Formulir(1)

Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa Pemerintah Kutai Kartanegara Nomor Registrasi : R-S1-3348 Kepada Yth. Bupati Kutai Kartanegara c.q. Tim Pengelola Beasiswa Kab. Kutai Kartanegara di- Tenggarong Biodata KTP : 6402066812950005 NIS / NIM / NIRM / NPM : 1311308230686 Nama : HIRA DAMAYANTI Tempat/tgl, lahir : TENGGARONG , 28/12/1995 Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : JL. PESUT GG. KARTANEGARA RT. 20 NO. 54 , TENGGARONG / JL. KEDONDONG DALAM V Pekerjaan : MAHASISWA Nomor Hand Phone (HP) : 085349499909 / 085753956645 No. Telp Rumah : - Nama Ayah : H. SYAHRIN Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA Nama Ibu : HJ. HADARIAH, S.Pd Pekerjaan Ibu : PNS Alamat Orang Tua : JL. PESUT GG. KARTANEGARA RT. 20 NO. 54, TENGGARONG Informasi Pendidikan dan Beasiswa yang diajukan Univ/Akademik/Sek. Tinggi/Institut : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA Alamat Univ./Akademik/Sek. Tinggi/Institut : JL. IR. H. JUANDA NO. 15, SAMARINDA Fakultas/Jurusan/Program Studi : S1 KEPERAWATAN Semester : II NIS / NIM / NIRM / NPM : 1311308230686 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3,65 Informasi Rekening Bank Nama Pemilik Rekening : HIRA DAMAYANTI Asal Bank : Bank Syariah Mandiri Nomor Rekening : 7063486641 Kategori Beasiswa Permohonan Beasiswa Prestasi Akademik untuk Program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1) Syarat Yang Harus Dipenuhi (Diisi Oleh Admin) Foto Berwarna Berukuran 4 X 6 (3 lembar) Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (1 lembar) Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1) dengan IPK Eksak minimal 2,75 dan Ilmu Sosial 3,0 yang dilegalisir oleh Dekan/Pembantu Dekan/Ketua Jurusan atau pejabat yang berwenang (1 Lembar) Asli Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (asli) (1 lembar) Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir (1 lembar) Foto copy KTP Nasional yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau Disdukcapil Kab. Kutai Kartanegara (1 lembar) Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau Disdukcapil Kab. Kutai Kartanegara (1 lembar) Foto copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku (Bank Kaltim (BPD), BRI dan BSM) atas nama Pemohon (1 lembar) Foto copy izin resmi penyelenggaraan program studi dari Kementrian Pendidikan Nasional dan/atau Kementrian lainnya atau perguruan tinggi luar negeri yang diakui oleh Kementrian Pendidikan Nasional dan/atau Kementrian lainnya, dan bukan merupakan kelas jauh. (1 Lembar) Asli Surat Pernyataan dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima beasiswa yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut. Catatan *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning, D4 berwarna biru dan Program Sarjana (S1) menggunakan map berwarna hijau *) Berkas Di serahkan 3 (Tiga) Rangkap sudah Termasuk Asli kepada Panitia Pengelola Data Penerima beasiswa Tenggarong, 14 April 2014 HIRA DAMAYANTI

Upload
hira-damayanti
Category

Documents
view
3
download
0

Embed Size (px):

description

Transcript of Formulir(1)

Tim Verifikasi Penerimaan BeasiswaPemerintah Kutai Kartanegara

Nomor Registrasi : R-S1-3348 Kepada Yth. Bupati Kutai Kartanegarac.q. Tim Pengelola Beasiswa Kab. Kutai Kartanegaradi- Tenggarong

Biodata

KTP : 6402066812950005NIS / NIM / NIRM / NPM : 1311308230686Nama : HIRA DAMAYANTITempat/tgl, lahir : TENGGARONG , 28/12/1995Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : JL. PESUT GG. KARTANEGARA RT. 20 NO. 54 , TENGGARONG / JL. KEDONDONG DALAM VPekerjaan : MAHASISWANomor Hand Phone (HP) : 085349499909 / 085753956645No. Telp Rumah : -Nama Ayah : H. SYAHRINPekerjaan Ayah : WIRASWASTANama Ibu : HJ. HADARIAH, S.PdPekerjaan Ibu : PNSAlamat Orang Tua : JL. PESUT GG. KARTANEGARA RT. 20 NO. 54, TENGGARONG

Informasi Pendidikan dan Beasiswa yang diajukan

Univ/Akademik/Sek. Tinggi/Institut : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDAAlamat Univ./Akademik/Sek. Tinggi/Institut : JL. IR. H. JUANDA NO. 15, SAMARINDAFakultas/Jurusan/Program Studi : S1 KEPERAWATANSemester : IINIS / NIM / NIRM / NPM : 1311308230686Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3,65

Informasi Rekening Bank

Nama Pemilik Rekening : HIRA DAMAYANTIAsal Bank : Bank Syariah MandiriNomor Rekening : 7063486641

Kategori Beasiswa

Permohonan Beasiswa Prestasi Akademik untuk Program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1)

Syarat Yang Harus Dipenuhi (Diisi Oleh Admin)

Foto Berwarna Berukuran 4 X 6 (3 lembar) Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (1 lembar)

Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1) dengan IPK Eksak minimal 2,75 dan Ilmu Sosial 3,0 yang dilegalisir olehDekan/Pembantu Dekan/Ketua Jurusan atau pejabat yang berwenang (1 Lembar)

Asli Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (asli) (1 lembar) Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir (1 lembar) Foto copy KTP Nasional yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau Disdukcapil Kab. Kutai Kartanegara (1 lembar) Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau Disdukcapil Kab. Kutai Kartanegara (1 lembar) Foto copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku (Bank Kaltim (BPD), BRI dan BSM) atas nama Pemohon (1 lembar)

Foto copy izin resmi penyelenggaraan program studi dari Kementrian Pendidikan Nasional dan/atau Kementrian lainnya atau perguruan tinggi luar negeri yangdiakui oleh Kementrian Pendidikan Nasional dan/atau Kementrian lainnya, dan bukan merupakan kelas jauh. (1 Lembar)

Asli Surat Pernyataan dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima beasiswa yang diketahui olehPihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut.

Catatan

*) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning, D4 berwarna biru dan Program Sarjana (S1) menggunakan map berwarna hijau*) Berkas Di serahkan 3 (Tiga) Rangkap sudah Termasuk Asli kepada Panitia Pengelola Data Penerima beasiswa

Tenggarong, 14 April 2014

HIRA DAMAYANTI