FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

OLIMPIADE SAINS SE-JAWA TIMUR

1. Nama Lengkap : M.Hairul Amin

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya,04-09-1989

4. NIM : 14210001

5. Program Studi : Agroteknologi

6. Jurusan : Agroteknologi

7. Asal Universitas : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA Surabaya

8. Alamat Universitas : Jl.Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya

9. Alamat Tempat Tinggal : Karang Tembok 6/5 Surabaya

10. Email : muhammadhairul_amin

11. No. Telp/HP :085655518960

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang diisikan adalah benar.

18 , November 2014

Peserta,

(tanda tangan diisi langsung pada saat

acara)

( )

NIM.14210001

NB :

1. Peserta wajib melampirkan scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dalam formulir ini.

2. Peserta wajib menunjukkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) asli dan menyerahkan fotokopi KTM sebanyak 1 lembar pada saat registrasi ulang.

Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.