FORMULIR-PUPNS (1)

8/19/2019 FORMULIR-PUPNS (1)

1/64

F

OR

M

U

L

I

R

I

S

I

A

N

P

E

G

A


2/64

W

A

I( UNTUK PEMUT AKH

IR AN D AT

A E-PU


3/64

PNS 2015)

PERHATIAN:

1. Harap diisi d engan l engkap clan

benar serta gunakan huruf KAPITAL ICETAK

2. Berikan tanda silang ( ! salah satu

k"l"# pilihan untuk $a%aban &ang

diberikan.

I.

DATAUTAMA

H

a

l

am

a

n 1

1. NIP

2. Nama Lengkap

[ ]


4/64

55 5! 06 Lann6a/ %

8.

+en#Kepega

aan

7* Ke'.'.kan

Pegaa

% L0*1% PNS

Daer a &nm

[,2** PNSP.#a&DEPDA!RI

L*% PNSP.#a&DEPDA!RI DPK

: [§ j. j Ak&8 "2% 3.& L.ar Tangg.nganNegara/ %

[09%1 Perpan$angan3 LT N% /

":%T.ga#

;e"a$ar / %

[,* PNS

P.#a&

DEPDA!RI DP;

L*% PNS

P.#a& DEP* LAIN

DPK [,


5/64

13.

NmrTe"epn

1!. NmrKARPE!

15. NmrKar&. T ASPEN

16. NP@P

1. N* N&a

Per #e&.$.an

;AKN

2. Pe$a=a&6g

mene&apkan

3. S.ra&Kep.&.#an3PNS

4. T*M*T

3PNS

5. Pangka& I!"* R.ang

6. N*SP MT

7. Tg"*

Me"ak#anakan

T.ga#

1. Pe$a=a& 6ang mene&apkan

2. N* S.ra& Kep.&.#an PNS3. Pangka& I !"* R.ang

4. T*M*T PNS

5. S.mpa+an$* PNS

*) Coret yang tidak perlu

Ka=*K'6a B) %PrCn#

Pn#e" %R.ma %[ Kan&r %

#. ** L **

1-A.DATAPENGANGKA TANSEBAGAICPNS

55

8

I


6/64

% ?****?

1-B.DATAPENGA

NGKA TAN SEBAGAIPNS

55

% ?****?

% L, $* S.'a [0*4*% ;e".m

55

?**..!

lsi kolom pili !an dengan tanda sil ang

A-1* +en#KenakanPangka&

II. DATARIWAYATKEPANGKATAN

$$ $ $. !

$$ $% ? 01 ?Reg."er ? 02 )P"an(+a=a&an S&r.k&.ra") ? 09 ?P"an(+a=a&an .ng#na"Ter&en&.)

$. ! $$$$. !

Halaman2

2* N* Na&aper #e&.$.an

;AKN

9* Angka Kre'&

:* Pe$a=a& 6g mene&apkan

5* N* S.r a& Kep.&.#an Pangka&


7/64

;-1*+en#

KenakanPangka&

) 0: [P"an (Pen6e#.aan " $a#a)? 05 [P"an(Se'ang me"ak#anakanT.ga# ;e"a$ar) ) 0< )P"an(Penem.an ;ar .)/ / ". // /$. ! $. !

) 0 ) P"an (Se"e#a T.ga# ;e"a$ar ) ) 0> ) P"an

(Dper=an&.kan'peker$akan "n#&an# Lan)/ / / /*5-FFFFFFFFFFFFF) rFFFFFFFFFFFFFFFFFF)r FFFFFFFFFFFFFFF1) 07 ) P"an (Pre#&a# L.ar ;a#a) ) 10 ) P"an(Pe$a=a& Negara) ) 11 ) P"an (Se"ama DPKDP;)/ / / // /

I !"ngan 'ar Penga'aan 3PNS/ /

$$ $ $. ! $$$

% ? 01 ?Reg."er ? 02 )P"an (+a=a&an S&r.k&.ra") ?09 ?P"an (+a=a&an .ng#na"Ter&en&.)

/ / ". / //

$. ! $$ $$. !

) 0< )P"an (Penem.an ;ar .)/".

//


;AKN

9* Angka Kre'&




8/64

3-1*+en#

KenakanPangka&

) 0 ) P"an (Se"e#a T.ga# ;e"a$ar ) ) 0> ) P"an(Dper=an&.kan'peker$akan "n#&an# Lan)/ / / /

*5-FFFFFFFFFFFFF) rFFFFFFFFFFFFFFFFFF)r FFFFFFFFFFFFFFF1) 07 ) P"an (Pre#&a# L.ar ;a#a) ) 10 ) P"an(Pe$a=a& Negara) ) 11 ) P"an (Se"ama DPKDP;)/ / / // /


$$ $ $. ! $$

$

% ? 01 ?Reg."er ? 02 )P"an (+a=a&an S&r.k&.ra") ?09 ?P"an (+a=a&an .ng#na"Ter&en&.)

/ / ". / //

$. ! $$ $$. !


//


;AKN

9* AngkaKre'&




9/64

) 0 ) P"an(Se"e#aT.ga#;e"a$ar ) )0> ) P"an(Dper=an&.ka

n'peker$akan"n#&an# Lan)/ // /

*5-FFFFFFFFFFFFF) rFFFFFFFFFFFFFFFFFF)r FFFFFFFFFFFFFFF1) 07 ) P"an(Pre#&a# L.ar ;a#a) )10 ) P"an(Pe$a=a&

Negara) ) 11) P"an(Se"amaDPKDP;)/ // // /


$$ $ $. ! $$

$% ? 01 ?Reg."er ? 02 )P"an (+a=a&an S&r.k&.ra") ?09 ?P"an (+a=a&an .ng#na"Ter&en&.)

/ / ". / //

$. ! $$ $$. !


//

) 0 ) P"an (Se"e#a T.ga#;e"a$ar ) ) 0> ) P"an(Dper=an&.kan'peker$akan

"n#&an# Lan)/ // /

*5-FFFFFFFFFFFFF) rFFFFFFFFFFFFFFFFFF)r FFFFFFFFFFFFFFF1) 07 ) P"an (Pre#&a# L.ar ;a#a)) 10 ) P"an (Pe$a=a& Negara) )11 ) P"an (Se"ama DPKDP;)/ // / //

[12 I !"ngan 'ar Penga'aan 3PNS

[12) 0: [P"an (Pen6e#.aan " $a#a)? 05 [P"an (Se'ang me"ak#anakanT.ga# ;e/$. !

/$. !

2* N* Na&a per #e&.$.an ;AKN

/

9* Angka Kre'&




10/64

") l si kolom pili!an dengan t anda silang

II* DATARIWAYATKEPANGKATAN(Sambungan)

$. ! $$ $$. !

Ha"aman 2(#am=.ngan)

E-1* +en#KenakanPangka&

% ? 01 )Reg."er ? 02 ?P"an (+a=a&an S&r.k&.ra") ? 09)P"an (+a=a&an .ng#na"Ter&en&.)

:.. / / / ". /$$ $ $. !$$ $

"

5.

5"$ "

55 5 "? 0: [P"an (Pen6e#.aan " $a#a)) 05[P"an (Se'ang me"ak#anakanT.ga#;e"a$ar) ? 0< [P"an (Penem.an ;ar.)

2* N* Na&a

per #e&.$.an;AKN

9* Angka

Kre'&

:* Pe$a=a& 6g

mene&apkan



11/64

2* N* Na&a

per #e&.$.an

;AKN

9* AngkaKre'&

:* Pe$a=a& 6g

mene&apkan

5* N* S.r a&

Kep.&.#an

Pangka&


12/64

? 0 ) P"an(Se"e#a T.ga#;e"a$ar ) ? 0>) P"an(per=an&.kan'peker$akan

"n#&an# Lan)". /". /

*-FFFFFFFFFFFF/ rFFFFFFFFFFFFFFFFF/rFFFFFFFFFFFFFFF)? 07 ) P"an(Pre#&a# L.ar;a#a) ) 10) P"an(Pe$a=a& Negara) ) 11) P"an

(Se"ama DPKDP;)". /". /". /

112!"ngan 'ar Penga'aan3PNS:.. /

rFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

1Tg" rFFFFFFFFFFFFFFrFFFFFFFFFFFFFFF?Bn *BFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF5I T!n." r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF51FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB

1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1

#

$ FLL? FB G G

Reg."er "2 P"an (+a=a&an S&r.k&.ra") [9 P"an (+a=a&an .ng#na" Ter&en&.)

:.. / / / ". /

I : P) I) an (Pen6e#.a an " $a#a) [5 I P) I) an (Se'ang me"ak#anakan T.ga# ;e"a$ar) I P) I) an (Penem.an

;ar.)". / / /". /

"-)P"an (Se"e#a T.ga# ;e"a$ar ) "#P"an (Dper=an&.kan'peker$akan "n#&an# Lan)". / ". /

"7 P"an (Pre#&a# L.ar ;a#a) 1 P"an(Pe$a=a& Negara) 1111 P"an (Se"ama DPKDP;)". / ". /". /

112!"ngan 'ar Penga'aan 3PNS:.. /

rFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF1Tg"

rFFFFFFFFFFFFFFrFFFFFFFFFFFFFFF? Bn *BFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF5I T!n ." r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF51FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1# $FLL? FB G G


:.. / / / ". /


;ar.)". / / /". /



: [1 I

I

: [1 I

I


13/64

112!"ngan 'ar Penga'aan3PNS:.. /

rFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF1Tg" rFFFFFFFFFFFFFFrFFFFFFFFFFFFFFF?Bn *BFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF5I T!n." r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF51FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFB1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1

#$ FLL? FB G G


:.. / / / ". /


;ar.)". / / /". /



112!"ngan 'ar Penga'aan 3PNS:.. /

rFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF1Tg"

rFFFFFFFFFFFFFFrFFFFFFFFFFFFFFF? Bn *BFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF5I T!n ." r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF51FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1# $FLL? FB G G

") l si k ol om pi l i !an dengan t anda si l ang

%&"' (il a k olom i si an y ang ter sed i a t id ak uku p# bi sa d i t amba! d engan * embarbar u sesuai + or mat y ang ada,

I#

: [1 I

I


14/64

Halaman 3

3. %&n'(

%a)a#an

: [*.1.] +#,-#-,al I 2. ]$-n/(' nal 0m

-m". /

I 3. ]$-n/(' nal T&,#&n#-". /

!.

E(& ln

5.

Nama

%a)a#a

n

6.

+P#&m a#

#-/a(

:

[

1

1.

] I

.

A

l~

1.]1

4.

A

[1.*.5% I. 6

[*.1.] II.A

[~*.5l'4.( [~1.]4.A

I *.*.5] 11. 6 [~1.] Ill.A [~~" I 111. 6

I ~*.5] 7.6 [*. I Nn E(&ln

7.

T.8.T

%a)a#an8. N.+ . P&lan#' an

: T/l. [ I ] 6'n. I I T9n. I I I

r1,1 G*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*HF*F1('n. '.;.; ..;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;< .


15/64

=. +-ma9 %a)a#an

: [*.1.] +->a9

I *.*.5] 6&l-m

3. %&n' ( %a)a#an

: [*.1.] +#,-#-,al

l2.]?-n/('nal 0m-m". /

I 3. ] $-n/('nal T&,#&n#-". /

!.

E(&ln

5. Nama

%a)a#a

n

6.

+P#&m a##-/a(

[

l

[1.*.5% 1.8

[*.1.] II.A

[~*.5I 14.6

[~1.]4.A

I *.*.5]

11.6

[~1.]

Ill.A

[~~"I

111.(

l~*.5]4.

6

[*. I

Nn

E(&l

n

7.

T.8.T

%a)a#an

< T/l. [ I ](1n. j I ], 9n.l I I ]]

8. N.

+ . P&lan#' an

r L

$ 1 r /1 ,

G*1*F*F*F*F*F* F*F*F*F*F*F* F*F*F*F *F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*FG*I('n.

) G *F*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFF*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*H*F1*F*TF*F9n .


16/64

=. +-m a9 %a)a#an

: [*.1.] +->a9

I *.*.5] 6&l-m

3. %&n' ( %a)a#an

< [*.1.] +#,-#-,al

I 2. ]?-n/('

nal 0m

-m". /

I 3 ] ?-n/(' nal T&,#&n#-". /

!.

E(&ln

5.

Nama

%a)a#an

6.

+1P2

#&m a##-/a(

:

[1

1

.

] I.

A

l~1.]

1

4

.

A

[1.*.5% I. 6

[*.1.] II.A

[~*.5I 14.6

[~1.]4.A

l*.*.5]11.( [~1.]111.A

[~~"1111.(I ~*.5] 7.6 [*. I Nn E(&ln

7. T.8.T %a)a#an

: T/l. [ I ]('n.I I ], 9n.l I I ]

]

8. N. + . P&lan#'an


17/64

r L

$ 1 r /1 ,

G *1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F(*F*F*F*F'*nF*F G .*I G*)*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFF*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F* *F1**F*F*F

T*F*F*F*FF9n .<

r*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F**F 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F**F*F*F*F1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F* F*1

=. +-m a9 %a)a#an

: [*.1.] +->a9

I *.*.5] 6&l-m

3. %&n'( %a)a#an

: [*.1.] +#,-#-,al

I 2. ]$-n/('

nal 0m

-m". /

I 3. ] $-n/(' nal T&,#&n#-". /

!.

E(&ln

5.

Nama

%a)a#an


18/64

8. N.

+ . P&lan#' an

r L

$ 1 , /1 ,

G*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F(*F*F*F*FG'*In. ':.;.; .. ;.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;


19/64

r L

$ 1 r /1

,

G*1*F*F*F*F*F *F*F*F*F*F*F *F*F*F*F*F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*FG (*I 'n. ':.;.;..;.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;


20/64

6.

T.n$angan

Ser&8ka#

% [4*1* !.r. Ke"a# "2*!.r. Ma&a Pe"a $aran"9*!.r. ;m=ngan Kn#e"ngKn#e"r

". / "./

% [4*1* S.'a "44*-;e".m

7. N*SK* Ser &8ka#)

- r1r g1 ** 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F**F**F*1F*F;n* ) ** H*F*F*F*F*F*F*F*F**F**FF**F**F*F**F*F*F*FF*F*F*F*F*F*F*F*F** T1

n *H r *F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*H*F 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F**F*F1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F *F*F*FG-*I

F? $ * - -

-

55 5** 55

$


21/64

8. +.m"a +am

Pe"a $aran

Mngg.

7* T.ga#Tam=aan #=gKepa"a Sek"a

% I I +am

% L**1****+Ja L*4*+T'ak

1

0

*

N* SK*Pengangka&an #=g

Kepa"aSek"a

F FL

**

1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*

F*F*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F **F*F*F

;1

n* ) ** H*F*F*F*F*F*F*F*F*F

**F*F**F**F* FFF**FFF*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1 * Tn *H

,.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.<

1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F

*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F***F*F 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*FG-*I

11.TMT#=gKepa"aSek"a

111-B. DATA D&KTER

1. +en # Un)& Ke#ea&an % [41*R.ma Sak&[4*4*/IP.#eke#ma# "4-P"k"nk [4*;a"a [4*Kan&r Ke#ea&an

Pe"a=.an2. Nama Un)& Ke#ea&an3. +en# Dk&er

% [1*I Dk&er Um.m [2%1 Dk&er !g//

I 9* Dk&er Spe#a") #". /

+5 5

Pa

#enHa

!. ;'ang Spe#a"# % [

5* +.m"a Kemamp.an Penanganan Pa#en


22/64

r

") l si kolom pili !an d eng an tand a sil ang

-1*Pa$a=1ngmenapkan %

Ill. DATA RIWAYAT#ABATAN(Sambungan)

Halaman %('ambungan)

2. N* S.ra& Kep.&.#an +a=a&an r #

$ Tg"

F

;nFB

FB)FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

*FFFFFF*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F **HF 1

Tn *H r*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F *H 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F**

F*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F* *FH*F 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1

3. +en# +a=a&an

% [4*1* S&r.k&.ra"

I 2*

.ng# n a"

Um .m". /

!03.] .ng#na" Ter&en&.

!. E#e"n

5.

Nama+a=a&an

6.

SKPD&empa&&.ga#

%[11*I*

A

"1*

1

C* A

[1*4*- "*;

[41* II* A

[4*-I 1C*;

[1*C* A

I44** 11*; [1* I""*A[/1111*;

I 4*- *; [4* I Nn E#e"n

7. T*M*T +a=a&an

".


23/64

% Tg"*

[ I

;n* I

I Tn*I II

8. N*SK* Pe"an&kan

r L

$ 1r g1

,

** 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*,

F*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F* *FH*F1 ;n ***1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F,

*FFF**F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F.#) Tn *H r*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F *H 1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F

,*F*FF*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F* *FH*F1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1

=. S.mpa +a=a&an

% [4*1* S.'a

I44** ;e".m

3. +en# +a=a&an

% [4*1* S&r.k&.ra"

"2*.ng#na" Um.m". /

9* .ng#na" Ter&en&.". /

!. E#e"n

5.

Nama+a=a&an

6.

SKPD&empa&

&.ga

#

[11* I* A

"1* 1C* A

[1*4*- I*; [41* II* A [4*-"1C*;

[1*C* A

I


24/64

I4*4** 11*; [1* I""* A

[ I 4*- *;[4* I Nn

E#e"n

7.

T*M*T +a=a&a

n

8. N*SK* Pe"an&kan

% Tg"* [ I ;n* I I

Tn * I I I r L$ 1r g1

,

**

1.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.; ,;.;;.1.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;..;


25/64

I4*4* 11*; [1* I""* A

[/I 111*; "4*-C*; [4* I Nn E#e"n

7. T*M*T +a=a&an

8. N*SK* Pe"an&kan

% Tg"* [ I ;n* I I

Tn * I

I I F* r L $ 1r g1

,

**

1.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;. ,;.;;.1.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;..;.


26/64

% Tg"* [

I ;n*

I I Tn * I I I

F

*

L$ Tg I

,

.1.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.,;;.1.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.

;.; .< 1;I n*

'.@.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.; ,.;


27/64

5* Tangga" "$aa Tg"* [ % ;n* I r Tn* I I I

-FFFFFFFFFFFFFFF/

* TempaUDm#"Sek"a

;-1* Tngka&Pen'')kan

"5*5 5

+

? 02 ) SLTPSe'era$a&". /

55

2* NamaSek"a

9* S&a&.#Sek"a

" +-FFFFFFFFFFFFFFFF/

:* +.r.#an

5* Nmr "$aa

55 5


28/64

Lg1+Neger ) L4*2*+S

a#&a

55

"*+

* Nama Kepa"a Sek"a

7* Tempa&Dm#" Sek"a

/ /

5

"*

% 8 1 IJa


29/64

55

"*+

D-1*

Tngka&Pen''kan

2* Nama

Sek"

a

8 -L

55

"*+

3.

S&a&.#Sek"a

I 1 Neger )

*r*F*F*F*F*F**F*F*F*2*F*F*F*FS*F*F*F

*F*F51". /

a#&a

4.

ak."&a#

5. +.r .#an

6. Pr

gra

m

S&.'

7. Nmr " $aa

8. Tangga" "$aa


30/64


31/64

5. +.r

.#

an

6. Pr

gra

m

S&.

'

7. N

mr

" $a

a

8.Tangga""$aa

5

5

"*+

55

"*+


32/64

N(Sambungan) Halaman

('ambungan)

-1* Tngka&Pen''kan

2. NamaSek"a

$$

L

555L*+0

*11

555L*<*+0*I""

$$

!

L*


33/64

$$ !

$$ $

[*1+ NegerL*4*+Sa#

&a

55

"*+

55

"*+

Tg"* [ % ;n* I Tn* I I I

$$ ! $$ $

6. Tngka& Pen''kan #e=aga 'a#ar pengangka&an 3PNS % L****1 *+Ja L****4***+T'ak

10* Nama Kepa"a Sek"aRek&r

11*Tempa&m#"Sek"a

!-1* Tngka&

Pen''kan

2. Nama

Sek"a

3. S&a&.#

Sek"a

4.

ak."&a#

5. +.r.#an

6. Prgram

S&.'

7. Nmr " $aa

8. Tangga" " $aa

r


34/64

55

"*+

[4*

10*11 [4*10*111

B

']

S-1

55

"*+

I 1 Neger *r*F*F*F*F*F*-*F*F*F*2*F*F*F*F*FS*F*F*F*F51a#&a". /55

"*+

55

"*+


35/64

[#)Pa#a #ar$ana/ /

[1 I Neger

5"*F*F*F*F*F*-*F*F*F*F*2*F*F*F*F*#F*F*F*FG

a#&a/ /

55

"*+

55

"*+

Tg"* [ % ;n* I Tn* I I I


36/64

6. Pr

gra

m

S&.

'

7. N

m

r

" $aa

8. Tan

gga

"

" $a

a

55

"*+

5

5

"*+

Tg"* I I I ;n* [ % I Tn* [ I I

r


37/64


38/64

L*2*+SEPADJNSPAMA

D$. !

L*9*+SESP

AS

P AMENDIKLATPIM II

L4*+LEMHAN ASSPAT"DIKLATPIM I

2* Pen6e"enggara

9* Agka&an!.

Tempa& D)k"a&

5* LamaD) k"a&

Tg"r FFFFFFFFFFFFFFFFFTFFFFFFFFFFFFFFFFFF1 ;n rFFFFFFFFFFFFFFFFFrFFFFFFFFFFFFFFFFFFF1 Tn rFFFFFFFFFFFFFFFFFTFFFFFFFFFFFFFFFFFFr FFFFFFFFFFFFFFFFFTFFFFFFFFFFFFFFFFFF1 #' Tg"

rFFFFFFFFFFFFFFFFFTFFFFFFFFFFFFFFF FFF1 ;n *** F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF *F*FFF-*F*F*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFBI Tn* 5 *** r *F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFB1*F*FFFFFFFFFFFFFFF*F*FHFF1F*FFF*FFFF FFFFFFFFFFFFFF FFFFFF FFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFB1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFB

. $1

...............

....


39/64


40/64


41/64

A-1* T)peDk"a&

2. +en)#

D)k"

a&

9* Nam

a

D)k"

a&

4.

Lam

a

Dk"

a&

5. Tem

pa&

D)k"

a&

6. "n#&an#

[4*1*1 -rma" [4*Nn rma"

7

. "

n#

&

&

.

#

P

"r g1**1 *


42/64

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1*F ;n *** 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF** "r n*H* r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*H 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F*FF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1

**

;-1*

T)peD

k"a&

2. +en)#

D)k"

a&

9* Nam

a

D)k"

a&

4.

Lam

a Dk"

a&

5. Tem

pa&

Dk"

a&

6. "n#&an#

[4*1*1 -rma" [4*Nn rma"

7

.

"

n

"r g1**1 *


43/64

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1*F ;n *** 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF** "r n*H* r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*H 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F*FF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1

**


44/64

Halaman * ('ambungan)

I. DATA RIWAYAT DIK+AT$UNGSI&NAUTEKNIS,PENATARAN

('ambungan)3-1*TpeDk"a&

2* +e

n#

D

k"a

&

3. NamaD)k"

a&

4.

La

m

a

D

k"

a&

5. Tempa&Dk"a&

6."n

#&

a

n

#)

-FFFFFFFFFFFFFFFF/

[4*1 + rma"


45/64

-FFFFFFFFFFFFFFFF/ [ r ma"

7. "n#&&.#

Pen6e"en

ggara

8. N* STIPUSer&8ka&

D-1* TpeDk"a&

2* +en#

Dk"a&

3. NamaD)k"a&

4.

LamaDk"a&

5. Tempa&Dk"a&

6. "n#&an#)

7. "n#&&.#

Pen6e"en

ggara

8. N* STIPUSer&8ka&

E-1* Tpe Dk"a&

2* +en# Dk"a&

3. Nama D)k"a&

4. Lama Dk"a&

5. Tempa& Dk"a&

6. "n#&an#)

7. "n#&&.# Pen6e"enggara

8. N* STIPUSer&8ka&

-1* Tpe Dk"a&

2* +en# Dk"a&

3. Nama D)k"a&

4. Lama Dk"a&

5. Tempa& Dk"a&

6. "n#&an#)

7. "n#&&.# Pen6e"enggara

8. N* STIPUSer&8ka&

!-1* Tpe Dk"a&

2* +en# Dk"a&

3. Nama D)k"a&

4. Lama Dk"a&


46/64


47/64

r) Tg1 G*r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-;F*1 n*

**F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFHFHFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF** 1rn G*r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF

1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHFF1FF*FF*FFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1

L**)**

[*.1.1 rma"

[*.~I Nnr ma"

) Tg I ** r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-

;F*1 I n* **F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFHFH

*F*

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F*

1

Tn **r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF

1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F*1FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FH

1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1

L**)**

[*.1.1 rma" [*.~I Nn r ma"

r) Tg1 G*r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-;F*1 n* **F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFHFHFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF** 1rn G*r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHFF1FF*FFF*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1L**) * *

[*.1.1 rma" [*.~I Nn r ma"

) Tg I ** r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-;F*1 I n* **F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFHFH *F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F* 1Tn ** r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F*1FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FH 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1L**) * *

[*.1.1 rma" [*.~I Nn r ma"


48/64

r) Tg1 G*r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-;F*1 n*

**F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFHFHFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF**

1rn G*r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF

1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHFF1FF*FFF*FFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1

L**)**

[*.1.1 rma" [*.~I Nn r ma"

) Tg I ** r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-;F*1 I n* **F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFHFH *F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F* 1Tn ** r*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FHF 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*F*1FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF*FH 1*F*FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-F*1L**) * *

") * si kolom pili !an d engan tanda sil ang


49/64

3* ISTERI ISU AMI (** )

[41* Nn

PNS

101*IH'.p"./

[41* NnP

NS

101*) H'.p"./

[44**IPNS

"2*) Menngga"". /

[44**IPNS

"2*) Menngga"". /

A-

1*Nama"#&erI

S.am

2* Tempa& 'an Tangga" Lar

9* Peker $aan

!. Tangga" Menka

5. Tangga" Men ngga"


50/64

6. Tangga"3er a

7. N*

;P+SKe#ea&an A#ke#

D*ISTERII SU AMI(**)

;-1*Nama"#&er I S.am

2* Tempa&'an

Tangga"La r

9* Peker$aan

!. Tangga" Menka

5. Tangga" Menngga"


51/64

B $Tg"* [ I ;n*[ ITn*[

11

r"1*) NnPNS(#e=.&kan)". %

[44**IPNS

N* Kar#

B

I Tg"*1

r ;n* Ir Tn*111

r "1*) NnPNS(#e=.&kan)". /

[44**IPNS

Tg"*1 ;n* I

Tn*111

Tg"*1 ;n* I Tn*111

r r r r r r


52/64

6. Tangga"3era

* N*

;P+SKe#ea&an A#ke#

Tg"* I T I ;n* IITn *

* "*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*1*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*F*I". ". / ".% %

N* Ak&a3era N* Kar#Kar#. %

") l si k olom pi l i !an deng an tanda sil ang

8+ Ko*om isian bisa ditamba! sesuai keperluan sebagaimana +ormat yangada,

E* AN AK

A-1*Nama Anak

2*Nama"=.

55

"*+

55 5 55 5 5 55 5 5 55 55 555

1 9* Tempa&'anTangga"La)r

IB*

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

$ Tg"F 5.1...............$ < ................


53/64

8 2% PAUDTK [9%Ma#) Sek"a(

[4*T'akme"an$.&kanSek"aP.&.

#Sek"a(


54/64

"* %5"*

%

"* %

5

* A"a#an T) 'akme"an $.&kanSek"aP.&.# Sek"a

%

"*+

8. Tngka& Pen''kanTerakr Anak 8 1% Sek"a Da#ar

"* %

[4*4#LTP [4*SLT A ":%1 D-1

1L

10<*"D-11

1L +

"-)%"D-IL+

10>%1 (.'L +

"7%"#-2L +

L +[11* SLTP Ke$.r.an [19* SLT A

Ke$.r.an55

=. Peker$aan (D#) ="a #';eker$a) [4*1* Nn PNS

(#e=.&kan)

L4*4

"*%

L +

110*"#-9


55/64

10* S&a&.# Per kanan Anak 8 1% Kan 8 2% ;e".m Kan[09* +an'aD.'a

"* % "* % "*%55

11* N* ;P+SKe#ea&an A#ke#

E* AN AK

;-1* Nama Anak

2* Nama"=.

"*

+

55

"*+

55 5 55 5 5 55 5 5 55 55 55 5

1 1 9* Tempa&'anTangga"Lar

*I#

$ Tg"FLL

I ;)n ** $1 ................. G%1 (.'L +

"7%"#-2L +

L +


56/64

L +[11*

SLTP Ke$.r.an

[14 SLT A Ke$.r.an

55

=. Peker$aan (D# ="a #';eker$a) [4*1* Nn PNS

(#e=.&kan)

L4*4

"*

+

10* S&a&.# Per kanan Anak 8 1% Ka) n 8 2% ;e".m Ka) n[9% +an'aD.'a

"* % "* % "*%55

11* N* ;P+SKe#ea&an A#ke#

"*+

") l si kolom pi l i !an d eng an tanda si lang

II.DATAKE

+UARGA(Sambunga

n)

Ha"aman <(#am=.ngan)

E* ANAK

3-1* Nama Anak

2* Nama "=.

9* Tempa& 'an Tangga" La(r

110*" S-9


57/64

!. +en# Ke"amn"1*I Lak)-"ak

L **

5. S&a&.# Anak"1*I Kan'.ng

". %

"2 *I Peremp.an". /

[44*-?r r ")" Angka&

6. S&a&.# Pen''kan Anak [41*

;e".m Sek"a(

7. A"a#an T'akme"an$.&kan Sek"aP.&.#Sek"a%

[44*-? PAUTK[4-?Ma#( Sek"a(

":*IT'ak me"an$.&kan Sek"aP.&.# Sek"a(". /

8. Tngka& Pen'')kan Terakr Anak [41*

Sek"a a#ar

[44*-?#LTP [4-?SLT A 10:*10-1

"5*I0-11L

"<*I 0

-111L**

"L

10>*1 (.'L **

107*"#-2L .%

110*IS-9L .%

111*1 SLTPKe$.r.an". %

I 12* I SLT A Ke$.r.an". %

=. Peker$aan (# ="a #' ;eker $a) "1*I Nn PNS (#e=.&kan)". /

[44*-?PNS

10* S&a&.# Perkanan Anak [41* Kan L*4*%+ ;e".m Kan [4-?+an'aD.'a

11* N* ;P+S Ke#ea&an A#ke#

E* ANAK

0-1* Nama Anak

2* Nama "=.

9* Tempa& 'an Tangga" Lar

!. +en# Ke"amn "1*I Lak-"ak

L **

5. S&a&.# Anak "1*I Kan'.ng

". %

L **


58/64


59/64

!. +en# Ke"am)n "1*1 Lak)-"ak

L **

5. S&a&.# Anak"1*I Kan'.ng

". /

"2 *I Per emp.an". /

[4*4*-?r r ) "-)" Angka&

6. S&a&.# Pen''kan Anak [4*1*

;e".m Sek"a

7. A"a#an T'akme"an$.&kan Sek"aP.&.#Sek"a%

[4*4*-? PAUTK

[4*-? Ma#Sek"a

":*IT'ak me"an$.&kan

Sek"aP.&.# Sek"a". /

8. Tngka& Pen''kanTerakr Anak [41*

Sek"a a#ar

[4*4*-?#LTP [4-?SLT A 10:*10-1

1L

"<*I

0-111L **

"*

10-1CL

10>*1 (.'L **

107*"#-2L **

110*IS-9L **

111*1 SLTPKe$.r .an". /

112*"#LT A Ke$.r.an". /

=. Peker $aan (# ="a #' ;eker$a) "1*I Nn PNS (#e=.&kan)". /

[44*-?PNS

10* S&a&.# Per kanan Anak [4*1* Kan L*4*%+ ;e".m Ka)n [4*-?+an'aD.'a

11* N* ;P+S Ke#ea&anA#ke#


60/64

Ha"aman

A* ;P+S KESEHAT AN I ASKES

1* Nmr Kar&. Pe#er&a

2* Nama Pe#er&a

;*;APERT ARUMPNS

$. !

1* Apaka An'a&e"a mem"k) r .ma4 % ? 01 ?Ja

L **

)02?;e".mL**

$. !

2* Apaka An'a per na

meman8aa&kan La6anan;aper&ar.m PNS 4 %

)

01?JaL**

$.!

2a* ApaLa6anan&er#e=.&4

? 01 ?;an&.an #e=agan =a6a UangM.ka KPR (UM)

"$..

? 02 ?;an&.an#e=agan=a6amem=ang.n r .ma'&anam"k#en'r

"$..


61/64

$. !

? 09 ? Pn$aman &am=aan =a6aUang M.ka KPR". /$. !

? 0: ) Pn$aman &am=aan =a6amem=ang.n r .ma '&ana m"k

#en'r (T;M)". /

3* KARTUPE!A@AI ELEKTRNIK (KPE)

9* Apaka An'a &e"a

mem"k) KPE4

$

.

% ) 01 ?JaL **


62/64

) 02 ?;e".mL

9a;agamana

KPE4

$. !

) 01 ?;ak

$.**!

) 02 ?R.#ak$.

**!

? 09 ?H"ang". /

9=* ;agamana peman8aa&anKPE &er#e=.&4 %

$. !

) 01 ? ATML **

I *.*.] A=#en#

"9"e=&L **

I *.~]

"'en&&a#

"2"#e1.mL **


63/64

Tan$.ng5 2015

D) en&r 'a"am Ap"ka# e-PUPNS

"e %

Dii si e5 Tan'a T angan %

Tan&a &angan%

NN


64/64

Tangga"%

FORMULIR-PUPNS (1)

Documents

Transcript of FORMULIR-PUPNS (1)