Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIK

SEORANG PRIA 68 TAHUN DENGAN PARAPARESE INFERIOR

DAN LOW BACK PAIN e.c FRAKTUR KOMPRESI LESI VERTEBRA

LUMBAL 3 FRANKLE D DENGAN ASIA IMPAIRMENT SCALE

GRADE D e.c CA PROSTAT DENGAN METASTASE KE PARU

Oleh :

Sayekti Asih Nugraheni

G 99131076

Pembimbing :

DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI

SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Duwet 25 Jati Masaran, Sragen

Jawa Tengah

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2013

No. RM : 01223243

b. Keluhan Utama

Kelemahan pada kedua tungkai

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan konsulan dari dr. Hendrik Sp.Onk.Rad

dengan bone metastase pada Ca. Pasien merasakan kelemahan pada

tungkai kiri dan kanan sejak 1 bulan yang lalu. Kaki terasa nyeri jika

diangkat tetapi masih bisa ditekuk. Pasien juga merasakan nyeri

punggung yang menjalar ke tungkai yang timbul kurang lebih 1

bulan yang lalu. Sejak timbul gejala tersebut, pasien tidak bisa duduk

dan berjalan. Lengan bawah kanan pasien tampak membesar dan

sulit untuk digerakkan serta diangkat. Tahun 2011 pasien pernah

melakukan operasi kanker prostat. Tidak didapatkan gejala lain

seperti mual (-) dan muntah (-). Saat buang air kecil, pasien perlu

mengejan tetapi buang air besar (+) normal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat alergi : (+) ikan laut

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat sesak napas : disangkal

Riwayat operasi : (+)

1. Operasi hernia 25 tahun yang lalu

2. ORIF os femur dextra 9 tahun yang lalu

3. Operasi Ca prostat 3 tahun yang lalu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kanker : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Pasien makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk

berupa tempe, tahu, sayur, disertai daging, dan buah.

Riwayat merokok : (+) perokok aktif pada tahun 1976-

1984, per hari 2 bungkus rokok,

setelah tahun 1984 berhenti total.

Riwayat minum alkohol : disangkal.

Riwayat olahraga : jarang

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah, bekerja

sebagai sopir tetapi beberapa tahun terakhir sudah tidak bekerja.

Pasien dirawat di RSUD Dr. Moewardi dengan menggunakan

fasilitas umum.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : tampak sakit berat, compos mentis E4V5M6,

gizi kesan cukup

2. Tanda vital :Tensi : 160/90

Nadi : 80 x/ menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,2oC per aksiler

Skor nyeri: 7

3. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-)

4. Kepala : Mesocephal, simetris, jejas (-)

5. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya

tidak langsung (+/+), isokor 3mm/3mm, sekret

(-/-)

6. Hidung : Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah

(-/-), sekret (-/-)

7. Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

8. Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

9. Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

10. Thorax : Retraksi (-)

11. Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I–II intensitas normal, regular,

bising (-)

12. Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi: SDV (+/+), ST (-/-)

13. Abdomen : Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding

dada, venektasi (-)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpani seluruh lapang perut

Auskultasi: Peristaltik (+) normal

14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri

ketok costovertebra(-).

15. Ekstremitas :

Extr.supor

dextraExtr.supor

sinistraExtr.infor

dextraExtr.infor

sinistra

Oedem + - - -Pucat - - - -Akral dingin - - - -

16. Range of Motion (ROM)

NECKROM Pasif ROM Aktif

Fleksi 0 - 70º 0 - 70º

Ekstensi 0 - 40º 0 - 40º

Lateral bending kanan 0 - 60º 0 - 60º

Lateral bending kiri 0 - 60º 0 - 60º

Rotasi kanan 0 - 90º 0 - 90º

Rotasi kiri 0 - 90º 0 - 90º

Extremitas Superior

Dextra SinistraAktif Pasif Aktif Pasif

Shoulder Flexi 0 - 90º 0 -100º 0-180o 0-180o

Extensi 0-20o 0-30o 0-30o 0-30o

Abduksi 0-150o 0-180o 0-180o 0-180o

Adduksi 030o 0-45o 0-45o 0-45o

Internal rotasi

0-70o 0-80o 0-80o 0-80o

External rotasi

0-70o 0-80o 0-80o 0-80o

Elbow Flexi sde 0-135o 0-135o 0-135o

Extensi sde 135-180o

135-180o 135-180o

Supinasi sde 0-90o 0-90o 0-90o

Pronasi sde 0-90o 0-90o 0-90o

Wrist Flexi 0-50o 0-50o 0-50o 0-50o

Extensi 0-70o 0-70o 0-70o 0-70o

Ulnar deviasi

0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Radius deviasi

0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Finger MCP I flexi 0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

MCPII –IV flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

DIP II – V flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

PIP II - V flexi

0-100o 0-100o 0-100o 0-100o

MCP I extensi

0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Trunk ROM pasif ROM aktifFlexi 0-80o 0-80o

Extensi 0-20o 0-20o

Rotasi Sde sde

Extremitas Inferior Dextra SinistraAktif Pasif Aktif Pasif

Hip Flexi 0-40o 0-100o 0-40o 0-100o

Extensi 0-40o 0-80o 0-40o 0-80o

Abduksi sde sde sde sde

Adduksi sde sde sde sde

Knee Flexi 0-130o 0-130o 0-130o 0-130o

Extensi 130-180o 130-180o 130-180o 130-180o

Ankle

Dorsoflexi 0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Plantarflexi 0-30o 0-40o 0-30o 0-40o

17. Manual Muscle Testing (MMT)

Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

Shoulder Flexor M.deltoideus antor

5 5

M.biceps brachii

5 5

Extensor M.deltoideus antor

5 5

M.teres major 5 5Abduktor M.deltoideus 5 5

M.biceps brachii

5 5

Adduktor M.latissimus dorsi

5 5

M.pectoralis major

5 5

Rotasi internal

M.latissimus dorsi

5 5

M.pectoralis major

5 5

Rotasi eksternal

M.teres major 5 5

M.pronator teres

5 5

Elbow Flexor M.biceps brachii

4 5

M.brachialis 4 5Extensor M.triceps

brachii4 5

Supinator M.supinator 4 5Pronator M.pronator

teres4 5

Wrist Flexor M.flexor carpi radialis

4 5

Extensor M.extensor digitorum

4 5

Abduktor M.extensor carpi radialis

4 5

Adduktor M.extensor carpi ulnaris

4 5

Finger Flexor M.flexor digitorum

4 5

Extensor M.extensor digitorum

4 5

Extremitas Inferior Dextra SinistraHip Flexor M.psoas major 4 4

Extensor M.gluteus maximus

4 4

Abduktor M.gluteus medius

4 4

Adduktor M.adductor longus

4 4

Knee Flexor Hamstring muscles

4 4

Extensor M.quadriceps femoris

4 4

Ankle Flexor M.tibialis 4 4Extensor M.soleus 4 4

B. Status Psikiatri

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan : laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri

cukup

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif

d. Pembicaraan : Normal

e. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

2. Afek dan Mood

a. Afek : Appropiate

b. Mood : Eutimik

3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : (-)

b. Ilusi : (-)

4. Proses Pikir

a. Bentuk : realistik

b. Isi : waham (-)

c. Arus : koheren

5. Sensorium dan Kognitif

a. Daya konsentrasi : baik

b. Orientasi :

1) Orang : baik

2) Waktu : baik

3) Tempat : baik

c. Daya Ingat :

1) Jangka panjang : baik

2) Jangka pendek : baik

d. Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik

e. Insight : Baik

C. Status Neurologis

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Fungsi Luhur : dalam batas normal

3. Fungsi vegetatif : dalam batas normal

4. Klasifikasi Frankle : Frankle D

5. ASIA Impairment (AIS) scale (lampiran 1) :

AIS D (motor incomplete), sensori dan motorik setinggi Vertebra

lumbal 3

6. Fungsi sensorik : hipoestesi setinggi lumbal 4

7. Fungsi Motorik

Kekuatan

Reflek fisiologis :

Dextra Sinistra

Biceps +2 +2

Triceps +2 +2

Patella +1 +1

Achilles +1 +1

Tonus

N N

↓ ↓

Reflek Patologis

Dextra Sinistra

Hoffman-Trommer - -

Babinsky + +

Chaddock - -

5/4/4 5/5/5

4/4/4 4/4/4

Oppenheim - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Rontgen Pulmo

Gambar 1. Rontgen Pulmo

Kesan Gambar:

Tampak gambaran pulmonal metastasis bilateral (nodular type).

B. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thoracolumbal

Gambar 2. MRI Thoracolumbal

Kesan Gambar:

1. Bone metastasis pada os radius dextra aspek proximal serta pedicle

vertebra lumbal 3 sinistra

2. Fraktur kompresi vertebra lumbal 3

IV. ASSESMENT

A. Fraktur kompresi e.c metastase ca prostat

B. Paraparese inferior e.c fraktur kompresi vertebra lumbal 3

C. Low back pain e.c. fraktur kompresi vertebra lumbal 3

V. MASALAH

Masalah medis:, fraktur kompresi vertebra lumbal 3, paraparese

inferior, Low back pain e.c metastase ca prostat

Problem Rehabilitasi Medik

Fisioterapi : pasien sulit beraktivitas karena kesulitan

menggerakkan kaki kanan, kaki kiri dan tangan

kanan disertai nyeri punggung menjalar ke

tungkai.

Speech Terapi : tidak ada.

Okupasi Terapi: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari

karena kesulitan menggerakkan kaki kanan, kaki

kiri dan tangan kanan disertai nyeri punggung

menjalar ke tungkai.

Sosiomedik : membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan

sehari-hari.

Ortesa-protesa : pro korset thorakolumbosakral untuk mengurangi

nyeri dan stabilisasi

Psikologi : beban pikiran karena keterbatasan melakukan

aktivitas sehari-hari, belum bisa kembali

beraktivitas seperti biasanya

VI. PENATALAKSANAAN

A. Terapi medikamentosa

1. Mecobalamin 500mg 3x1

2. Morfin sulfat 10 mg 1x1

B. Rehabilitasi Medik

1. Sosiomedik:

Menjembatani antara pasien, keluarga, dan pemberi pelayanan

kesehatan

2. Ortesa-protesa: korset thorakolumbosakral (TLSO rigid), untuk

stabilisasi dan pencegahan fraktur patologis vertebra.

3. Fisioterapi

a. GAAROM exercise

b. Latihan batuk efektif

c. Postural drainase

d. Breathing exercise

e. TENS

f. Latihan mobilisasi dengan TLSO

4. Speech Terapi

Tidak ada

5. Okupasi terapi: latihan dalam melakukan kegiatan sehari-hari

6. Psikologi

- Psikoterapi suportif, memberikan dukungan mental dan

konseling pada pasien agar tidak putus asa dalam menghadapi

penyakitnya.

- Memberi motivasi pada pasien agar konsisten melaksanakan

program terapi dan rehabilitasinya

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP

A. Impairment : Fraktur kompresi lesi vertebra lumbal 3, AIS grade D

e.c metastase ca prostat

Paraparese inferior e.c fraktur kompresi vertebra

lumbal 3

Low back pain e.c. fraktur kompresi vertebra lumbal 3

B. Disabilitas : kelemahan dan nyeri kaki kanan, kaki kiri, dan tangan

kanan, nyeri punggung menjalar ke tungkai kaki

C. Handicap : keterbatasan aktivitas sehari-hari karena tidak bisa

berjalan, duduk, dan menggunakan tangan kanan

secara maksimal.

IX. TUJUAN

A. Stabilisasi persendian vertebra untuk mencegah fraktur pada vertebra

B. Mengatasi nyeri punggung yan menjalar ke tungkai

C. Meminimalkan impairment, disability dan handicap

D. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan

aktivitas sehari-hari.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia at bonam

Ad sanam : dubia at malam

Ad fungsionam : dubia at malam

TINJAUAN PUSTAKA

I. SPINAL CORD INJURY

A. Anatomi Vertebra

Vertebra adalah pilar yang berfungsi sebagai penyangga tubuh dan

melindungi medulla spinalis. Pilar itu terdiri atas 33 ruas tulang

belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang

servikal (vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis),

5 ruas tulang lumbal (vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang

menyatu (vertebra sakral), dan 4 ruas tulang ekor (vertebra koksigea).

Gambar 3. Anatomi Tulang Belakang

Secara umum struktur tulang belakang terdiri dari:

1. Corpus / body

2. Pedikel

3. Prosessus artikularis superior dan inferior

4. Prosessus transversus

5. Prosessus spinosus

Gambar 4. Vertebra

Diantara vertebra ditemui discus intervertebralis (Jaringan

fibrokartillagenous), yang berfungsi sebagai shock absorber. Dikus ini

terdiri dan bagian:

1. Luar: jaringan fibrokartillago yang disebut anulus flbrosus.

2. Dalam: nukleus pulposus.

Pada setiap vertebra ada 6 jaringan ikat sekitarnya:

1. Ligamentum longitudinale anterior (membatasi gerakan ektensi).

2. Ligamentum longitudinale posterior (membatasi gerakan fleksi).

3. Ligamentum kapsulare, antara proc sup dan interior.

4. Ligamentum intertransversale.

5. Ligamentum flavum.

6. Ligamentum supra dan interspinosus.

Gambar 5. Sendi dan Ligamen Kolumna Vertebra

Medulla spinalis berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan

membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke

berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang,

maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf

tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di

bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai

dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher.

Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit

kehilangan fungsi.

.

B. Mekanisme Cedera

Pada cedera tulang belakang, mekanisme cedera yang mungkin adalah:

1. Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi)

Hiperekstensi jarang terjadi di daerah torakolumbal tetapi

sering pada leher. Ligamen anterior dan diskus dapat rusak atau

arkus saraf mungkin mengalami fraktur. Cedera ini stabil karena

tidak merusak ligamen posterior.7

Gambar 6. Hiperextension injury

2. Fleksi

Trauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi

pada vertebra. Vertebra akan mengalami tekanan dan remuk

yang dapat merusak ligamen posterior. Jika ligamen posterior

rusak maka sifat fraktur ini tidak stabil.

Gambar 7. Flexion distraction injury

3. Fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posterior

Kombinasi fleksi dengan kompresi anterior dan distraksi

posterior dapat mengganggu kompleks vertebra pertengahan, di

samping kompleks posterior. Berbeda dengan fraktur kompresi

murni, keadaan ini merupakan cedera tak stabil dengan risiko

progresi yang tinggi.

4. Pergeseran aksial (kompresi)

Kekuatan vertikal yang mengenai segmen lurus pada spina

servikal atau lumbal akan menimbulkan kompresi aksial. Nukleus

pulposus akan mematahkan lempeng vertebra dan menyebabkan

fraktur vertikal pada vertebra, dengan kekuatan yang lebih besar,

bahan diskus didorong masuk ke dalam badan vertebral,

menyebabkan fraktur remuk (burst fracture). Karena unsur

posterior utuh, keadaan ini didefinisikan sebagai cedera stabil.

Fragmen tulang dapat terdorong ke belakang ke dalam kanalis

spinalis dan inilah yang menjadikan fraktur ini berbahaya,

kerusakan neurologik sering terjadi.

Gambar 8. Fraktur kompresi

5. Rotasi-fleksi

Cedera spina yang paling berbahaya adalah akibat

kombinasi fleksi dan rotasi. Ligamen dan kapsul sendi teregang

sampai batas kekuatannya, kemudian dapat robek, permukaan

sendi dapat mengalami fraktur atau bagian atas dari satu

vertebra dapat terpotong. Akibat dari mekanisme ini adalah

pergeseran atau dislokasi ke depan pada vertebra di atas, dengan

atau tanpa kerusakan tulang.

6. Translasi Horizontal

Kolumna vertebralis teriris dan segmen bagian atas atau bawah

dapat bergeser ke anteroposterior atau ke lateral. Lesi bersifat tidak

stabil dan sering terjadi kerusakan syaraf.

C. Klasifikasi Trauma Vertebra

Berdasarkan mekanisme cederanya, dapat dibagi menjadi:

1. Fraktur kompresi (Wedge fractures)

Adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang

tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah

fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini

dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan

posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis

dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian

membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya

mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur

kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran

vertebra sebenarnya.

Gambar 11. Fraktur kompresi

Gambar 10. Translational injury

2. Fraktur remuk (Burst fractures)

Fraktur yang terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis

secara langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang

berpotensi masuk ke kanalis spinalis. Terminologi fraktur ini adalah

menyebarnya tepi korpus vertebralis kearah luar yang disebabkan

adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur kompresi.

Tepi tulang yang menyebar atau melebar itu akan memudahkan

medulla spinalis untuk cedera dan ada fragmen tulang yang

mengarah ke medulla spinalis dan dapat menekan medulla spinalis

dan menyebabkan paralisis atau gangguan syaraf parsial. Tipe burst

fracture sering terjadi pada thoraco lumbar junction dan terjadi

paralysis pada kaki dan gangguan defekasi ataupun miksi. Diagnosis

burst fracture ditegakkan dengan x-rays dan CT scan untuk

mengetahui letak fraktur dan menentukan apakah fraktur tersebut

merupakan fraktur kompresi, burst fracture atau fraktur dislokasi.

Biasanya dengan scan MRI, fraktur ini akan lebih jelas

mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligamen dan adanya

perdarahan.

Gambar 12. burst fracture

Gambar 12. Burst fracture

3. Fraktur dislokasi

Terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya

karena kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami

kerusakan sehingga sangat tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya.

Gambar 12. Fraktur dislokasi

Tabel 1. Klasifikasi Fraktur Stabil dan Tidak Stabil

D. Cedera Medulla Spinalis

1. Antara Vertebra Th I dan Th X

Segmen korda lumbal pertama pada orang dewasa berada pada

tingkat vertebra T10. Akibatnya, transeksi korda pada tingkat itu akan

menghindarkan korda toraks tetapi mengisolasikan seluruh korda,

lumbal dan sakral, disertai paralisis tungkai bawah dan visera. Akar

toraks bagian bawah juga dapat mengalami transeksi tetapi tak banyak

pengaruhnya.

2. Di Bawah Vertebra Th X

Tipe frakturBagian yang

terkenaStable vs Unstable

Wedge fractures Hanya Anterior Stable

Burst fractures Anterior dan middle Unstable

Fracture/dislocation injuries

Anterior, middle, posterior

Unstable

Seat belt fracturesAnterior, middle, posterior

Unstable

Korda membentuk suatu tonjolan kecil (konus medularis) di

antara vertebra T I dan LI, dan meruncing pada ruang di antara

vertebra LI dan L2. Akar saraf L2 sampai S4 muncul dari konus

medularis dan beraturan turun dalam suatu kelompok (cauda equina)

untuk muncul pada tingkat yang berurutan pada spina lumbosakral.

Karena itu, cedera spinal di atas vertebra T10 menyebabkan transeksi

korda, cedera di antara vertebra T10 dan LI dapat menyebabkan lesi

korda dan lesi akar saraf, dan cedera di bawah vertebra Ll hanya

menyebabkan lesi akar saraf. Akar sakral mempersarafi:

a) sensasi dalam daerah "pelana", suatu jalur di sepanjang bagian

belakang paha dan tungkai bawah, dan dua pertiga sebelah luar

telapak kaki

b) tenaga motorik pada otot yang mengendalikan pergelangan kaki dan

kaki

c) refleks anal dan penis, respons plantar dan refleks pergelangan kaki

pengendalian kencing.

Akar lumbal mempersarafi:

a) sensasi pada seluruh tungkai bawah selain bagian yang dipasok

oleh segmen sakral

b) tenaga motorik pada otot yang mengendalikan pinggul dan lutut

refleks kremaster dan refleks lutut.

Bila cedera tulang berada pada sambungan torakolumbal,

penting untuk membedakan antara transeksi korda tanpa kerusakan

akar saraf dan transeksi korda dengan kerusakan akar saraf. Pasien

tanpa kerusakan akar saraf jauh lebih baik.7

3. Lesi Korda Lengkap

Paralisis lengkap dan tidak ada sensasi di bawah tingkat cedera

menunjukkan transeksi korda. Selama stadium syok spinal, bila tidak

ada refleks anal (tidak lebih dari 24 jam pertama) diagnosis tidak

dapat ditegakkan dan jika refleks anal pulih kembali dan defisit

saraf terus berlanjut, lesi korda bersifat lengkap. Setiap lesi korda

lengkap yang berlangsung lebih dari 72 jam tidak akan sembuh.

4. Lesi Korda Tidak Lengkap

Adanya sisa sensasi apapun di bagian distal cedera (uji

menusukkan peniti di daerah perianal ) menunjukkan lesi tak lengkap

sehingga prognosis baik. Penyembuhan dapat berlanjut sampai 6

bulan setelah cedera. Penyembuhan paling sering terjadi pada sindroma

korda centra. Di bawah vertebra Th X, diskrepansi antara tingkat

neurologik dan tingkat rangka adalah akibat transeksi akar yang turun

dari segmen yang lebih tinggi dari lesi korda.

Tabel 2. Incomplete Cord Syndromes

Sindrom DeskripsiAnterior cord Lesi yang mengakibatkan hilangnya fungsi motorik

dan sensitivitas terhadap nyeri, temperature namun fungsi propioseptif masih normal

Brown-Sequard Proposeptif ipsilateral normal, motorik hilang dan kehilangan sensitivitas nyeri dan temperatur pada sisi kontralateral

Central cord Khusus pada regio sentral, anggota gerak atas lebih lemah dibanding anggota gerak bawah

Dorsal cord (posterior cord)

Lesi terjadi pada bagian sensori terutama mempengaruhi propioseptif

Conus medullaris

Cedera pada sacral cord dan nervus lumbar dengan kanalis neuralis ; arefleks pada vesika urinaria, pencernaan dan anggota gerak bawah

Cauda equina Cedera pada daerah lumbosacral dengan kanalis neuralis yang mengakibatkan arefleksia vesika urinaria, pencernaan dan anggota gerak bawah

Grading system pada cedera medulla spinalis :

1. Klasifikasi Frankel :

Grade A : motoris (-), sensoris (-)

Grade B : motoris (-), sensoris (+)

Grade C : motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+)

Grade D : motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+)

Grade E : motoris (+) normal, sensoris (+) 8

2. Klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Association)

Tabel 3. ASIA Impairment Scale

Grade DescriptionA Lengkap: tidak ada sensorik maupun motorik dibawah

level defisit neurologiB Tidak lengkap : sensorik baik namun motorik nya menurun

di bawah level defisit neurology C Tidak lengkap : sensorik baik dan fungsi motorik dibawah

defisit neurology memiliki kekuatan otot dibawah 3 D Tidak lengkap : sensorik baik namun kekuatan otot

motoriknya lebih dari 3 atau sama dengan 3 E Fungsi sensorik dan motorik normal

E. Diagnosis dan Pemeriksaan

Diagnosis klinik adanya fraktur thorakolumbal didapatkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Setiap pasien

dengan cedera tumpul diatas klavikula, cedera kepala atau menurunnya

kesadaran, harus dicurigai adanya cedera cervical sebelum curiga

lainnya. Dan setiap pasien yang jatuh dari ketinggian atau dengan

mekanisme kecelakaan high-speed deceleration harus dicurigai ada

cedera thoracolumbal. Selain itu patut dicurigai pula adanya cedera

medulla spinalis, jika pasien datang dengan nyeri pada leher, tulang

belakang dan gejala neurologis pada tungkai. Pemeriksaan penunjang

yang perlu dilakukan:

1. Roentgenography: pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang

vertebra, untuk melihat adanya fraktur ataupun pergeeseran pada

vertebra.

2. Computerized Tomography : pemeriksaan ini sifatnya membuat

gambar vertebra 2 dimensi

3. Magnetic Resonance Imaging: pemeriksaan ini menggunakan

gelombang frekuensi radio untuk memberikan informasi detail

mengenai jaringan lunak di daerah vertebra. Gambaran yang akan

dihasilkan adalah gambaran 3 dimensi . MRI sering digunakan untuk

mengetahui kerusakan jaringan lunak pada ligament dan discus

intervertebralis dan menilai cedera medulla spinalis.

F. Tatalaksana

Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan

stabilisasi untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi, tergantung

dari tipe fraktur.

1. Braces & Orthotics

Ada tiga hal yang dilakukan yakni,

a. mempertahankan kesejajaran vertebra (alignment)

b. imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan

c. mengatasi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi

pergerakan.

Fraktur yang sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai

contoh; brace rigid collar (Miami J) untuk fraktur cervical, cervical-

thoracic brace (Minerva) untuk fraktur pada punggung bagian atas,

thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur punggung

bagian bawah. Fraktur pada leher yang sifatnya tidak stabil ataupun

mengalami dislokasi memerlukan traksi, halo ring dan vest brace

untuk mengembalikan kesejajaran.3

Gambar 13. TLSO

2. Pemasangan alat dan proses penyatuan (fusion).

Teknik ini adalah teknik pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak

stabil. Fusion adalah proses penggabungan dua vertebra dengan

adanya bone graft dibantu dengan alat-alat seperti plat, rods, hooks dan

pedicle screws.

3. Vertebroplasty & Kyphoplasty

Tindakan ini adalah prosedur invasi yang minimal. Pada prinsipnya

teknik ini digunakan pada fraktur kompresi yang disebabkan

osteoporosis dan tumor vertebra. Pada vertebroplasti bone cement

diinjeksikan melalui lubang jarum menuju corpus vertebra sedangkan

pada kypoplasti, sebuah balon dimasukkan, dikembungkan untuk

melebarkan vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut diisi

dengan bone cement.3

Gambar 14. Vertebroplasty & Kyphoplasty

Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi :

1. Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup,

kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu

2. Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap

dua hari

3. Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh

4. Nutrsi dengan diet tinggi protein secara intravena

5. Cegah dekubitus

6. Fisioterapi untuk mencegah kontraktur

II. CA PROSTAT

A. Definisi

Kanker prostat adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam kelenjar

prostat. Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan mulai

berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis

dari prostat ke bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node.

B. Etiologi

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya

adenokarsinoma prostat adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh

hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4) pengaruh lingkungan, dan (5)

infeksi. Kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-

Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada

penelitian yang lain didapatkan bahwa bangsa Asia (China dan Jepang)

lebih sedikit menderita penyakit ini.

Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari

binatang, daging merah (red meat), dan hati diduga meningkatkan

kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan

insiden kanker prostat, di antaranya adalah vitamin A, beta karoten,

isoflavon atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen

(antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat), selenium

(terdapat pada ikan laut, daging, bijibijian), dan vitamin E. Kebiasaan

merokok dan paparan bahan kimia Cadmium (Cd) yang banyak terdapat

pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker

prostat. Kebiasaan seksual memiliki hubungan dengan kanker prostat

diakibatkan oleh berhubungan seksual sebelum umur yang matang,

jumlah partner seksual, dan partner seksual yang terinfeksi human

papiloma virus dan kanker serviks

C. Gejala Klinis

Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak

menimbulkan gejala sampai kanker telah mencapai stadium lanjut.

Kadang gejalanya menyerupai BPH, yaitu berupa kesulitan dalam

berkemih dan sering berkemih. Gejala tersebut timbul karena kanker

menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra.

Kanker prostat bias menyebabkan air kemih berwarna merah (karena

mengandung darah) atau menyebabkan terjadinya penahanan air kemih

mendadak. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru terdiagnosis setelah

menyebar ke tulang (terutama tulang panggul, iga dan tulang belakang

atau ke ginjal (menyebabkan gagal ginjal). Kanker tulang menimbulkan

nyeri dan tulang menjadi rapuh sehingga mudah mengalami fraktur

(patah tulang). Setelah kanker menyebar, biasanya penderita akan

mengalami anemia. Kanker prostat juga bisa menyebar ke otak dan

menyebabkan kejang serta gejala mental atau neurologis lainnya. Gejala

lainnya adalah segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih

menetes, nyeri ketika berkemih, nyeri ketika ejakulasi, nyeri punggung

bagian bawah, nyeri ketika buang air besar, nokturia (berkemih pada

malam hari), inkontinensia urin, nyeri tulang atau tulang nyeri jika

ditekan, hematuria (darah dalam air kemih), nyeri perut, penurunan berat

badan.

Kanker prostat stadium dini biasanya ditemukan pada saat

pemeriksaan colok dubur berupa nodul keras pada prostat atau secara

kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar penanda tumor PSA

(Prostate Specific Antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium.

Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh

adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing,

atau hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.

Pemeriksaan fisik yang penting adalah melakukan colok dubur.

Pada stadium dini seringkali sulit untuk mendeteksi kanker prostat

melalui colok dubur sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan USG

Transrektal (TRUS). Kemampuan TRUS dalam mendeteksi kanker

prostat dua kali lebih baik dibandingkan colok dubur. Jika dicurigai ada

area hipoekoik selanjutnya dilakukan biopsi transrektal pada area

tersebut dengan bimbingan TRUS.

D. Faktor Risiko

Dari berbagai penelitian dan survei, disimpulkan bahwa etiologi

dan faktor resiko kanker prostat adalah sebagai berikut.

1. Usia

Resiko menderita kanker prostat dimulai saat usia 50 tahun.Data

yang diperoleh melaui autopsi di berbagai negara menunjukkan sekitar

15 – 30% pria berusia 50 tahun menderita kanker prostat secara samar.

Pada usia 80 tahun sebanyak 60 – 70% pria memiliki gambaran

histology kanker prostat.

2. Ras dan tempat tinggal

Penderita prostat tertinggi ditemukan pada pria dengan ras Afrika

– Amerika.Pria kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih besar untuk

menderita kanker prostat dibandingkan dengan pria kulit putih.

3. Riwayat keluarga

Pria yang satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat

memiliki resiko 2 - 3 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat

dibandingkan dengan populasi umum. Sedangkan untuk pria yang 2

generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 9 - 10

kali lipat lebih besar menderita kanker prostat.

4. Faktor hormonal

Testosteron adalah hormon pada pria yang dihasilkan oleh sel

Leydig pada testis yang akan ditukar menjadi bentuk metabolit, berupa

dihidrotestosteron (DHT) di organ prostat oleh enzim 5 - α reduktase.

Beberapa teori menyimpulkan bahwa kanker prostat terjadi karena

adanya peningkatan kadar testosteron pada pria, tetapi hal ini belum

dapat dibuktikan secara ilmiah. Beberapa penelitian menemukan

terjadinya penurunan kadar testosteron pada penderita kanker prostat.

Selain itu, juga ditemukan peningkatan kadar DHT pada penderita

prostat, tanpa diikuti dengan meningkatnya kadar testosteron. (Haas, G.

P dan Wael A. S., 1997).

5. Pola makan

Pola makan diduga memiliki pengaruh dalam perkembangan

berbagai jenis kanker atau keganasan.

E. Patologi

Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat

normal → PIN (Prostat Intraepitelial Neoplasia) → karsinoma prostat →

karsinoma prostat stadium lanjut → karsinoma prostat matastasis →

HRPC (Hormon Refractory Prostat Cancer). Jenis histopatologis

karsinoma prostat sebagian besar adalah adenokarsinoma. Kurang lebih

75% terdapat pada zona sentral dan zona transisional. Biasanya

karsinoma prostat berupa lesi multisentrik. Derajat keganasan

didasarkan pada diferensiasi kelenjar, atipi sel, dan kelainan inti sel.

Derajat Gleason 1, yaitu berdiferensiasi baik, derajat Gleason 2 yang

berdiferensiasi sedang, dan derajat Gleason 3 yang berdiferensiasi

buruk. Pembagian derajat keganasan ini merupakan indikator

pertumbuhan dan progresifitas tumor. Tumor yang berada pada kelenjar

prostat tumbuh menembus kapsul prostat dan mengadakan infiltrasi ke

organ sekitarnya. Penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe

retroperitoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena

vertebralis menuju tulang-tulang pelvis, femur sebelah proksimal,

vertebra lumbalis, costae, paru, hepar, dan otak. Metastasis ke tulang

pada umumnya merupakan proses osteoblastik, meskipun kadang-

kadang bisa juga terjadi proses osteolitik.

F. Gambaran Patologi Anatomi Kanker Prostat Stadium Klinik

Tumor grading dari kanker prostat merupakan penentu dasar dari

biologi penyakit dan prognosa. Prognosis ditentukan potensi agresif dari

tumor untuk menyebar ke organ lain. Gleason score merupakan metode

grading yang digunakan secara luas sampai saat ini yang merupakan

suatu faktor prognosis yang penting untuk kanker prostat. Sehingga

sekali diagnosa kanker prostat ditetapkan pada biopsi, penentuan

grading dengan Gleason score menentukan pilihan-pilihan untuk terapi.

Derajat diferensiasi menurut Gleason didasarkan atas pola perubahan

arsitektur dari kelenjar prostat yang dilihat secara mikroskopik dengan

pembesaran rendah (60-100 kali), yang dibedakan dalam 5 tingkat

perubahan mulai dari tingkat very well differentiated (tingkat 1) hingga

undifferentiated (tingkat 5). Dari pengamatan mikroskopik suatu

preparat, kemudian ditentukan 2 jenis pola tumor, yaitu tumor yang

mempunyai pola/tingkat yang paling ekstensif disebut sebagai primary

pattern dan pola.tingkat yang paling tidak ekstensif atau disebut

secondary pattern. Kedua tingkat tersebut kemudian dijumlahkan

sehingga menjadi grading dari Gleason. Karena itu grading dari Gleason

berkisar antara 2 sampai dengan 10.

Grade Tingkat histopatologi2-4 terdiferensiasi baik5-7 terdiferensiasi sedang

8-10 terdeferensiasi buruk

Sedangkan Staging TNM di gunakan untuk melihat hasil dari

DRE dan TRUS bukan dari hasil biopsy.

Stadium Klinik

1. Stadium I: T1a/bNoMo

T1a/bNoMo

2. Stadium II:   ToN1bMo

T1a/bNIbMo

TIIa/bNo/1aMo

TIIa/bN1/bMo

3. Stadium III:  TIIINo-1Mo

TIIINII-IIIMo

TIVwith every Nmo

Every T with NII-IIIMo

4. Stadium IV:   Tumor yang sudah lanjut

T3b Bilateral T3c Invasi ke vesika seminalis T4 Invasi ke organ dan/atau struktur penunjang di jaringan

sekitar T4a Invasi ke leher kandung kemih, rectum atau sfingter

eksternal T4b Invasi ke otot levator anus atau dasar panggul

Tabel 2.3. Luas Tumor Primer (T)

Klasifikasi TNM

Temuan anatomi

T1 Lesi tidak teraba T1a ≤ 5% jaringan yang direseksi untuk BPH memiliki

kanker dengan DRE normal

T1b > 5% jaringan yang direseksi untuk BPH memiliki kanker dengan DRE normal

T1c Kanker di temukan pada biopsi jarum T2 Kanker teraba atau terlihat terbatas di prostat T2a Keterlibatan ≤50% dari satu lobus T2b Keterlibatan > 50% dari satu lobus tapi unilateral T2c Keterlibatan kedua lobus T3 Perluasan ektraprostat lokal T3a Unilateral

Tabel 2.4. Status kelenjar getah bening regional (N)

Klasifikasi TNM

Temuan anatomi

N0 Tidak ada metastase ke kelenjar regional N1 Satu kelenjar regional garis tengah ≤ 2 cm N2 Satu kelenjar regional denagn garis tengah 2 – 5

cm atau banyak kelenjar dengan garis tengah < 5 cm

N3 Kelenjar regional dengan garis tengah > 5 cm

Tabel 2.5. Metastasis jauh (M)

Klasifikasi TNM

Temuan anatomik

M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh M1a Metastasis ke kelenjar getah bening jauh M1b Metastasis ke tulang M1c Metastasis jauh lainnya

F. Terapi Kanker

Tindakan yang dilakukan terhadap pasien kanker prostat

tergantung pada stadium, umur harapan hidup, dan derajat

diferensiasinya.

5. Observasi

Ditujukan untuk pasien dalam stadium T1 dengan umur harapan

hidup kurang dari 10 tahun.

6. Prostatektomi radikal

Pasien yang berada dalam stadium T1-2 N0 M0 adalah cocok untuk

dilakukan prostatektomi radikal yaitu berupa pengangkatan kelenjar

prostat bersama dengan vesikula seminalis.

7. Radiasi

Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko invasif dan

tumor yang telah mengadakan metastasis.

8. Terapi hormonal

Pemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep daro Hugins

yaitu: “sel epitel prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen

ditiadakan”. Sumber androgen ditiadakan dengan cara pembedahan

atau dengan medikamentosa. Meniadakan sumber atau pengaruh

androgen pada sel target disebut sebagai Androgen Deprivation

Therapy (ADT).

Tulang adalah tempat yang paling sering terjadinya metastasis kanker

prostat; kejadian metastasis kanker ini pada tulang adalah 80%.

Metastasis tulang menyebabkan berbagai morbiditas, di antaranya

adalah nyeri, kompresi korda spinalis, dan fraktur patologis. Terapi

kanker prostat stadium lanjut (termasuk yang sudah metastasis ke

tulang) adalah ADT. Namun keberhasilan ADT hanya 70-80%

dengan median durasi hingga 12-24 bulan. Salah satu akibat jangka

panjang ADT adalah pada sistem 1.) metabolisme (sensitifitas insulin

menurun yang menyebabkan peningkatan kadar LDL dan kolesterol)

dan 2.) skeletal (di antaranya adalah meningkatnya turn over tulang,

densitas tulang atau bone mineral density (BMD) menurun, dan

meningkatnya resiko terjadinya fraktur). Untuk itu pada terapi ADT

dianjurkan untuk selalu memantau BMD.

II. BONE METASTASE

A. Pendahuluan

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel

kanker keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau

bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor

primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya

melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat

terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran

limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe,

biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan

melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke

seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini

disebut metastasis. Tulang adalah salah satu organ target yang paling

sering menjadi tempat metastasis (AAOS, 2011).

Tulang juga sering menjadi sasaran metastases. Metastasis ke

tulang dapat menyebabkan osteolitik yang mungkin mengakibatkan

fraktur patologik yaitu patah tulang yang spontan, tanpa didahului

kekerasan. Jika terjadi fraktur kompresi patologik di korpus vertebra,

penderita terancam jelas lintang sumsum tulang belakang sehingga

terjadi paraplegia. Metastasis osteoblastik mungkin berasal dari

karsinoma prostat dan payudara. Kadang-kadang ditemukan metastasis

osteolitik bersama dengan metastasis osteoblastik. Metastasis dini

biasanya tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, jika metastasis sudah

merangsang periosteum, timbul nyeri terus-menerus siang malam. Nyeri

ini umumnya tidak dipengaruhi oleh sikap tubuh, kecuali bila tulang

sudah hampir patah dan tetap dirasakan di tempk sebar ke tulang.

Metastasis tulang tidak jarang disertai dengan kenaikan fosfatase alkali.

Hampir semua karsinoma dapat beranak sebar ke tulang, yang sering

adalah melanoma malignum, karsinoma payudara, brongkus, prostat,

tiroid.

B. Klasifikasi

Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor

apa yang ditimbulkan yaitu:

1. Tipe Osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali,

dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan

jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.

2. Tipe Osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-

sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses

penghancuran oleh osteoclast.

3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik

C. Insiden

Insiden metastasis ke tulang tidak merata berdasarkan asal

tumornya dan bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu

komunitas. Tingginya prevalensi kanker payudara, bronkus, dan tiroid

menyebabkan tingginya angka kejadian metastase ke tulang, yaitu

sekitar 80%. Karena yang paling sering bermetastase ke tulang adalah

kelenjar mammae, prostat, ginjal, kelenjar tiroid, dan paru.

D. Epidemiologi

Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat

tergantung terhadap prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan

kemungkinan adanya metastasis ke tulang bagi ras tersebut.

Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke

tulang tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi

pada pria ataupun pada wanita.

Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan

dan kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak.

E. Etiologi

Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :

1. Prostat (paling sering bagi pria) hampir semua jenis osteblastik

2. Payudara (paling sering bagi wanita) kira-kira 2/3 kasus

menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis oteolitik,

kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran.

3. Paru-paru 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik

Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primer,

jenisnya osteolitik.

4. Multipel myeloma merupakan tumor ganas tulang,dengan gejala

klinis nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang

disertai radikuler serta kelemahan gerak, gejala umum

anemia,anoreksia, muntah-muntah, dan gangguan psikis.

5. Tiroid

F. Patofisiologi

Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar:

1. Perluasan secara langsung

2. Mengikuti aliran darah balik vena

3. Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe

Sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah

sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan

sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian

distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai

berkembang.

Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat

menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor

mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast

seperti prostaglandin-E (PGE), beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor

pertumbuhan seperti (TGF) α dan β, Epidermal growth factor (EGF),

(TNF), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi

tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat.

Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke

tulang oleh kanker payudara.

Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi

kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali.

Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini

yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostat. Kedua jenis kelainan ini

dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih lemah dibandingkan tulang yang

normal sehingga menjadi lebih mudah patah.

G. Diagnosis

1. Gambaran klinik

Nyeri tulang

Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses

metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang

disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum

dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat

hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu

beristirahat

Fraktur

Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang

menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur.

Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya.

Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang

di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.

Penekanan medula spinalis

Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis

menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya

menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada

ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.

Peninggian kadar kalsium dalam darah

Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium

dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu

makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan

kesadaran.

Gejala lainnya

Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul

sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi

apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang

terkena, maka pasien dapt dengan mudah terjangkit infeksi.

Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan

perdarahan.

2. Gambaran Radiologi

a) Foto tulang konvensional, digunakan untuk menentukan karakter

metastasis ke tulang.

b) Gambaran CT-Scan, digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas

pada tulang yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray

dan untuk menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan.

CT sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak

didapati kelainan melalui X-Ray tetapi menunjukkan gejala-gejala

adanya metastasis.

c) MRI, lebih sensitif dibanding CT-Scan.

d) Scintigraphy (nuclear medicine), metode yang efektif sebagai

skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang.

e) Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh), adalah pemeriksaan

semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik

yaitu skelet, apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat

metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa

bagian tulang. Foto bone survey dapat memberikan gambaran

klinik yaitu:

- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan

diafisis atau pada organ-organ tertentu.

- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.

- Jenis tulang yang terkena.

- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor

H. Pengobatan

1) Bifosfonat

Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan

pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat

mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan

kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang.

2) Kemoterapi dan terapi hormonal

Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker

didalam tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun

intravena.

Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon

dalam mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon

seperti esterogen pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan

beberapa jenis kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi

dan terapi hormonal adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor,

mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.

3) Radioterapi

Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol

pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat

digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada

kompresi medulla spinalis.

4) Pembedahan

Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur.

Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor.

Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament

untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.

5) Terapi lainnya

Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik

medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi

nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi

nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin,

Ibuprofen, Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan

nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi,

dan terapi matras.

III. LOW BACK PAIN

A. Definisi

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung

bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau

keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat

bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering

disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP akut

akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP

kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.

B. Etiologi

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat

dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu : 15,16

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera

didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri

punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria

glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang

makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri.

c) LBP neurogenik

o Neoplasma:

o Araknoiditis:

o Stenosis kanalis spinalis:

d) LBP spondilogenik

o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di

kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik,

miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan

depresi atau campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan

spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan

fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital

misalnya scoliosis lumbal.

g) LBP diskogenik

o Spondilosis

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

o Spondilitis ankilosa:

h) LBP miogenik

o Ketegangan otot

o Spasme otot atau kejang otot

o Defisiensi otot

o Otot yang hipersensitif

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:

a) Trauma

Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau

melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita

nyeri pinggang yang akut.

b) Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang

disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri

tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi,

nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

c) Neoplasma

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor

jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala

yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang

menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada

tumor jinak.

d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan

jaringan pada tempat yang mengalami sakit.

e) Kongenital

Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang

bawah adalah spondilolisis dan spondilolistesis, spina Bifida,

stenosis kanalis vertebralis, spondylosis lumbal, spondylitis

f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

C. Faktor Resiko

Faktor resiko terjadinya low back pain adalah sebagai berikut:

1. Meningkat seiring bertambahnya usia.

2. Perempuan lebih banyak berisiko daripada laki-laki.

3. Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko

timbulnya nyeri pinggang lebih besar.

4. aktivitas mengangkat beban berat.

5. Aktivitas atau olahraga

6. Faktor risiko lain seperti ondisi kesehatan yang buruk, masalah

psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis

mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan,

hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi

dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh

kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik

beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan

D. Diagnosa

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri

pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.

Pemeriksaan meliputi pemeriksaan motorik, sensorik, reflek, dan

tes provokasi nyeri. Tes provokasi nyeri yang biasa dilakukan

adalah sebagai berikut:

a. Tes Laseque

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien

tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri

sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya

gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi

discus lumbalis / lumbo-sacralis.

b. Tes Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan

pada sendi sakro iliaka.

c. Tes Kontrapatrick

Test Kontra Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri

di sakroiliaka.

E. Penunjang

1. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium laju endap darah (LED),

kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

2. Pungsi Lumbal (LP) :

Hasil pemeriksaan terlihat albumin yang sedikit meninggi

sampai dua kali level normal.  

3. Pemeriksaan Radiologis :

a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau

kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,

spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.

b. CT scan efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

c. Mielografi untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada

pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau

dengan alat fiksasi metal.

d. MRI sangat sensitif pada HNP, berguna bila vertebra dan level

neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada

medula spinal atau jaringan lunak, untuk menentukan

kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena

infeksi atau neoplasma.

e. Elektromiografi (EMG) dilakukan untuk diagnosis sindroma

radiks disamping itu untuk menentukan level dari iritasi atau

kompresi radiks, membedakan antara lesi radiks dengan lesi

saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks.

F. Pengobatan

1. Medikamentosa : analgetik, dan kortikosteroid oral

2. Fisioterapi

a. Terapi Panas: terapi menggunakan kantong dingin – kantong

panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat

daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10

menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa

gunakan heating pad (kantong hangat).

b. Elektro Stimulus

1) Akupunktur: Menggunakan jarum untuk memproduksi

rangsangan yang ringan tetapi cara ini  tidak terlalu efisien

karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan

jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi.

2) Ultra Sound: untuk menghangatkan

3) Radiofrequency Lesioning: dengan menggunakan impuls

listrik untuk merangsang saraf

4) Spinal Endoscopy: dengan memasukkan endoskopi pada

kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan

jaringan scar.

5) Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)

6) Elektro Thermal Disc Decompression

7) Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )

8) Traction: helaan atau tarikan pada badan (punggung) untuk

kontraksi otot.

3. Alat Bantu

a. Back corsets

b. Tongkat Jalan

4. Operasi

Lampiran

DAFTAR PUSTAKA

AAOS. 2011. Metastatic bone disease. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00093 – diunduh September 2013

Apley,A.Graham. Apley’s System O Orthopaedic And Fracture.Seventh Edition. London: Butterworth Scientific. 2000; 658-665.

Benson, 1994. Benson MC: Prostate specific antigen [editorial]. J Urol 1994; 152:2046.

Boedi-Darmojo R., H. Hadi Martono. 2004. Karsinoma Prostat.Dalam: Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi Ketiga. Hal. 411-413. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Deblick T. Burst Fracture. (Last updated: 2001; accesed: 30 Oktober 2013). Available from : http://www.emedicine.medscape.com/specialties Purnomo, B. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Ed. 3: Onkologi Urogenitalia. Sagung seto 2011. 15: 261-68.

Shiel WC. 2012. Lower back pain (lumbar back pain). http://www.medicinenet.com/low_back_pain/article.htm - diunduh Oktober 2013

Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Hal.782-788.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smith’s general urology, 16th ed. New york: mcGraw-Hill; 2003.

Thomas, V.M. Thoracolumbal Vertebral Fracture. Journal of Orthopaedics. (Last updated: 2004; accesed: 30 Oktober 2013). Available from : http://www.jortho.org/index.htmlWein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al, editors. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007

Young W. Spinal Cord Injury Level And Classification. (Last updated: 2000; accesed: 30 Oktober 2013). Available from : http://www.neurosurgery.ufl.edu/Patients/fracture.shtml