Formulir Tunda Ujian ( Jika Mau Menunda Ujian)

download Formulir Tunda Ujian ( Jika Mau Menunda Ujian)

of 1

description

Formulir Tunda Ujian ( Jika Mau Menunda Ujian)

Transcript of Formulir Tunda Ujian ( Jika Mau Menunda Ujian)

  • PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN DAN JAMINAN KESEHATAN INDONESIA

    FORMULIR TUNDA/BATAL UJIAN

    Nama Lengkap Nomor Peserta Ujian Modul Yang Ditunda Alamat Perusahaan Alamat Perusahaan Telp/ HP Alasan Tunda/Batal

    : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________

    Dengan ini mengajukan penundaan Ujian Profesional PAMJAKI periode ke ___ bulan ____________ tahun 2015, serta menyerahkan surat keterangan sebagaimana terlampir. Biaya penundaan/Pembatalan* dibayar melalui transfer ke Rekening atas nama PAMJAKI Bank BNI Cab UI Salemba No. Rekening 6699524. ..., 2015. (.) Nama & Tanda Tangan *Ketentuan biaya tunda/batal sebagaimana berlaku