Fraktur Tertutup 1/3 Prroximal Femur Dextra

Royke Fabian Novan

102011120

Kelompok C9

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510

Pendahuluan

Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung

organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam dan

mineral, namun fungsi tersebut bisa saja hilang apabila seseorang mengalami trauma seperti

benturan, terjatuh maupun kecelakaan yang menyebabkan tulang mengalami fraktur.

Fraktur adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas tulang, sering diikuti oleh

kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot

dan persarafan. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau

permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana),

sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar

atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut

fraktur terbuka.

Sebagai seorang dokter untuk melakukan penanganan terhadap pasien fraktur,

tentunya terlebih dahulu mengetahui gejala/tanda dari fraktur, pemeriksaan fisik dan

penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnose, mengetahui klasifikasi fraktur,

bagaimana mekanisme terjadinya fraktur, selanjutnya terapi yang akan diberikan sehingga

pasien dapat terhindar dari komplikasi yang tidak diinginkan.

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis meliputi: identitas pasien, keluhan utama (pada umumnya keluhan

utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri), Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit

Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga, Riwayat Psikososial.

1. Apakah ada riwayat trauma/ cidera?

2. Bila ada trauma, trauma seperti apa? Misalnya tauma akibat kecelakaan lalu lintas,

jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan,

tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma

olahraga

3. Kapan waktu terjadinya?

4. Arah posisi trauma/ jatuh? Misalnya: Terduduk, tengkurap, terlentang, menyamping

5. Ada nyeri atau tidak? Lokal nyeri dimana?

6. Dapatkah pasien berjalan atau tidak setelah mengalami trauma?

Pada kasus scenario dari hasil anamnesa didapatkan “Seorang Perempuan berusis 60

tahun datang ke UGD RS dengan keluhan sangat nyeri pada panggul kanan, setelah jatuh

dikamar mandi 2 jam yang lalu. Pasien jatuh terpeleset sehingga terjatuh menyampimg ke

kiri dan pangkal paha kanannya membentur lantai. Setelah terjatuh pasien tidak dapat

bangun”.

Beberapa hal yang baisa di tanyakan :

1. Identitas: Wanita berusia 60 Tahun

2. Keluhan utama: sakit pada panggul kanan setelah jatuh di kamar mandi 2 jam

yang lalu

3. Riwayat penyakit: tanda-tanda vital dalam batas normal, edema pada panggul

kanan, ekstremitas bawah memendek dan posisi eksternal rotasi, nyeri saat

palpasi, tidak dapat digerakkan aktif atau pasif.1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita memerlukan beberapa prinsip pemeriksaan. Teknik

pemeriksaan secara alami bervariasi, tetapi pada dasarnya dibutuhkan suatu pemeriksaan

rutin/ baku. Yang dilakukan adalah pemeriksaan status generalis dan status lokalis (mencakup

inspeksi, palpasi, kekuatan otot, gerakan sendi, auskultasi).

Inspeksi (Look)

Arti inspeksi adalah dilihat. Dilihat secara anterior, posterior dan lateral dari

frakturnya dengan melihat bagian yang dikeluhkan oleh pasien tersebut apakah ada

pembengkakan, memar dan deformitas. Apakah ada hal lain yang abnormal. Hal lain

yang juga penting adalah jika kulit tersebut robek atau tidak. Serta luka yang memiliki

hubungan dengan fraktur tersebut.

Palpasi (Feel)

Palpasi adalah meraba, jika ada nyeri tekan ditempat fraktur tersebut. Perlu juga

memeriksa nadi/ pulsasi apakah lemah atau kuat di tempat tersebut. Bisa saja terjadi

cedera pembuluh darah yang menunjukan keadaan darurat yang perlu pembedahan.

Pergerakan (Movement)

Pada pergerakan dapat ditemukan gerakan abnormal seperti krepitasi atau bunyi

“kretek- kretek” pada sendi yang terdapat fraktur terutama pada sendi lutut dengan.

Tapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi- sendi

di bagian yang mengalami cedera jika pasien tersebut masih dalam keadaan sadar.1

Hasil pemeriksaan fisik menunjukan:

TTV: dalam batas normal

Look: Tampak edema pada panggul kanan, ekstermitas bawah sebelah kanan

tampak memendek dan berda diposisi eksternal rotasi

Feel: Nyeri (+)

Move: Gerk aktif dan pasif (-)

Gejala

Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan

ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna kulit. Setelah terjadi fraktur,

bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar

biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat

maupun teraba) Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot

tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot. Pada fraktur panjang, terjadi

pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah

tempat fraktur. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang

dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji

krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat. Pembengkakan dan

perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang

mengikuti fraktur. Tanda ini biasa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. Tidak

semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada

pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu

sama lain).

Working Diagnosis

Fraktur Femur Dextra 1/3 Proximal

Klasifikasi fraktur femur

Klasifikasi fraktur femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan

daerah yang patah. Dibagi menjadi :

Tertutup

Fraktur femur terbuka

a. Fraktur tertutup (closed) bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar.

b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga

derajat (menurut R. Gustillo) yaitu:

Derajat I:

Luka <1cm

Tidak kotor

Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan.

Derajat II :

Laserasi 1- 10cm

Luka sedikit kotor

Kerusakan jaringan tendon (sedikit)

Fraktur kominutif sedang

Derajat III :

Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan

neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas:

a. Luka >10cm, Tulang rusak secara komunitif, banyak oto rusak, kulit masih

dapat menutup luka.

b. Adanya kulit yang tidak dapat menutup luka (skin loss)

c. Terdapat lesi neuro- vaskuler (mengenai saraf)

Pemeriksaan klinik

Daerah yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda functiolaesa.

Nyeri tekan, nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi

anterior, rotasi. Tungkai bawah, ditemukan adanya perpendekan tungkai. Pada fraktur 1/3

tengah femur, pada pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi

panggul dan robeknya ligament dari daerah lutut.2

Difrential Diagnosis3,4

a. Fraktur Caput Femur

b. Fraktur Collum Femur

Fraktur collum femoris adalah fraktur yang terjadi disebelah proksimal linea

intertrochanter pada daerah intrakapsular sendi panggul yang termasuk kolum femur

dimulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal

dari intertrokanter.

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya

penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung

terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak

langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah.

Kebanyakan fraktur collum femur (intrakapsuler) terjadi pada wanita tua (60 tahun

keatas) dimana tulangnya sudah mengalami osteoporosis. Trauma yang biasa dialami

seperti jatuh terpelest dikamar mandi.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan riwayat trauma, pada

penderita muda ditemukan riwayat kecelakaan. Pada penderita tua biasanya trauma

ringan (jatuh terpelest dikamar mandi). Penderita tidak dapat berdiri karena sakit

sekali di panggul terutama daerah inguinal depan. Posisi panggul dalam keadaan

fleksi dan eksorotasi. Fraktur kolum femur dengan pergeseran akan menyebabkan

deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur

tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat.

Gambar 1. Fraktur Collum

c. Fraktur Intertochanter Femur

Fraktur yang terjadi dalam sepanjang garis antara trochanter major dan minor.

Mekanisme Cedera Fraktur intertrokanter bisa terjadi secara langsung yaitu bila

pasien terjatuh dan langsung mengenai trokanter mayor, sementara tidak langsung

terjadi karena pemulintiran. Retak berada di antara trokanter mayor dan trokanter

minor dengan fragmen proksimal cenderung bergeser dalam varus.

d. Fraktur Subtrochanter

Fraktur subtrochanter ialah fraktur dimana garis patah berada 5 cm distal dari

trochanter minor. Mekanisme fraktur biasanya karena trauma langsung dapat terjadi

pada orang tua biasanya disebabkan oleh trauma yang ringan. Dan pada orang muda

biasanya karena trauma dengan kecepatan tinggi.

Pemeriksaan fisik : tungkai bawah yang cedera lebih pendek dan rotasi

eksternal di daerah panggul ditemukan hematoma atau echymosis.

Pemeriksaan Penunjang

Rontgent Radiologi

Fraktur dapat terlihat dengan pemeriksaan klinik. Walaupun demikian,

pemeriksaan radiologis diperlukan untuk keadaan serta lokasi fraktur. Untuk

menghindari kesalahan dalam penatalaksanaan diperlukan pemeriksaan foto tulang

ini. Tujuannya untuk konfirmasi adanya fraktur, bagaimana letak dan jenis frakturnya.

Dari foto juga bisa diperkirakan kapan fraktur nya terjadi, apakah baru atau sudah dari

lama. Serta melihat benda asing yang masuk ke tulang itu apa tidak, walau misalnya

fraktur itu tertutup, tetap harus dilihat juga supaya tidak salah dalam pengobatan.5

Gambar 2. Alat Rontgen

Etiologi

Penyebab fraktur secara umum dapat dibagi menjadi tiga yaitu:

a. Cedera traumatik

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan,

yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan

posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Cedera traumatik pada tulang dapat dibedakan dalam hal berikut, yakni:

1) Cedera langsung, berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan

kerusakan pada kulit diatasnya.

2) Cedera tidak langsung, berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan.

b. Fraktur Patologik

Dalam hal ini, kerusakan tulang terjadi akibat proses penyakit akibat berbagai

keadaan berikut, yakni:

1) Tumor tulang (jinak atau ganas), dimana berupa pertumbuhan jaringan baru

yang tidak terkendali dan progresif.

2) Infeksi, misalnya osteomielitis, yang dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut

atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif,

3) Rakhitis, merupakan suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi

vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet, biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

c. Secara spontan

Disebabkan oleh stress atau tegangan atau tekanan pada tulang yang terus menerus

misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di bidang kemiliteran.6

Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan

tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap

tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya

kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam

korteks, marrow dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi

karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan

tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini

menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma

dan leukosit dan infiltrasi sel darah putih.7

Penatalaksanaan

Non Medika Mentosa

Pasien dengan fraktur membutuhkan istirahat yang cukup untuk memulihkan tulang

dan sendi- sendi disekitarnya. Pasien harus terus memantau perkembangan pasca

operasi, dan harus merehabilitasi kaki yang dioperasi supaya bisa kembali berjalan.

Medika Mentosa

Nyeri yang seringkali timbul akibat fraktur dapat diberikan parasetamol 500mg

hingga dosis maksimum 3000mg per hari, bila respon tidak kuat dapat ditambahkan

kodein 10mg. Langkah selanjutnya adalah dengan menggunakan NSAID seperti

ibuprofen 400mg 3 kali sehari.8

Tindakan Pembedahan9

Pengelolaan penderita yang terluka memerlukan penilaian yang cepat dan

pengalolaan yang tepat untuk menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu

sangatlah penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanakan.

Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan, prinsip pada fraktur ada 4

atau prinsip 4R:

o Recognition

Yaitu penilaian dan diagnosis fraktur. Prinsip pertama adalah mengetahui

dan menilai keadan fraktur dengan anamnesis dan pemeriksaan klinik serta

radiiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan juga lokalisasi fraktur,

bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan dan komplikasi

yang mungkin terjadi setelah pengobatan.

o Reduction

Yaitu reduksi draktur atau tindakan pengembalian tulang ke posisi semula

agar dapat berfungsi kembali seperti semula. Pada fraktur intra-artikuler

diperlukan reduksi atau dibenarkan secara anatomis dan mengembalikan fungsi

normal. Tidak hanya tulang, sendi pun juga harus dibenarkan untuk mencegah

komplikasi seperti kekakuan, dan deformitas.

o Retaining

Artinya tindakan imonilisasi untuk mengistirahatkan alat gerak yang sakit

tersebut sampai mendapat kesembuhan. Dalam kasus ini wanita tersebut berarti

harus istirahat dengan tidak boleh banyak berjalan karena akan berdampak pada

femurnya.

o Rehabilitation

Adalah tindakan untuk mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat

gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali. Berarti pasien harus berlatih

berjalan misalnya dengan gips, atau tongkat supaya tulang femurnya bisa

berfungsi dengan baik.

Komplikasi

a. Komplikasi dini

Kerusakan arteri. Insiden kerusakan arteri memang jarang, tapi juga harus diwaspadai.

Contohnya seperti kerusakan arteri poplitea setelah trauma. Hal ini terjadi karena

kumpulan vaskular terhambat. Serta bisa juga karena laserasi langsung.

b. Komplikasi lanjut

o Kekakuan sendi lutut. Hal ini hampir tidak dapat dihindari, karena itu

diperlukan banyak latihan.

o Non-union yaitu fraktur yang tidak menyambung dalam 20 minggu. Hal ini

dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin diakibatkan oleh gerakan lutut yang

dipaksakan terlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan kecuali kalau dilakukan

dengan hati- hati.

o Mal-union yaitu bila tulang sembuh dengan fungsi anatomis abnormal

(angulasi, perpendekan, atau rotasi) dalam waktu yang normal. Fiksasi internal

sangat sulit dan malunion kadang terjadi. Osteotomi dibutuhkan pada pasien

yang masih melakukan aktivitas fisik untuk melakukan koreksi terhadap

malunion yang terjadi. 10

Prognosis

Prognosis dari kasus fraktur femur tergantung tipe dan tingkat keparahan fraktur.

Semakin kompleks fraktur yang terjadi, semakin jelek prognosisnya. Pada umumnya terapi

yang sesuai akan memberikan hasil yang baik pada pasien.

Kesimpulan

Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat

trauma langsung (kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari ketinggian),

Pasien pada kasus di atas mengalami fraktura femur dextra 1/3 proksimal. Fraktur ini

merupakan jenis fraktur traumatik, dimana penyebab fraktur ini pasien tersebut jatuh dengan

posisi menyamping dan pangkal paha yang membentur lantai. Diagnosis ini dapat ditegakkan

dengan pasti melalui gejala-gejala yang ditimbulkan dari pasien tersebut dan hasil

pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen yang mendukung diagnosis pasti.

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. At a glance Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Erlangga Medical Series.

Jakarta, 2005. h. 106.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi 4, Jilid I. Jakarta : Interna Publishing. 2009. h. 904-6

3. Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2005.h. 503-12, 537-43.

4. Thomas MA. Terapi dan rehabilitas fraktur. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2011.h. 245, 262, 276.

5. Patel P R. Lecture notes radiologi. Erlangga medical series. Edisi ke-2. Jakarta, 2007.

h. 222-3.

6. Bell S, Elbow and Brukner P, Khan K. Clinical sports medicine. 3 rd Ed. Australia :

McGraw-Hill. 2005. h. 303-6.

7. Price & Wilson, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyaki.Volume2.

Edisi 6. EGC : Jakarta.

8. Gunawan, Sulitia G. Farmakologi dan terapi. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia;2008. h. 57-89.

9. Sabiston. Buku ajar bedah. Edisi ke-2. Penerbit buku kedokteran, EGC. Jakarta, 1994.

h. 380-3.

10. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran.

Edisi 3, Jilid 2. Jakarta : Media Aeskulapius. 2000. h. 346-8.