7/26/2019 Forphat PL Sakit

1/3

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 7! Ja"ar#a P$%a# &'(&! Ko#a" Po% &)*

Telp. (+)(&! (+(&)&) ,H$n#ing-! Fa (')++

Nomor : 1024/SK.V/XI/2015 Jakarta, 03 November 2015

Perihal : Vi!m et re"ert!m l!ar ma#at $%. IJ.

&am"ira% : '

PRO JUSTITIA

/ISUM ET REPERTUM

(a%) berta%*a ta%)a% *i ba+ah i%i, *r. hriti%e -erli%*a $imoti!, *okter "a*a

e"arteme% Ilm! Ke*oktera% ore%ik *a% -e*ikole)al ak!lta Ke*oktera%

%iverita I%*o%eia !mah Sakit r. i"to -a%)!%k!!mo *i Jakarta,me%era%)ka% bah+a ata "ermi%taa% tert!li *ari P&I aerah -etro Ja#a *a%

Sekitar%#a eort -etro"olita% ila#ah Jakarta tara Sektor Kela"a a*i%)

terta%))al ti)a b!la% November tah!% *!a rib! lima bela, Nomor S!rat:

64/V7/XI/2015/P-J/e J/S , maka "a*a ta%))al ti)a b!la% November tah!%

*!a rib! lima bela, "!k!l ti)a bela le+at *!a "!l!h me%it akt! I%*o%eia 8a)ia%

8arat, bertem"at *i !a%) be*ah ma#at e"arteme% Ilm! Ke*oktera% ore%ik 9

-e*ikole)al !mah Sakit okter i"to -a%)!%k!!mo, telah melak!ka%

"emerikaa% l!ar ma#at ata ma#at *e%)a% ketera%)a% eba)ai berik!t:

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

'

Nama :$%. IJ'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Je%i kelami% :&aki'laki.''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

m!r : N/''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

ar)a%e)ara : I%*o%eia.''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Peker;aa% : Kar#a+a% S+ata

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

lamat : 8lok IV, $.03/04, Kel.Jemara Ki*!l, Ke

7/26/2019 Forphat PL Sakit

2/3

!k!ra%???.

&a%;!ta% vi!m et re"ert!m %omor : 1024/SK.V/XI/2015

@alama% ke 2 *ari 3 halama%

!k!ra%.''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

2. Sat! helai kai% ar!%), baha% kat!% +ar%a *aar hi;a! t!a motiA kotak'kotak

*e%)a% +ar%a kombi%ai !%)!, "!tih,

mata ka%a% *a% kiri, ela"!t be%i%) mata ;er%ih *e%)a% te"i li%)kara% +ar%a "!tih,

tele%) mata kiri *a% ka%a% b!lat *e%)a% *iameter %ol koma lima e%timeter, +ar%a

tirai mata ka%a% *a% kiri

7/26/2019 Forphat PL Sakit

3/3

15. Patah t!la%) ????..

&a%;!ta% vi!m et re"ert!m %omor : 1024/SK.V/XI/2015

@alama% ke 3 *ari 3 halama%

15. Patah t!la%): ti*ak tam"ak ma!"!% teraba "atah t!la%)''''''''''''''''''''''''''''

1B. &ai%'lai%:'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''1. ari ma#at ter