Formulir Tunda Ujian ( Jika Mau Menunda Ujian)
description
Transcript of Formulir Tunda Ujian ( Jika Mau Menunda Ujian)
-
PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN DAN JAMINAN KESEHATAN INDONESIA
FORMULIR TUNDA/BATAL UJIAN
Nama Lengkap Nomor Peserta Ujian Modul Yang Ditunda Alamat Perusahaan Alamat Perusahaan Telp/ HP Alasan Tunda/Batal
: _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________
Dengan ini mengajukan penundaan Ujian Profesional PAMJAKI periode ke ___ bulan ____________ tahun 2015, serta menyerahkan surat keterangan sebagaimana terlampir. Biaya penundaan/Pembatalan* dibayar melalui transfer ke Rekening atas nama PAMJAKI Bank BNI Cab UI Salemba No. Rekening 6699524. ..., 2015. (.) Nama & Tanda Tangan *Ketentuan biaya tunda/batal sebagaimana berlaku