FORMULIR SPONSORSHIP

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...............................................................................................

Instansi/perusahaan : ..............................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Telepon : ..............................................................................................

Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi pada acara KKN-BBM ke-47 yang

diselenggarakan oleh Universitas Airlangga Surabaya pada tanggal 15 Januari – 9 Februari

2013 di Desa Prajjan. Bentuk bantuan yang diberikan untuk KKN-BBM ke-47 di Desa

Prajjan berupa:

Uang tunai sebesar Rp................................................................................................

(.................................................................................................................................)

Bantuan tersebut diberikan untuk program: (lingkari yang dipilih)

a) Menabung Sambil Melukis

b) Pemanfaatan Pupuk Kompos untuk Meningkatkan Perekonomian Desa

c) Kerja Bakti Pengelolaan Sampah

d) Penyuluhan Perawatan Ternak dan kandang

e) Penyuluhan Personal hygien dan Cuci Tangan yang Benar

f) Penyuluhan Gizi Seimbang pada Balita

g) Penyuluhan Kebersihan dan Kesehatan

h) Menghias Mading Kelas

i) Bimbingan Belajar

j) Ayo Meraih Cita

Surabaya, ........................2013

( )