Fraktur 1/3 Distal Femur DextraAgung Ganjar Kurniawan102010169Kelompok B1Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510 PendahuluanTulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam dan mineral, namun fungsi tersebut bisa saja hilang apabila seseorang mengalami trauma seperti benturan, terjatuh maupun kecelakaan yang menyebabkan tulang mengalami fraktur. Fraktur adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas tulang, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka.Sebagai seorang dokter untuk melakukan penanganan terhadap pasien fraktur, tentunya terlebih dahulu mengetahui gejala/tanda dari fraktur, pemeriksaan fisik dan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnose, mengetahui klasifikasi fraktur, bagaimana mekanisme terjadinya fraktur, selanjutnya terapi yang akan diberikan sehingga pasien dapat terhindar dari komplikasi yang tidak diinginkan.

PembahasanAnamnesisAnamnesis meliputi: identitas pasien, keluhan utama (pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri), Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga, Riwayat Psikososial.1. Apakah ada riwayat trauma/ cidera?2. Bila ada trauma, trauma seperti apa? Misalnya tauma akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olahraga3. Kapan waktu terjadinya?4. Arah posisi trauma/ jatuh? Misalnya: Terduduk, tengkurap, terlentang, menyamping5. Ada nyeri atau tidak? Lokal nyeri dimana?6. Dapatkah pasien berjalan atau tidak setelah mengalami trauma? Pada kasus scenario dari hasil anamnesa didapatkan Seorang Perempuan berusis 60 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan sangat nyeri pada panggul kanan, setelah jatuh dikamar mandi 2 jam yang lalu. Pasien jatuh terpeleset sehingga terjatuh menyampimg ke kiri dan pangkal paha kanannya membentur lantai. Setelah terjatuh pasien tidak dapat bangun.Beberapa hal yang baisa di tanyakan :1. Identitas: Wanita berusia 60 Tahun1. Keluhan utama: sakit pada panggul kanan setelah jatuh di kamar mandi 2 jam yang lalu1. Riwayat penyakit: tanda-tanda vital dalam batas normal, edema pada panggul kanan, ekstremitas bawah memendek dan posisi eksternal rotasi, nyeri saat palpasi, tidak dapat digerakkan aktif atau pasif.1Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada penderita memerlukan beberapa prinsip pemeriksaan. Teknik pemeriksaan secara alami bervariasi, tetapi pada dasarnya dibutuhkan suatu pemeriksaan rutin/ baku. Yang dilakukan adalah pemeriksaan status generalis dan status lokalis (mencakup inspeksi, palpasi, kekuatan otot, gerakan sendi, auskultasi). Inspeksi (Look)Arti inspeksi adalah dilihat. Dilihat secara anterior, posterior dan lateral dari frakturnya dengan melihat bagian yang dikeluhkan oleh pasien tersebut apakah ada pembengkakan, memar dan deformitas. Apakah ada hal lain yang abnormal. Hal lain yang juga penting adalah jika kulit tersebut robek atau tidak. Serta luka yang memiliki hubungan dengan fraktur tersebut. Palpasi (Feel)Palpasi adalah meraba, jika ada nyeri tekan ditempat fraktur tersebut. Perlu juga memeriksa nadi/ pulsasi apakah lemah atau kuat di tempat tersebut. Bisa saja terjadi cedera pembuluh darah yang menunjukan keadaan darurat yang perlu pembedahan. Pergerakan (Movement)Pada pergerakan dapat ditemukan gerakan abnormal seperti krepitasi atau bunyi kretek- kretek pada sendi yang terdapat fraktur terutama pada sendi lutut dengan. Tapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi- sendi di bagian yang mengalami cedera jika pasien tersebut masih dalam keadaan sadar.1Hasil pemeriksaan fisik menunjukan: TTV: dalam batas normal Look: Tampak edema pada panggul kanan, ekstermitas bawah sebelah kanan tampak memendek dan berda diposisi eksternal rotasi Feel: Nyeri (+) Move: Gerk aktif dan pasif (-)

Gejala Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna kulit. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain).

Working DiagnosisFraktur Femur Dextra 1/3 ProximalKlasifikasi fraktur femur Klasifikasi fraktur femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : Tertutup Fraktur femur terbuka a. Fraktur tertutup (closed) bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo) yaitu:

Derajat I: Luka 10cm, Tulang rusak secara komunitif, banyak oto rusak, kulit masih dapat menutup luka.b. Adanya kulit yang tidak dapat menutup luka (skin loss)c. Terdapat lesi neuro- vaskuler (mengenai saraf)Pemeriksaan klinik Daerah yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda functiolaesa. Nyeri tekan, nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi anterior, rotasi. Tungkai bawah, ditemukan adanya perpendekan tungkai. Pada fraktur 1/3 tengah femur, pada pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligament dari daerah lutut.2

Difrential Diagnosis3,4a. Fraktur Caput Femurb. Fraktur Collum FemurFraktur collum femoris adalah fraktur yang terjadi disebelah proksimal linea intertrochanter pada daerah intrakapsular sendi panggul yang termasuk kolum femur dimulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Kebanyakan fraktur collum femur (intrakapsuler) terjadi pada wanita tua (60 tahun keatas) dimana tulangnya sudah mengalami osteoporosis. Trauma yang biasa dialami seperti jatuh terpelest dikamar mandi.Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan riwayat trauma, pada penderita muda ditemukan riwayat kecelakaan. Pada penderita tua biasanya trauma ringan (jatuh terpelest dikamar mandi). Penderita tidak dapat berdiri karena sakit sekali di panggul terutama daerah inguinal depan. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Fraktur kolum femur dengan pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat.

Gambar 1. Fraktur Collum

c. Fraktur Intertochanter Femur Fraktur yang terjadi dalam sepanjang garis antara trochanter major dan minor. Mekanisme Cedera Fraktur intertrokanter bisa terjadi secara langsung yaitu bila pasien terjatuh dan langsung mengenai trokanter mayor, sementara tidak langsung terjadi karena pemulintiran. Retak berada di antara trokanter mayor dan trokanter minor dengan fragmen proksimal cenderung bergeser dalam varus.d. Fraktur SubtrochanterFraktur subtrochanter ialah fraktur dimana garis patah berada 5 cm distal dari trochanter minor. Mekanisme fraktur biasanya karena trauma langsung dapat terjadi pada orang tua biasanya disebabkan oleh trauma yang ringan. Dan pada orang muda biasanya karena trauma dengan kecepatan tinggi.Pemeriksaan fisik : tungkai bawah yang cedera lebih pendek dan rotasi eksternal di daerah panggul ditemukan hematoma atau echymosis.

Pemeriksaan Penunjang Rontgent RadiologiFraktur dapat terlihat dengan pemeriksaan klinik. Walaupun demikian, pemeriksaan radiologis diperlukan untuk keadaan serta lokasi fraktur. Untuk menghindari kesalahan dalam penatalaksanaan diperlukan pemeriksaan foto tulang ini. Tujuannya untuk konfirmasi adanya fraktur, bagaimana letak dan jenis frakturnya. Dari foto juga bisa diperkirakan kapan fraktur nya terjadi, apakah baru atau sudah dari lama. Serta melihat benda asing yang masuk ke tulang itu apa tidak, walau misalnya fraktur itu tertutup, tetap harus dilihat juga supaya tidak salah dalam pengobatan.5

Gambar 2. Alat Rontgen

EtiologiPenyebab fraktur secara umum dapat dibagi menjadi tiga yaitu:a. Cedera traumatikSebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.Cedera traumatik pada tulang dapat dibedakan dalam hal berikut, yakni:1) Cedera langsung, berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.2) Cedera tidak langsung, berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan.b. Fraktur PatologikDalam hal ini, kerusakan tulang terjadi akibat proses penyakit akibat berbagai keadaan berikut, yakni:1) Tumor tulang (jinak atau ganas), dimana berupa pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.2) Infeksi, misalnya osteomielitis, yang dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif,3) Rakhitis, merupakan suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.c. Secara spontanDisebabkan oleh stress atau tegangan atau tekanan pada tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di bidang kemiliteran.6

PatofisiologiTulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untukmenahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit dan infiltrasi sel darah putih.7

Penatalaksanaan Non Medika MentosaPasien dengan fraktur membutuhkan istirahat yang cukup untuk memulihkan tulang dan sendi- sendi disekitarnya. Pasien harus terus memantau perkembangan pasca operasi, dan harus merehabilitasi kaki yang dioperasi supaya bisa kembali berjalan. Medika MentosaNyeri yang seringkali timbul akibat fraktur dapat diberikan parasetamol 500mg hingga dosis maksimum 3000mg per hari, bila respon tidak kuat dapat ditambahkan kodein 10mg. Langkah selanjutnya adalah dengan menggunakan NSAID seperti ibuprofen 400mg 3 kali sehari.8

Tindakan Pembedahan9Pengelolaan penderita yang terluka memerlukan penilaian yang cepat dan pengalolaan yang tepat untuk menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangatlah penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanakan. Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan, prinsip pada fraktur ada 4 atau prinsip 4R: RecognitionYaitu penilaian dan diagnosis fraktur. Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadan fraktur dengan anamnesis dan pemeriksaan klinik serta radiiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan juga lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan dan komplikasi yang mungkin terjadi setelah pengobatan. ReductionYaitu reduksi draktur atau tindakan pengembalian tulang ke posisi semula agar dapat berfungsi kembali seperti semula. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi atau dibenarkan secara anatomis dan mengembalikan fungsi normal. Tidak hanya tulang, sendi pun juga harus dibenarkan untuk mencegah komplikasi seperti kekakuan, dan deformitas. RetainingArtinya tindakan imonilisasi untuk mengistirahatkan alat gerak yang sakit tersebut sampai mendapat kesembuhan. Dalam kasus ini wanita tersebut berarti harus istirahat dengan tidak boleh banyak berjalan karena akan berdampak pada femurnya. RehabilitationAdalah tindakan untuk mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali. Berarti pasien harus berlatih berjalan misalnya dengan gips, atau tongkat supaya tulang femurnya bisa berfungsi dengan baik.

Komplikasia. Komplikasi diniKerusakan arteri. Insiden kerusakan arteri memang jarang, tapi juga harus diwaspadai. Contohnya seperti kerusakan arteri poplitea setelah trauma. Hal ini terjadi karena kumpulan vaskular terhambat. Serta bisa juga karena laserasi langsung. b. Komplikasi lanjut Kekakuan sendi lutut. Hal ini hampir tidak dapat dihindari, karena itu diperlukan banyak latihan. Non-union yaitu fraktur yang tidak menyambung dalam 20 minggu. Hal ini dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin diakibatkan oleh gerakan lutut yang dipaksakan terlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan kecuali kalau dilakukan dengan hati- hati. Mal-union yaitu bila tulang sembuh dengan fungsi anatomis abnormal (angulasi, perpendekan, atau rotasi) dalam waktu yang normal. Fiksasi internal sangat sulit dan malunion kadang terjadi. Osteotomi dibutuhkan pada pasien yang masih melakukan aktivitas fisik untuk melakukan koreksi terhadap malunion yang terjadi. 10

PrognosisPrognosis dari kasus fraktur femur tergantung tipe dan tingkat keparahan fraktur. Semakin kompleks fraktur yang terjadi, semakin jelek prognosisnya. Pada umumnya terapi yang sesuai akan memberikan hasil yang baik pada pasien.

Kesimpulan Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari ketinggian),Pasien pada kasus di atas mengalami fraktura femur dextra 1/3 proksimal. Fraktur ini merupakan jenis fraktur traumatik, dimana penyebab fraktur ini pasien tersebut jatuh dengan posisi menyamping dan pangkal paha yang membentur lantai. Diagnosis ini dapat ditegakkan dengan pasti melalui gejala-gejala yang ditimbulkan dari pasien tersebut dan hasil pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen yang mendukung diagnosis pasti.Daftar Pustaka1. Gleadle J. At a glance Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Erlangga Medical Series. Jakarta, 2005, Hal: 106.2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 4, Jilid I. Jakarta : Interna Publishing. 2009. Hal. 904-63. Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005.h. 503-12;537-43.4. Thomas MA. Terapi dan rehabilitas fraktur. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011.h. 245;262;276.5. Patel P R. Lecture notes radiologi. Erlangga medical series. Edisi ke-2. Jakarta, 2007, Hal: 222-3.6. Bell S, Elbow and Brukner P, Khan K. Clinical sports medicine. 3rd Ed. Australia : McGraw-Hill. 2005. Pg 303-6.7. Price & Wilson, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyaki.Volume2. Edisi 6. EGC : Jakarta.8. Gunawan, Sulitia G. Farmakologi dan terapi. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2008.h57-89.9. Sabiston. Buku ajar bedah. Edisi ke-2. Penerbit buku kedokteran, EGC. Jakarta, 1994, Hal; 380-3.10. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Jilid 2. Jakarta : Media Aeskulapius. 2000. Hal. 346-8.