Formulir Ukdi Mei
3
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN Foto 4x6 (Berwarna) -ditempel- NAMA LENGKAP : MARJEKI SIANTURI KOTA LAHIR : JAKARTA TANGGAL LAHIR : 24 APRIL 1984 E-MAIL : [email protected] No. HP : 085775958001 UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 07 APRIL 2013 / 21:57:46 YANG HARUS DIPERHATIKAN ! 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat KBUKDI dengan alamat : Sekretariat Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI) Gedung Optik Melawai Lt. 3, Jl. Balai Pustaka Timur No. 3 Rawamangun - Jakarta Timur 13220 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna dengan latar belakang merah 4x6 (2 lembar) - 1 lembar ditempel dan 1 lembar dilampirkan Foto kopi kartu identitas (KTP/SIM/PASPOR) Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online) Peserta Baru : Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter, Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat Keterangan Lulus Yudisium Profesi Dokter (Asli), Peserta Mengulang : Surat Keterangan Bimbingan atau Remediasi dari Institusi Kedokteran Dan Kartu Ujian Sebelumnya atau Hasil Ujian Sebelumnya Bukti pembayaran biaya Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 400.000,- dan UKDI OSCE sebesar Rp 600.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account 3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS 4. Info pengiriman berkas : Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4. Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif. Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UKDI XXIV", sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta
-
Upload
christy-leny-tahun -
Category
Documents
-
view
46 -
download
9
Transcript of Formulir Ukdi Mei
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN
Foto4x6
(Berwarna)-ditempel-
NAMA LENGKAP : MARJEKI SIANTURI
KOTA LAHIR : JAKARTA
TANGGAL LAHIR : 24 APRIL 1984
E-MAIL : [email protected]
No. HP : 085775958001
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 07 APRIL 2013 / 21:57:46
YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat KBUKDI dengan alamat :
Sekretariat Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI)
Gedung Optik Melawai Lt. 3, Jl. Balai Pustaka Timur No. 3 Rawamangun - Jakarta Timur 13220
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna dengan latar belakang merah 4x6 (2 lembar) - 1 lembar
ditempel dan 1 lembar dilampirkan
Foto kopi kartu identitas (KTP/SIM/PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Peserta Baru : Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter, Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat
Keterangan Lulus Yudisium Profesi Dokter (Asli),
Peserta Mengulang : Surat Keterangan Bimbingan atau Remediasi dari Institusi Kedokteran Dan
Kartu Ujian Sebelumnya atau Hasil Ujian Sebelumnya
Bukti pembayaran biaya Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 400.000,- dan UKDI OSCE
sebesar Rp 600.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account
3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS
4. Info pengiriman berkas :
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UKDI XXIV", sudut kiri atas
cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta
FORMULIR 1A
FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU
Data Pribadi
Nama Lengkap : Marjeki Sianturi
Jenis / No. Kartu Identitas : SIM / 840412052204
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : DKI Jakarta
Kota Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 24 April 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah
Jalan : Jalan Villa Kapuk Mas 1 Blok F2 No 1
Provinsi : DKI Jakarta
Kabupaten / Kota : Kodya. Jakarta Utara
Kecamatan : Penjaringan
Kelurahan : Kapuk Muara
RT : 10
RW : 11
Kode Pos : 14460
Alamat Korespondensi
Jalan : Jalan Villa Kapuk Mas 1 Blok F2 No 1
Provinsi : DKI Jakarta
Kabupaten / Kota : Kodya. Jakarta Utara
Kecamatan : Penjaringan
Kelurahan : Kapuk Muara
RT : 10
RW : 11
Kode Pos : 14460
Keterangan Tempat Kerja / Kantor
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No. HP : 085775958001
Telepon Rumah : 021 - 5440186
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : [email protected]
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Kristen Krida Wacana
Ijazah
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : M10-1791/ukw-10410/10/2010
Tanggal Ijazah : 20 Oktober 2010
Biaya UKDI
Biaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal 09 April 2013 dengan no. virtual account 98800889-14480036
Uji Kompetensi Dokter Indonesia
Uji Kompentesi ke- : 2
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Kristen Krida Wacana
Tanggal Uji Kompetensi : 11 Mei 2013
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR
10 April 2013Yang membuat pernyataan
( Marjeki Sianturi )
Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI
Data dari Kolegium
a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________
________________________________________________________________
c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
