasi art. Karotis setinggi krikoid.

ii. Tusuk pd 0.5-1cm di lateral pulsasi ke arah papila mammae dg sudut 30-

45 derajat sambil aspirasi

iii. Kalau 3-4 cm blm masuk, ulangi dg mengipas ke lateral, profunda dan

medial..ati ati kena arteri

iv. kalo udah dapet,fixasi dg telujuk dan jempol kiri, lanjutkan dg teknik

seldinger

v. fixasi di “telinga” sideport nya, lalu jahit seperti mengikat drain pada leher

sideport

f. Cara pasang PAC (swan-ganz)

i. Masukkan PAC ke sideport sampe 20 cm

ii. Kembangkan balon, dorong sesuai irama heart rate centi demi centi

iii. Amati perubahan gelombang: atrium ~ cvp, ventrikel~ art line, Main PA

~art tapi pressurenya 30 an, PA wedge ~ menghilang, naik turun sesuai

respirasi, kempes balon maka mirip dg gelombang Main PA.

iv. Kalo sampai 30cm blm sampai ventrikel atau 50 cm blm sampai Main PA,

kempes balon, tarik 10 cm, kembang balon, maju lagi sesuai heart rate

v. Fixasi di dahi pasien dg plester

4. Cek pemeriksaan laboratorium :

a. Ambil darah dari arteri, cek BGA, ACT pre operasi dan darah lengkap

Cara menjalankan mesin ACT:

i. Nyalakan mesin act nya

ii. Isi tabung hingga garis, pada saat yg besamaan pencet start


18

iii. Tunggu sampai detect.

iv. Biarin aja sampe berhenti

v. Laporkan (teriak) pada act 200 dan 400

b. Antibiotik profilaksis masuk, catat jam masuk


19

BAB 5

Operasi dimulai...

a. Pastikan kedalaman sedasi, analgesi dan relaksan cukup pada waktu insisi, kalo

perlu tambah fentanyl. Karena fentanyl sebagai single analgetik maka dosisnya bisa

2-4 mcg/kg (sekitar 1-2 ampul untuk dewasa). Relaksan diprogram sesuai durasi,

diberikan 1 ampul/vial per kali pemberian.

b. Pada saat mau mulai sternotomi lakukan tambahkan analgetik, bantu menahan kabel

gergaji bila mampu, dan pastikan Lung down dengan mencabut selang coregate,

boleh dari y connector ataupun dari selang inspirasi

c. Pada saat buka pericardium

heparin in (heparin masuk 400 IU/kg melalui line CVP lalu di flush)

5 menit kemudian cek ACT, (syarat ACT 420 atau > 400)

Beritahukan bila ACT 200 jalan dan ACT 400 jalan

Bila ACT < 420 konsul DPJP

d. Pada saat memasang kanul aorta, vena cava, dan coronaria (tempat plegic masuk)

turunkan TD hingga systolik <80 mmHg,

e. Partial CPB : canul aorta terpasang dg 1 canul vena cava (superior atau inferior);

mesin masih hidup dan mesin perfusi jalan. Pada saat ini dilakukan test air lock

(jendalan darah yg bisa bikin CPB macet), biasanya TD turun pada saat test ini;

Tambahkan pelumpuh dan fentanyl

f. Total CPB: mesin anestesi boleh dimatikan, hemodinamik sudah mulai dikendalikan

oleh tim perfusi

g. Full flow : Ligasi V cava superior dan inferior (lihat karet warna merah seperti ETT

jaman dulu sudah didorong masuk ke mediastinum); Aortic cros clamp di antara

canul aorta dan muara a.coronaria; mesin anestesi dimatikan

h. Plegic drapping (tandanya kalo operator udah bawa mangkok): pada operasi ASD

dan VSD plegic di pegang anestesi, kalau CABG atau valve repair, plegic dipegang

perfusi

Cara plegic dari sisi anestesi:

- Terima transfusi set dari operator


20

- Tusukkan ke RL. Lalu plester selangnya biar ga goyang2

- pada saat operator minta “drapping plegic”, alirkan pelan-pelan sambil dilihat apakah ada

udara yang tersisa di selang transfusi set. Bila selang bersih dari udara, katakan “Clear”

dan tutup /klem aliran

- Bila operator minta “plegic drapping” lagi, pindahkan tusukan ke cairan plegic dingin yg

sudah diperas dg Pressure Bag, lalu buka aliran selama TIGA MENIT. Cairan plegic

harus “MENGALIR LANCAR” bukan menetes. Bila aliran tidak lancar, beritahukan ke

operator.

- Perhatikan waktu mulai membuka plegic, informasikan pada operator bila sudah selesai

- Bila plegic selesai, beritahukan pada operator, dan catat durasi plegic, beritahukan tiap 10

menit

- MATIKAN SUARA “QRS WAVE” MONITOR

- Kalo plegic dari perfusi, biarkan mereka yg memainkannya ^(<>)^

i. Bila cardiac open / jantung di buka (MVR, VSD closur, ASD closure, TOF)

Propofol pindah mesin perfusi 0,5 mg/kg/jam

j. Bila non cardiac open / jantung tak dibuka (CABG, op non cardiac-PDA ligasi, BT

shunt, Aneurisma aorta) propofol kita tetap mainkan

k. ON PUMP BUKAN ALASAN MENINGGALKAN PASIEN apalagi OK, karena

beberapa hal yg bermakna untuk pengelolaan post op diketahui/terjadi pada waktu

on pump. Operator juga mungkin memerlukan perubahan posisi bed saat on pump

l. CPB on udah mau selesai operator minta posisi head down rewarm

(penghangatan kembali)

Dobutamin nyala 10 mcg/kgbb/menit

NTG jalan bila diperlukan

Vascon drip dipasang di jalur sentral (sideport) tri way paling depan, jalankan

drip bila diperlukan


21

m. Bubble test / blow-blow kempus dan tahan, aliran O2 di flus ( posisi head down)

,untuk mengeluarkan udara yg terjebak antara canula dan pembuluh darah besar

- Operator bilang “Blow the lung”, Nyalakan mesin mode manual, alirkan O2, flush O2,

kempus dan tahan pada APL 70

- Tangan operator akan menekan atrium, Anestesi bilang “Lung to Blow” sambil melepas

tekanan bellow dan APL

- Ulangi langkah tersebut bila operator bilang “Blow The lung”

- Jadi Urutannya : Kembang paru- pencet2 jantung- kempis paru-kembang paru-pencet2

jantung-kempis paru,

n. Isi jantung: perhatikan CVP pada saat isi jantung optimal dan kontraksi baik. Ini

adalah CVP target pasca operasi

o. Partial CPB : mesin anestesi hidup, ventilator, agent dan lain nyala

p. Pelapasan kanul vena cava, aorta, dll , Tekanan darah sedikit diturunkan, seperti

waktu pemasangan

q. Mesin perfusi mati (CPB OFF) full mesin anestesi dan propofol n lainnya jalan

r. Catat berapa lama CPB ON dan cross clamp

s. Protamin masuk ( 3 mg/kg dan CaCl2 10 mg/kg) diteteskan selama 3 menit (pada

anak injeksi pelan) melalui jalur perifer. Beritahukan ke operator bila Setengah jalan

masuk protamin, dan protamin selesai dimasukkan

t. Masuk komponen darah, besar koreksi ditentukan berdasarkan lab “BJ 3”

u. Periksa ACT dan lab “BJ 4” setelah 5 menit atau sebagian besar komponen masuk.

Target act kembali seperti awal. Hasil lab BJ 4 adalah modal koreksi di ICU

v. Kalo CABG, cek ulang Cardiac Output dan cardiac Index post op

w. Jahit sternum: telpon orang ICU, bilang udah jahit sternum; sesuaikan parameter

ventilator krn tidal volume dan airway pressure biasanya berubah

x. Operasi selesai


22

BAB 6

Two Eyes See You...(to ICU)

1. Persiapan tranportasi ke ICU

Tidurkan pasien, analgetik dan lumpuhkan

Pasang monitor

Siapkan obat emergency

2. KONTROL HEMODIMAMIK SAAT TRANSFER. Jangan ragu berhenti dulu kalau

memang pasien tdk stabil dan perlu penyesuaian dosis obat. Cek apakah ada tri way

tidak sengaja tertutup atau selang tidak sengaja terlipat

3. Monitoring hari pertama dilakukan oleh residen anestesi stase bedah jantung :

Yang diawasi adalah tanda vital, hemodinamik dan perdarahan

Laporkan pasien pada dr. DPJP KAKV(dr Hari, dr Widya, dr. Heru) saat datang,

setelah lab jadi, malam dan pagi setelah laboratorium pagi jadi

Laporkan bila ada perubahan drastis pasien


23

BAB 7

PENGELOLAAN PASIEN POST BJ (ICU TAHAP II)

ORIENTASI BEDAH JANTUNG

TAnyakan:

IDENTITAS PASIEN

Nama : Umur : Jenis kelamin : Nomer CM :

Berat Badan :ll

Anamnesis :

Sakit sejak kapan

Alergi : ada / tidak, jika ada :

DM ya / tidak , jika ya :sejak kapan obat yang diminum

Hipertensi ya / tidak , jika ya :sejak kapan obat yang diminum

Riw Op sebelumnya

PF

terutama TV dan kondisi jantung paru, lain2 menyesuaikan kondisi pasien, catat bila ada yg

penting

Penunjang :

X foto thorax :

Catheterisasi:

Echokardiografi :

LVEF %

Laboratorium :

Albumin Hb : GDS :

Diagnosa :

(lengkap)


24

Saat orientasi Jelaskan (informed consent):

1. Pada Hari H akan dibius di OK kemudian dibawa ke ICU dalam kondisi tertidur, dan

dibangunkan di ICU setelah 12 jam

2. Saat bangun akan banyak selang yang tertempel termasuk selang ventilator,

pemasangan selang dan alat tersebut BEBAS NYERI

3. Setelah bangun jangan banyak bergerak, ikuti perintah dari dokter/perawat yg merawat

4. Tujuan rawat di ICU untuk pengawasan pasca operasi, dilakukan dengan memberikan

obat-obatan, pemeriksaan dan perawatan intensif, termasuk transfusi.

5. Komplikasi selama rawat di ICU meliputi operasi ulang, kerusakan organ termasuk otak

(stroke) dan ginjal (gagal ginjal), termasuk kematian mendadak , namun angka

kejadiannya tidak besar (lihat bab 2) dan semaksimal mungkin akan dicegah dengan

penatalaksanaan sesuai prosedur

6. Selama pasien belum memungkinkan dijenguk, untuk keselamatan pasien keluarga

hanya boleh melihat dari jendela kaca

7. Setelah operasi, mungkin ada rasa kesepian, tidak nyaman, putus asa, dsb. Diharapkan

pasien tetap bersabar dan kooperatif karena bila tidak, penatalaksanaan terbaik tidak

bisa diberikan

8. Masa rawat di ICU rata-rata 4 hari, namun dapat lebih panjang hingga waktu yang tidak

dapat ditentukan bila terjadi komplikasi bedah maupun anestesi

9. Terdapat obat-obatan yang harus ditanggung sendiri oleh pasien, tidak dicover oleh

pembiayaan.

10. Pasien diminta berdoa dan memantapkan niat untuk operasi, tidak menyesali keputusan

yang diambil apapun hasilnya, karena keberhasilan operasi tergantung juga pada

kesiapan mental pasien


25

Mintakan:

1. Informed consent

a. Rawat ICU + ventilator

b. Tindakan Invasif (reintubasi, pasang infuse ulang dsb)

c. transfusi

2. Persetujuan obat mahal

3. Fotokopi jaminan pembiayaan

Hari H

I. Persiapan ICU

1. Pagi siapkan:

a. Bed khusus BJ

b. Infus pump 1

c. 4 buah syringe pump

d. Seprei dan Selimut Khusus BJ (steril)

e. Ventilator + sirkuit

f. Warm Blower

g. Roll kabel

h. Pressure bag

i. Dudukan Doom

j. Monitor sesuai doom, juga kabel-kabelnya

k. 1 kotak handschoen on (dari logistik)

l. 1 kotak needle 18 (dari farmasi)

m. CM 17

n. CM 4

o. Lead ekg tambahan secukupnya

p. Resep (ada contohnya)

2. Bed, syringe pump dan infuse pump dibersihkan dengan prisep, seprei dipasang di OK

3. Sirkuit ventilator dipasang bila bed sudah turun, jangan lupa pasang filter

4. Setting nama pasien pada monitor, setting ventilator dg SIMV, TV sesuai pasien, PEEP 4,

FiO2 50%


26

5. Morfin dan midazolam diencerkan dan dipasang perfusor + tri way bila bed sudah turun

6. Makan siang sebelum pasien datang

II. Menerima pasien

1. Segera sambung monitor dan ventilator ke pasien

2. Sambung WSD ke suction

3. Hangatkan pasien dg Blower

4. Kosongkan urine, Sedot PigTail (bila ada), periksa jumlah cairan pada WSD dan

catat hasilnya

5. Hitung kebutuhan cairan dan kesepatan tetesan infuse, lalu setting pada infuse pump

(recomended manual, tapi untuk menghindari kesalahan bs pake “icu calc BJ

101.xls” )

6. Operan: perdarahan, hasil lab BJ 4 perdarahan, jmlh transfusi, AoX dan CPB time.

7. Mutasikan pasien ke ICU

8. Cek lab lengkap (DR, GDS, ur,cr, alb, laktat, elektr, Ca,Mg, PPT, PTTK, d-dimer,

INR, Fib, BGA arteri dan vena), ambil sampel bila suhu > 36*C

9. Cek ACT

10. Lapor KIC yang berwenang saat itu,

11. Masukkan data pasien ke CHP

12. Awasi Hemodinamik, perdarahan, produksi urin dan balance cairan (per jam).

13. Target:

a. MAP

b. SpO2

c. Perdarahan< 3cc/kg/j

d. Urine >1 cc/kg/j

III. ICU tahap II jangan pulang sebelum stase BJ datang

- Bila stase BJ senior jaga di belakang, stase ICU tahap II ada yang

menggantikan jaga sebanyak jml orang yg stase ICU tahap II

Monitoring Harian

a. Balance cairan per jam selama di ICU, per 3 jam selama di HCU

b. Check lab tiap jam 2 pagi dan 2 sore.


27

c. Lapor KAKV tiap jam 6 pagi dan jam 6 sore, atau bila ada perubahan yg bermakna pada

kondisi pasien

d. catat monitoring dan saran di CM 17, lembar follow up dan di CHP.

IV. Mengelola pasien

- Intinya, kalo susah, tanya seniornya mesti ngapain..(BJ tahap 2 konsul KAKV)..tapi

kalo masi bisa dihandel sendiri, laporkan tindakan yg kita lakukan...

- Weaning dilakukan berdasar BGA, bila BGA baik dg klinis nafas adekuat, bisa

weaning walaupun support hemodinamik masih agak tinggi....

- Gimana kalo ketemu Edema pulmo: PEEP naik (kl ventilatoran), restriksi cairan,

NTG tinggi, ganjel TD pake dobu...

- Ekstub bila klinis dan BGA baik, support mid-low...

- Pindah HCU bila support minimal

Pengawasan spesifik operasi:

- Valve replacement: perdarahan, ggn irama. Lapor bila perdarahan > 3cc/j ggn irama

biarin aja selama ga mengganggu hemodinamik. Pake NTG u/ turunkan SVR

- CABG dan Aneurisma Aorta: tensi jgn tinggi-tinggi, waspada tanda tamponade

cardiac (Trias Beck: hipotensi, CVP naik, takikardi)krn g ada pig tail, kalo ada tias

beck langsung echo dan rongent, cari perdarahannya di pericard atau krn

hematotorak.

- ASD/VSD: tanda hipertensi pulmonal, mirip trias Beck + asidosis berat, biasanya

waktu mau bangun

V. Memindahkan pasien

Pasien BJ dipindahkan ke HCU bila sudah cukup stabil dan ke ruangan bila support sudah

bisa diminimalkan.

Pindah HCU

Pindah ruangan

Siapkan lembar transfer


28

FAQ:

1. Bagaimana cara INFORM CONSENT nya

Jangan nakut-nakuti...angka kematian BJ ga sebesar itu (kecuali klo situ

ga baca buku ini)...tapi inform consentkan juga mengenai risiko yg ada,

bahwa itu bisa terjadi walaupun angka kejadiannya kecil sekali

Buat lembar inform consent sesuai regulasi RS

2. Apa pasien ini layak sebagai kandidat untuk tindak pembedahan

Jawab: biasanya kalau pasien repair katub ga ada yg nanya..asal severe,

ya biasanya layak, krn harapannya bs menurunkan status NYHA nya

post op.

Kalo CABG indikasinya ini ni:


29

3. Kenapa inotropik dipertahankan sampai 1 mgg pasien keluar dari

ICU?

Menghindari “Stunning”, yaitu keadaan otot jantung

“bengong”...biasanya terjadi pasca cardiac arrest..lha pas CPB kan dibuat

pharmacologic arrest (walaupun darahnya di bypass). Kalo inotropik

(dobutamin, dopamin, atau milrinon) semua stop, ga ada yg me restart

kalo terjadi stunning.

4. Dobu + NTG, 2 kuda dgn arah berlawanan???

Mungkin pernah denger istilah ini ya di ICU? Memang benar, 2 kuda ini

punya arah yg berbeda, tapi ga sepenuhnya berlawanan juga. Komponen

aliran darah sama dengan fluida yang lain yaitu

- tekanan = arus x resistensi, dan arus = volume x waktu

atau

- Tekanan Vaskuler = CO x Vasc Resistance dimana CO = SVx HR

Maka, bila resistensi besar, arus semakin sedikit juga, oleh karena itu

perlu diseimbangkan antara arus dan resistensi yang timbul u/ mendapat

tekanan perfusi yg optimal. Fungsi NTG adalah memperkecil

resistensi sistemik atau pulmonal hingga didapat tekanan optimal


30

Terdapat 3 sirkuit besar dalam peredaran darah yaitu sirkuit arteri, vena

dan pulmonal. Sirkuit arteri memiliki ujung di ventrikel kiri dan kapiler,

sirkuit vena di atrium kanan dan kapiler, sirkuit pulmonal di ventrikel

kanan dan atrium kiri. Tekanan, arus, resistensi, dan volume pada ketiga

sirkuit ini perlu dipertahankan dengan cairan,dobu, dan NTG.

5.

|


31


32


33


34


35

OKJT Panduan BJ Residen BODO v.1.2

Documents

Transcript of OKJT Panduan BJ Residen BODO v.1.2