Nama peserta : dr. Heru Alfares

Nama wahana: RS Muhammadiyah Babat

Topik: Fraktur terbuka sepertiga tengah humerus dextra

Tanggal (kasus): 8 Juni 2015

Nama Pasien: Tn. S No. RM: 04 72 53

Tanggal presentasi: Nama pendamping: 1. dr. Erniek Saptowati

Tempat presentasi: RS Muhammadiyah Babat

Obyektif presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi: Tn.S, 45 tahun, kecelakaan lalu lintas

□ Tujuan: mengidentifikasi setiap keluhan pasien dan menegakkan diagnosis pasien

Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi

dan diskusi

□ Email □ Pos

Data pasien: Nama: Tn. S Nomor RM: 04 72 53

Nama klinik: RS

Muhammadiyah Babat

Telp: - Terdaftar sejak: 8 juni 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/ gambaran klinis:

Pasien datang ke IGD RS Muhammadiyah Babat diantar oleh kepolisian dengan luka pada

lengan kanan, luka diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas, pasien mengendarai sepeda motor,

disenggol oleh bis dari sisi kiri pasien. Pasien terjatuh kekanan dan tangan kanannya

membentur batu. Kepala terbentur jalan tetapi tidak terlalu keras, pasien menggunakan helm.

Tidak didapatkan pusing, mual, dan muntah. Pasien juga masih mengingat kejadian dan tidak

didapatkan gangguan ingatan. Pasien mengeluh nyeri pada lengann atas kanan.

1. Riwayat pengobatan: -

2. Riwayat kesehatan/ penyakit: -

3. Riwayat keluarga:-

4. Riwayat pekerjaan: -

5. Lain-lain:

Pemeriksaan fisik

GCS : E3 M5 V4

Airway, tidak didapatkan sumbatan jalan nafas.

Breathing, pasien bernafas spontan dan tidak ditemukan kesulitan bernafas.

Circulation, tidak ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi.

Kesadaran : compos mantis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital: TD: 130/70 mmHg N: 96x/m RR: 20x/m S: 36,50C

Mata : sklera ikterik -/- conjungtiva anemis -/-

Thoraks :

Cor dalam batas normal

Pulmo , inspeksi = simetris hemithorax kiri dan kanan

Palpasi = dalam batas normal

Perkusi = dalam batas normal

Auskultasi = dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : teraba hangat pada keempat ekstremitas.

Status lokalis :

Look, hematom pada lengan atas kanan, dan vulnuss laceratum

Feel, pada perabaan teraba hangat, dan terdapat krepitasi

Moove, pada pergerakan aktif terasa nyeri.

Pemeriksaan Foto rontgen

Pada foto rontgen humerus dextra terlihat gambaran fraktur pada 1/3 tengah tulang

humerus,

Daftar pustaka:

a. Maharta A R Gede, Maliawan Sri, Kawiyana S Ketut. Manajemen fraktur pada

trauma musculoskeletal. [serial online] [cited 2013 Des 15] Available from: URL:

http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/4939/3729

b. Sumpengan Rony. Humeral shaft fracture. [serial online] [cited 2013 Des 15]

Available from: URL: http://www.artikelkedokteran.com/1336/referat-fraktur-

humerus.html

c. Sjamsuhidajat R, de Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC;

2008. hal 356, 987-8

d. Moore L Keith, Agur Anne. Essensial clinical anatomy. 3 Rd Edition. New York:

Lippincott Willian & Wilkins; 2007. p. 408-9

e. Fowler T, Taylor Benjamin, William Bryan. Open fracture and timing for closure:

a review. [serial online] 2010 May 20 [cited 2013 Des 15] Available from: URL:

http://www.upoj.org/site/files/v20/v20_08.pdf

Hasil pembelajaran:

1. Subyektif : Tn.S 45 tahun, kecelakaan lalu lintas, vulnuss laceratum pada ante brachii

dextra, nyeri pada pergerakan aktif.

2. Obyektif: compos mantis, tampak sakitr sedang, vulnus laceratum dan hematom pada

ante brachii dextra, nyeri pada pergerakan aktif dan didapatkan krepitasi.

3. Assestment: Fraktur terbuka 1/3 tengah humerus dextra

4. Plan:

a. Rawat luka

b. Imobilisasi menggunakan armsling

c. Rencanakan rujuk rumah sakit lamongan

d. Drug :

- Injeksi tetagam

A.    DEFINISI

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh

rudapaksa (Mansjoer, Arif, 2000). Sedangkan menurut Linda Juall C (1999) Fraktur adalah

rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang dating lebih besar dari yang

dapat diserap oleh tulang.

Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus

(Mansjoer, Arif, 2000). Sedangkan menurut Sjamsuhidayat (2004) Fraktur humerus adalah

fraktur pada tulang humerus yang disebabkan oleh benturan atau trauma langsung maupun tidak

langsung.

Fraktur humerus adalah Kelainan yang terjadi pada kesalahan teknik dalam melahirkan

lengan pada presentasi puncak kepala atau letak sungsang dengan lengan membumbung ke atas.

Pada keadaan ini biasanya sisi yang terkena tidak dapat digerakkan dan refleks Moro pada sisi

tersebut menghilang.

Fraktur tulang humerus umumnya terjadi pada kelahiran letak sungsang dengan tangan

menjungkit ke atas. Kesukaran melahirkan tangan yang menjungkit merupakan penyebab

terjadinya tulang humerus yang fraktur. Pada kelahiran presentasi kepala dapat pula ditemukan

fraktur ini, jika ditemukan ada tekanan keras dan langsung pada tulang humerus oleh tulang

pelvis. Jenis frakturnya berupa greenstick atau fraktur total.

B.     KLASIFIKASI

Fraktur atau patah tulang humerus terbagi atas :

1.      Fraktur Suprakondilar humerus

Jenis fraktur ini dapat dibedakan menjadi :

a.       Jenis ekstensi yang terjadi karena trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada

siku dan lengan bawah pada posisi supinasidan lengan siku dalam posisi ekstensi dengan tangan

terfikasi

b.      Jenis fleksi pada anak biasanya terjadi akibat jatuh pada telapak tangan dengan tangan dan

lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi

2.      Fraktur interkondiler humerus

Fraktur yang sering terjadi pada anak adalah fraktur kondiler lateralis dan fraktur kondiler

medialis humerus

3.      Fraktur batang humerus

Fraktur ini disebabkan oleh trauma langsung yang mengakibatkan fraktur spiral (fraktur yang

arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi)

4.      Fraktur kolum humerus

Fraktur ini dapat terjadi pada kolum antomikum (terletak di bawah kaput humeri) dan kolum

sirurgikum (terletak di bawah tuberkulum)

C.    GEJALA

Letak fraktur umumnya di daerah diafisi. Diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan

radiologik. Pembengkakan pada daerah fraktur, sakit atau nyeri, krepitasi, gerakan yang

abnormal dan ekimosis. Paralisis nervus muskulospiralis yang ditandai dengan pergelangan

tangan yang lunglai. Biasanya perhatian pasien dan ahli bedah hanya mencakup fraktur dari

tulang dan hal itu dihubungkan dengan hilangnya sensasi, kekuatan dan gerakan lengan, ini

disebabkan keterlibatan nervus yang tidak diketahui. Jika cedera pada nervus muskulospiral tidak

diketahui, hal itu mungkin akan menetap sampai puntiran direposisi.

Sangat jarang ditemukan cedera atau penekanan pada pembuluh darah besar pada lengan.

Kerusakan pada arteri akan memberikan kesan kelemahan atau kehilangan pulsasi pada

pergelangan tangan atau perdarahan lokal yang nyata. Pembengkakan akan tampak dengan tiba-

tiba, lebih parah dari apa yang ditampakkan oleh laserasi pada jaringan lunak itu sendiri,

seharusnya memberi tanda adanya ruptur pembuluh darah yang besar. Pengukuran humerus

dapat dilakukan dari tepi processus acromial sampai epicondylus humerus. Kebanyakan

overlapping dari fragmen akan diketahui dengan pengukuran ini.(4,5)

D. DIAGNOSA

Diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa (mekanisme trauma, riwayat menderita carcinoma

payudara) pemeriksaan fisik (gambaran klinis yang didapatkan), pemeriksaan penunjang (foto

roentgen humerus AP/lateral).

E. PENATALAKSANAAN

Fraktur pada humerus dapat sembuh dengan mudah .Fraktur ini tidak membutuhkan reduksi

dengan sempurna ataupun imobilisasi; beratnya lengan beserta gips luarnya biasanya cukup

untuk menarik fragmen sehingga menjajar. Gips yang menggantung dipasang dari bahu sampai

pergelangan tangan dengan siku yang berfleksi 90 derajat dan bagian lengan bawah tergantung

pada kain gendongan yang melingkar pada leher pasien.

Gips ini dapat diganti setelah 2 sampai tiga minggu dengan gips yang pendek ( dari bahu kesiku )

atau suatu penahan polipropilen fungsional yang dipakai selama enam minggu, selanjutnya

pergelangan tangan dan jari diberi latihan sejak awal. Latihan bahu dengan pemberat dimulai

dalam seminggu ,tetapi abduksi aktif ditunda hingga fraktur telah menyatu . Pilihan lainya

fraktur dapat dipertahankan reduksi dengan fiksator luar.

Kalau fraktur sangat tak stabil dan sulit untuk dikendalikan ,fiksasi internal malah lebih baik ,

baik dengan plat sekrup atau paku intramedulla panjang . pemasangan plat memerlukan banyak

keahlian , dan pemasangan pen mempunyai kelemahan yaitu ujung proksimal pen dapat

mengganggu kerja supraspinatus.

Fraktur spiral menyatu sekitar enam minggu . Jenis lainya dapat memakan waktu empat sampai

enam minggu lebih lama. Sekali menyatu , yang diperlukan hanyalah kain gendongan hingga

fraktur berkonsolidasi.(1.2.5,10,11,13)

Apabila pada fraktur humerus ini disertai dengan komplikasi cedera n.radialis maka harus

dilakukan open reduksi dan internal fiksasi dengan plate screw untuk humerus disertai

eksplorasi n.radialis bila ditemukan n.radialis putus dilakukan penyambungan kembali dengan

tehknik bedah mikro. Kalau ditemukan hanya dengan neuropraksia cukup dengan konservatif

akan baik kembali dalam waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan (pada umumnya

sampai tiga bulan).(8)

Kebanyakan pada fraktur humerus perawatanya dengan metode tanpa bedah dan mempunyai

rata-rata 90 -100% kesembuhannya. Berdasarkan perawatan metode tertutup termasuk

didalamnya :

menggantung lengan tangan

penggunaan U shape

balutan velpeau

bebat bahu

skeletal traksi

penjepit fungsional /klep fungsional.

Walaupun kenyataanya hasil yang dicapai dapat memuaskan dengan menggunakan metode

diatas ,penggunaan klep fungsional merupakan pengobatan standar untuk fraktur tungkai

humerus tertutup . Penjepit fraktur dapat dilakukan secepatnya segera setelah terjadinya luka

akut atau setelah satu sampai dua minggu sesudah penggunaan penggantung lengan atau bebat

coaptation.(3,5,9,14,15)

Indikasi untuk perawatan pembedahan fraktur humerus adalah :

1. Fraktur terbuka.

2.fraktur yang disertai dengan cedera vaskuler

fraktur segmental humerus

fraktur patologis

politrauma

fraktur bilateral humerus

kegagalan dari pengobatan/perawatan tertutup

disfungsi nervus radial setelah manipulasi fraktur

fraktur yang tidak dapat dipertahankan

fraktur yang diikuti dengan perawatan fraktur intra artikulair(3,5,9,10,16)

Kompressi Plat

Kompressi plat pada fraktur humerus dapat digunakan untuk berbagai indikasi pembedahan

seperti yang tercantum diatas. Kenyataanya ,sebelum penggunaan kuku intramedullair yan

meluas, kompressi plat merupakan pilihan yang paling memungkinkan untuk

pembedahan .Alasan hilangnya popularitas kompressi plat untuk fraktur pada humerus termasuk

didalamnya kesulitan dalam melakukan pembedahan ,perhatian terhadap n.radial ,dan masalah

aspek tekhnik plat.(7)

Fiksasi Intramedullair

Fiksasi intramedullair dari fraktur humerus telah popular dalam beberapa tahun untuk berbagai

alasan, termasuk pengembangan gambaran yang intensif, pengenalan terhadap penguncian kuku

humerus, tehnik perkutaneus yang mana dibutuhkan insisi yang luas dalam melakukan kompressi

plat ,dan kepuasan dengan kuku intramedullair untuk fraktur tulang panjang yang lain.(1,3,8.9)

F.Komplikasi

Cedera saraf, kelumpuhan nervus radialis (Werst Drop) dan paralysis pada ekstensor

metacarpofalangeal dapat terjadi pada fraktur batang humerus. Pada cedera tertutup, saraf jarang

sekali terpisah jadi tidak perlu tergesa-gesa untuk melakukan operasi. Bebat yang fleksibel

digunakan untuk menyokong pergelangan tangan sambil menunggu penyembuhan. Kalau tidak

ada penyembuhan setelah 6 minggu, saraf harus dieksplorasi. Pada lesi lengkap (neurotemesis),

penjahitan saraf sering tidak memuaskan, tetapi banyak fungsi yang dapat dipulihkan dengan

pemindahan tendon.

Cedera pembuluh darah, jika terdapat tanda-tanda insufisiensi pembuluh darah pada tungkai,

kerusakan arteri brachialis harus disingkirkan. Angiografi akan memperlihatkan tingkat

cederanya. Dalam suatu keadaan darurat, memerlukan eksplorasi baik dengan perbaikan

pembuluh darah atau pencangkokan untuk memintas daerah yang rusak; dalam hal ini fiksasi

internal mungkin lebih baik.

Belakangan penyatuan yang lambat dapat terjadi pada fraktur melintang, terutama kalau

digunakan terlalu banyak traksi (gips yang menggantung tidak boleh terlalu berat) atau jika

pasien belum melatih fleksor dan ekstensor siku secara aktif.

Non union dapat terjadi setelahnya. Kombinasi yang berbahaya adalah penyatuan yang tidak

lengkap dan sendi yang kaku. Kalau gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum konsolidasi,

humerus dapat mengalami fraktur lagi, dan non union dapat terjadi.