BAB I

PENDAHULUAN

Tulang belakang manusia adalah pilar/ tiang yang berfungsi menyangga tubuh

dan melindungi medulla spinalis. Pilar tersebut terdiri dari 33 ruas tulang belakang yang

tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5

ruas tulang lumbal, 5 ruas tulang sacral yang menyatu dan 4 ruas tulang ekor. Setiap ruas

tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di

daerah posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.

Vertebra lumbalismerupakan tulang terbesar dan terkuat dari semua tulang yang berada

pada tulang belakang. Vertebra ini dimulai darilengkung lumbal (yaitu, persimpangan

torakolumbalis) dan meluas ke sacrum. Otot-otot yang melekat pada vertebra lumbalis

menstabilkan tulang belakang. Fraktur vertebra lumbalis disebabkan oleh trauma berat atau

keadaan patologis yang melemahkan tulang. Osteoporosis adalah penyebab terbanyak

terjadinya fraktur kompresi lumbal, terutama pada wanita pascamenopause. Fraktur vertebra

yang diakibatkan oleh osteoporosis dapat terjadi tanpa trauma yang jelas.2 Fraktur di daerah

kolumna vertebralis sebagai akibat osteoporosis bisa terjadi dalam bentuk crush (pada

wanita pasca menopause) atau bentuk multiple, seperti baji (wanita/ pria akibat

osteoporosis senilis). Gejala dan tanda sering tidak khas. Kadang- kadang penderita

merasa nyeri dengan derajat ringan sampai sedang. Nyeri akan bertambah bila bergerak atau

batuk dan berkurang pada waktu istirahat. Khas adalah timbulnya bongkok akibat

fraktur daerah pungggung (Dowager’s hump), yang juga berakibat tinggi penderita

berkurang. Nyeri yang timbul bisa disertai nyeri akibat penekanan saraf sesuai dengan

dermatom, karena penekanan saraf daerah tersebut. Nyeri biasanya akan membaik dalam

waktu 2-4 minggu, sedangkan fraktur akan sembuh dalam waktu 3 - 4 bulan.3Namun,

pemeriksaan diagnostik menyeluruh selalu dibutuhkan untuk menyingkirkan keganasan

tulang belakang.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Fraktur kompresi (wedge fractures) merupakan kompresi pada bagian depan corpus

vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur

tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra.

Gambar 1. Fraktur Kompresi Vertebra

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

ANATOMI

A. Vertebra secara umum

Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentukskeleton dari

leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi

vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan

berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5

regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.

Gambar 2. Kolumna Vertebra

B. Vertebra lumbalis

Vertebra lumbalis merupakan bagian dari kolumna vertebralis yang terdiri dari lima ruas

tulang dengan ukuran ruasnya lebih besar dibandingkan dengan ruas tulang leher (vertebra

cervical) maupun tulang punggung (vertebra thorakal). Vertebra lumbalis dapat dibedakan

oleh karena tidak adanya bidang untuk persendian dengan costa. Diantara ruas-ruas vertebra

lumbalis tersebut terdapat penengah ruas tulang yang terdiri atau tersusun dari tulang muda

yang tebal dan erat, berbentuk seperti cincin yang memungkinkan terjadinya pergerakan

antara ruas-ruas tulang yang letaknya sangat berdekatan. Bagian atas dari vertebra lumbalis

berbatasan dengan vertebra torakalis 12, yang persendiannya disebut thoracolumbal joint atau

articulatio thoracolumbalis. dan pada bagian bawahnya berbatasan dengan vertebra sakralis.

dan persendiannya disebut lumbosacral joint atau articulatio lumbosacralis.6

Vertebra lumbal adalah satu dari lima rangkaian kolumna vertebralis yang terletak pada

pertengahan tubuh bagian posterior. Pada umumnya vertebra lumbalis mempunyai bentuk

melengkung ke arah depan atau disebut juga lordosis.

Dilihat dari lengkungannya vertebra lumbal termasuk kedalam vertebra sekunder, karena

lengkungan dari vertebra lumbal tumbuh setelah lahir, yaitu pada saat seorang anak belajar

berjalan pada usia satu sampai satu setengah tahun.

Gambar 3 Vertebra Lumbalis

C. Medula spinalis

Medulla spinalis terletak didalam kanalis vertebralis yang diliputi dan luar oleh

duramater, subdural space, arachnoid, subarachnoid dan piamater. Medulla spinalis dimulai

dari atas setinggi foramen magnum sebagai lanjutan dari medulla oblongata. Medulla spinalis

daerah cervical tempat asal plexus brachialis dan di thoracica bawah dan lumbal tempat asal

plexus lumbosacralis terdapat pelebaran fusiformis yang disebut intumescentia cervicalis dan

lumbalis.

Di inferior medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari puncak conus ini

berjalan turun lanjutan piameter yaitu filum terminale.

Gambar 4. Medulla Spinalis

FISIOLOGI VERTEBRA LUMBALIS

Vertebra lumbalis merupakan bagian dari kolumna vertebralis, sehingga fungsi dari

vertebra lumbalis tidak terlepas dari fungsi kolumna vertebralis secara keseluruhan.Sesuai

dengan anatomi vertebra lumbalis yang mempunyai bentuk yang besar dan kuat, maka fungsi

vertebra lumbalis adalah :6

a. Menyangga tubuh bagian atas dengan perantaraan tulang rawan yaitu diskus

intervertebralis yag lengkungannya dapat memberikan fleksibilitas yang dapat

memugkinkan membungkuk ke arah depan (fleksi) dan kearah belakang (ekstensi), miring

ke kiri dan ke kanan pada vertebra lumbalis.

b. Diskus intervertebralisnya dapat menyerap setiap goncangan yang terjadi bila sedang

menggerakkan berat badan seperti berlari dan melompat.

c. Melindungi otak dan sumsum tulang belakang dari goncangan.

d. Melindungi saraf tulang belakang dari tekanan-tekanan akibat melesetnya nukleus

pulposus pada diskus intervertebralis. Namun apabila annulus fibrosus mengalami

kerusakan, maka nukleus pulposusnya dapat meleset dan dapat menyebabkan penekanan

pada akar saraf disekitarnya yang menimbulkan rasa sakit dan ada kalanya kehilangan

kekuatan pada daerah distribusi dari saraf yang terkena.

3. EPIDEMIOLOGI

Fraktur kompresi vertebra merupakan jenis fraktur yang sering terjadi danmerupakan

masalah yang serius. Setiap tahun sekitar 700.000 insidensi di Ameika

Serikat, dimana prevalensinya meningkat 25% pada wanita yang berumur diatas 50tahun.

Satu dari dua wanita dan satu dari empat laki-laki berumur lebih dari 50 tahunmenderita

osteoporosis berhubungan dengan fraktur. Insidensi fraktur kompresivertebra meningkat

secara progresif berdasarkan semakin bertambahnya usia, danprevalensinya sama antara

laki-laki (21,5%) dan wanita (23,5%), yang diukurberdasarkan suatu studi pemeriksaan

radiologi. Meskipun hanya sekitar sepertigamenunjukkan gejala akut, awalnya semua

berhubungan dengan angka yangsignifikan meningkatkan mortalitas dan gangguan

fungsional dan psikologis.5

4. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya fraktur kompresi vertebra adalah sebagai berikut:

langsung ( direct )

Fraktur yang disebabkan oleh adanya benturan langsung pada jaringan tulang

seperti pada kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan benturan benda keras oleh

kekuatan langsung.

Trauma tidak langsung ( indirect )

Fraktur yang bukan disebabkan oleh benturan langsung, tapi lebih disebabkan oleh

adanya beban yang berlebihan pada jaringan tulang atau otot, contohnya seperti pada

olahragawan yang menggunakan hanya satu tangannya untuk menumpu beban badannya.

Trauma tidak langsung ( indirect )

Fraktur yang disebabkan oleh proses penyakit seperti osteoporosis, penderita tumor

dan infeksi.

Penyebab pokok dari fraktur kompresi lumbal adalah osteoporosis. Pada wanita, faktor

risiko utama untuk osteoporosis adalah menopause, atau defisiensi estrogen. Faktor risiko

lain yang dapat memperburuk tingkat keparahan osteoporosis termasuk merokok, aktivitas

fisik, penggunaan prednison dan obat lain, dan gizi buruk. Pada laki-laki, semua faktor risiko

non-hormon di atas juga berpengaruh. Namun, kadar testosteron rendah juga dapat

berhubungan dengan fraktur kompresi.

Gagal ginjal dan gagal hati keduanya terkait dengan osteopenia. Kekurangan gizi dapat

menurunkan remodeling tulang dan meningkatkan osteopenia. Akhirnya, genetika juga

memainkan peran dalam pengembangan fraktur kompresi,risiko osteoporosis juga dapat

dilihat dari riwayat keluarga dengan keluhan serupa.

Keganasan dapat bermanifestasi awalnya sebagai fraktur kompresi. Kanker yang paling

umum di tulang belakang adalah metastasis. Keganasan khas yang bermetastasis ke tulang

belakang sel ginjal, prostat, payudara, paru-paru dan, meskipun jenis lainnya dapat

bermetastasis ke tulang belakang. 2 hal keganasan tulang primer paling umum adalah

multipel myeloma dan limfoma.

Infeksi yang menghasilkan osteomyelitis dapat juga mengakibatkan fraktur kompresi.

Biasanya, organisme yang paling umum dalam infeksi kronis adalah stafilokokus atau

streptokokus. Tuberkulosis bisa terjadi pada tulang belakang dan disebut penyakit Pott.2,3

5. PATOFISIOLOGI

Tulang belakang merupakan satu kesatuan yang kuat yang diikat oleh ligamen di depan

dan di belakang, serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorpsi

terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibilitas dan elastis. Semua trauma

tulang belakang harus dianggap suatu trauma yang hebat, sehingga sejak awal pertolongan

pertama dan transportasi ke rumah sakit penderita harus secara hati-hati. Trauma pada tulang

belakang dapat mengenai :8

a. Jaringan lunak pada tulang belakang, yaitu ligamen, diskus dan faset.

b. Tulang belakang sendiri

c. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)

Mekanisme trauma diantaranya :8

a. Fleksi

Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra.

Vertebra mengalami tekanan terbentuk remuk yang dapat menyebabkan kerusakan atau

tanpa kerusakan ligamen posterior. Apabila terdapat kerusakan ligamen posterior, maka

fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi subluksasi.

Gambar 2.5. Fraktur Akibat Fleksi

b. Fleksi dan rotasi

Trauma jenis ini merupakan trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi. Terdapat

strain dari ligamen dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset. Pada keadaan ini

terjadi pergerakan ke depan/dislokasi vertebra diatasnya. Semua fraktur dislokasi bersifat

tidak stabil.

Gambar 2.6. Fraktur Akibat Rotasi

c. Kompresi vertikal (aksial)

Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan menyebabkan

kompresi aksial. Nukleus pulposus akan memecahakan permukaan serta badan

vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan vertebra dan

menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini elemen posterior masih

intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil.

Gambar 2.7. Fraktur Kompresi

d. Hiperekstensi atau retrofleksi

Biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi dan ekstensi.

Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada vertebra

torakolumbal. Ligamen anterior dan diskus dapat mengalami kerusakan atau terjadi

fraktur pada arkus neuralis. Fraktur ini biasanya bersifat stabil.

Gambar 2.8. Fraktur Akibat Hiperekstensi

e. Fleksi lateral

Kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan menyebabkan

fraktur pada komponen lateral yaitu pedikel, foramen vertebra dan sendi faset.

Pembagian trauma vertebra menurut BEATSON (1963) membedakan atas 4 grade:

a. Grade I = Simple Compression Fraktur

b. Grade II = Unilateral Fraktur Dislocation

c. Grade III = Bilateral Fraktur Dislocation

d. Grade IV = Rotational Fraktur Dislocation

Dengan adanya penekanan/ kompresi yang berlangsung lama menyebabkan jaringan

terputus akibatnya daerah disekitar fraktur dapat mengalami edema atau hematoma.

Kompresi akibatnya sering menyebabkan iskemia otot. Gejala dan tanda yang menyertai

peningkatan tekanan kompartemental mencakup nyeri, kehilangan sensasi dan paralisis.

Hilangnya tonjolan tulang yang normal, pemendekan atau pemanjangan tulang dan

kedudukan yang khas untuk dislokasi tertentu menyebabkan terjadinya perubahan bentuk

(deformitas).

6. MANIFESTASI KLINISFraktur kompresi biasanya bersifat insidental, menunjukkan gejala nyeri tulang

belakang ringan sampai berat. Dapat mengakibatkan perubahan postur tubuh karena

terjadinya kiposis dan skoliosis. Pasien juga menunjukkan gejala-gejala pada abdomen

seperti rasa perut tertekan, rasa cepat kenyang, anoreksia dan penurunan berat badan.

Gejala pada sistem pernafasan dapat terjadi akibat berkurangnya kapasitas paru.

Hanya sepertiga kasus kompresi vertebra yang menunjukkan gejala. Pada saat

fraktur terasa nyeri, biasanya dirasakan seperti nyeri yang dalam pada sisi fraktur. Jarang

sekali menyebabkan kompresi pada medulla spinalis, tampilan klinis menunjukkan gejala

nyeri radikuler yang nyata. Rasa nyeri pada fraktur disebabkan oleh banyak gerak, dan

pasien biasanya merasa lebih nyaman dengan beristirahat.Banyak pasien yang mengalami

fraktur kompresi vertebra akan menjadi tidak aktif, dengan berbagai alasan antara lain rasa

nyeri akan berkurang dengan terlentang, takut jatuh sehingga terjadi patah tulang lagi.

Sehingga kurang aktif atau malas bergerak pada akhirnya akan mengakibatkan semakin

buruknya kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.

Apabila kerusakan tulang belakang setinggi vertebra L1-L2 mengakibatkan sindrom

konus medullaris.Konus medullaris adalah ujung berbentuk kerucut dari sumsum tulang

belakang. Normalnyaterletak antara ujung vertebra torakalis (T-12) dan awal dari vertebra

lumbalis (L-1),meskipun kadang-kadang konus medullaris ditemukan antara L-1 dan L-2.

Saraf yangmelewati konus medullaris mengontrol kaki, alat kelamin, kandung kemih, dan

usus.Gejala umum termasuk rasa sakit di punggung bawah, anestesi di paha bagian dalam,

pangkal paha; kesulitan berjalan, kelemahan di kaki, kurangnya kontrol kandung kemih;

inkontinensia alvi, dan impotensi.

Gambar 2.9 Dermatom

a. Gangguan motorik

Cedera medula spinalis yang baru saja terjadi, bersifat komplit dan terjadi kerusakan sel-

sel saraf pada medulla spinalisnya menyebabkan gangguan arcus reflek dan flacid paralisis

dari otot-otot yang disarafi sesuai dengan segmen-segmen medulla spinalis yang cedera.

Pada awal kejadian akan mengalami spinal shock yang berlangsung sesaat setelah kejadian

sampai beberapa hari bahkan sampai enam minggu. Spinal shock ini ditandai dengan

hilangnya reflek dan flacid. Lesi yang terjadi di lumbal menyebabkan beberapa otot-otot

anggota gerak bawah mengalami flacid paralisis.

b. Gangguan sensorik

Pada kondisi paraplegi salah satu gangguan sensoris yaitu adanya paraplegic pain dimana

nyeri tersebut merupakan gangguan saraf tepi atau sistem saraf pusat yaitu sel-sel yang ada

di saraf pusat mengalami gangguan. Selain itu kulit dibawah level kerusakan akan

mengalami anaestesi, karena terputusnya serabut-serabut saraf sensoris.

c. Gangguan bladder dan bowel

Pada defekasi, kegiatan susunan parasimpatetik membangkitkan kontraksi otot polos

sigmoid dan rectum serta relaksasi otot spincter internus. Kontraksi otot polos sigmoid dan

rectum itu berjalan secara reflektorik. Impuls afferentnya dicetuskan oleh ganglion yang

berada di dalam dinding sigmoid dan rectum akibat peregangan, karena penuhnya sigmoid

dan rectum dengan tinja. Defekasi adalah kegiatan volunter untuk mengosongkan sigmoid

dan rectum. Mekanisme defekasi dapat dibagi dalam dua tahap. Pada tahap pertama, tinja

didorong kebawah sampai tiba di rectum kesadaran ingin buang air besar secara volunter,

karena penuhnya rectum kesadaran ingin buang air besar timbul. Pada tahap kedua semua

kegiatan berjalan secara volunter. Spincter ani dilonggarkan dan sekaligus dinding perut

dikontraksikan, sehingga tekanan intra abdominal yang meningkat mempermudah

dikeluarkannya tinja. Jika terjadi inkontinensia maka defekasi tak terkontrol oleh

keinginan.

d. Gangguan fungsi seksual

Pasien pria dengan lesi tingkat tinggi untuk beberapa jam atau beberapa hari setelah

cidera. Seluruh bagian dari fungsi seksual mengalami gangguan pada fase spinal shock.

Kembalinya fungsi sexual tergantung pada level cidera dan komplit/tidaknya lesi. Untuk

dengan lesi komplet diatas pusat reflek pada konus, otomatisasi ereksi terjadi akibat

respon lokal, tetapi akan terjadi gangguan sensasi selama aktivitas seksual. Pasien dengan

level cidera rendah pusat reflek sakral masih mempunyai reflex ereksi dan ereksi

psikogenik jika jalur simpatis tidak mengalami kerusakan, biasanya pasien mampu untuk

ejakulasi, cairan akan melalui uretra yang kemudian keluarnya cairan diatur oleh kontraksi

dari internal bladder sphincter. Kemampuan fungsi seksual sangat bervariasi pada pasien

dengan lesi tidak komplit, tergantung seberapa berat kerusakan pada medula spinalisnya.

Gangguan sensasi pada penis sering terjadi dalam hal ini. Masalah yang terjadi

berhubungan dengan lokomotor dan aktivitas otot secara volunter.

7. DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan dengan cara pasien berdiri, sehinggatanda-

tanda osteoporosis seperti kiposkoliosis akan lebih tampak. Kemudian pemeriksaan

dilakukan dengan menekan vertebra dengan ibu jari mulai dari atassampai kebawah yaitu

pada prosesus spinosus. Fraktur kompresi vertebra dapatterjadi mulai dari oksiput

sampai dengan sacrum, biasanya terjadi pada region pertengahan torak (T7-T8) dan

pada thorakolumbal junction. Ulangi lagi pemeriksaan sampai benar-benar ditemukan

lokasi nyeri yang tepat. Nyeri yang berhubungan dengan pemeriksaan palpasi vertebra

mungkin disebabkan oleh adanya fraktur kompresi vertebra.5

Adanya deformitas pada tulang belakang tidak mengindikasikan adanya fraktur.

Jika tidak ditemukan nyeri yang tajam, kemungkinan hal tersebut merupakan suatu kelainan

tulang belakang yang berkaitan dengan umur. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan

dengan membantu pasien melakukan gerakan fleksi dan ekstensi pada tulang belakang,

gerakan ini akan menyebabkan rasa nyeri yang disebabkan oleh adanya fraktur kompresi

vertebra.Spasme otot atau kekakuan otot dapat terjadi sebagai akibat dari kekuatanotot

melawan gravitasi pada bagian anterior dari vertebra. Pemeriksaan neurologis perlu

dilakukan. Tidak jarang pada kasus osteomielitis mempunyai gejala yang mirip dengan

fraktur kompresi vertebra.5

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu :9

a. Roentgenography : pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang vertebra untuk

melihat fraktur dan pergeseran tulang vertebra

Gambar 2.10. Fraktur Kompresi Vertebra Lumbal 1

b. Magnetic Resonance Imaging : pemeriksaan ini memberi informasi detail mengenai

jaringan lunak di daerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah 3 dimensi. MRI

sering digunakan untuk mengetahui kerusakn jaringan lunak pada ligament dan diskus

intervertebralis dan menilai cedera medulla spinalis

Gambar 2.11. MRI Fraktur Kompresi Lumbal 1

c. CT- Scan

CT scan sangat berguna dalam menggambarkan adanya fraktur dan dapat memberikan

informasi jika tentang adanya kelainan densitas tulang. CT scan danMRI juga sangat

penting dalam menentukan diferensial diagnosis karena adanyapenyempitan kanalis

spinal, dan komposisi spesifik vertebra dapat digambarkan.

d. Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Dapat juga digunakan dalam menentukan adanya fraktur dan tingkat adanyaosteoporosis

karena kemampuannya dalam menggambarkan densitas tulang.

e. Scintigraphy

Merupakan suatu metode diagnostik yang menggunakan deteksi radiasi sinar gamma

untuk menggambarkan kondisi dari jaringan atau organ, juga merupakancmetode yang

penting untuk memprediksikan hasil (outcome) dari beberapa teknik operasi.