* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

I DATA UTAMA

1 NIP BARU : 1 9 7 5 0 9 0 7 2 0 0 8 0 1 2 0 0 622 NIP LAMA 4 8 0 1 9 3 5 8 6

3 NAMA : ISE TRESIANA4 GELAR DEPAN : - GELAR BELAKANG M.Pd.GELAR DEPAN5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : Jawa Barat Kabupaten/Kota Kuningan

6 TANGGAL LAHIR : 0 7 0 9 1 9 7 57 AGAMA : 01. ISLAM 05 BUDHA

: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :: 04 HINDU

8 JENIS KELAMIN : 01. Pria 02. Wanita

9 STATUS PERKAWINAN 01. Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin10 EMAIL :

11 ALAMAT : DUSUN JATINUNGGAL RT 027 RW 003 KARANGTAWANG KECAMATAN KUNINGAN

KABUPATEN KUNINGAN Kode Pos 4 5 5 1 3

12 NO TELP/HP : 085351402051

13 JENIS KEPEGAWAIAN : 1. PNS Daerah Kab. Kuningan 2. Lainnya, Sebutkan ::14 KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,

: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,

04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)

15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02. PNS

16 TMT CPNS : 0 1 0 1 2 0 0 8 TMT PNS 0 1 1 1 2 0 0 9

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi

PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi07. S.1 08. S.2 09. S.307. S.1 08. S.2 09. S.3

19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun

2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun

3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun

4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun

5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun

20 PENDIDIKAN TERAKHIR : S 2/ Pendidikan Ekonomi

UNIVERSITAS KUNINGAN Lulus Tahun 2 0 0 2

II POSISI & JABATAN1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Kuningan2 Unit Organisasi : SMK NEGERI 5 KUNINGAN3 Jenis Jabatan : 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04.4 NamaJabatan Struktural : -

5 Eselon : - TMT ESELON6 Nama Jab. Fung Tertentu : Guru Dewasa TMT Jafung 0 1 0 4 2 0 1 37 Nama Jab.Fung. Umum : TMT Jafung.Umum

8 Gol.Ruang Awal : III a TMT Gol. 0 1 1 1 2 0 0 9

9 Gol. Ruang Akhir: III c TMT Gol. 0 1 0 4 2 0 1 3

10 Gaji Pokok Baru : Rp. 3.023.600 Masa Kerja . Th: 1 2 Bl: 0 2

III DATA LAINNYA1 No SERI KARPEG P 0 4 9 7 5 3

2 No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran 21398/1988 Tanggal 2 0 0 9 1 9 8 8

4 No. ASKES 0 0 0 0 0 6 6 4 8 8 2 0 7

5 No. TASPEN 4 8 0 1 9 3 5 8 6

6 No. NPWP 49.666.620.7-438.000 Tanggal NPWP : 1 8 0 4 2 0 1 1

7 GOLONGAN DARAH B

1

iseutresiana@ymail.com

Fungsional Umum

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGANBADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA KUNINGAN

FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA KUNINGAN TAHUN 2015

Pasfoto Ukuran 3X4

1 Lembar

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

IV RIWAYAT GOLONGANGOLONGAN TMT MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN

Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN1 III/a 01 Januari 2008 04 07 813/KPTS. 141 - BKD/ 2008 034/P.NIP-48/H/II/2008

25 April 2008 15 Februari 20082 III/ b 01 April 2011 07 10 823/KPTS.117 - BKD DG 23208001155

17 Maret 2011 01 Maret 20113 III/ c 01 April 2013 09 10 823/KPTS.157 - BKD/ 2013 DG-23208001006

02 April 2013 28 Maret 20134

5

6

7

8

9

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi No.Ijazah Pendidikan :

1 SD NEGERI KARANGTAWANG II SD - 02 OA oa 0278245 06-06-1987 Sarip2 SMP NEGERI 2 KUNINGAN SLTP - 02 OB ob 1671335 05-06-1990 Darta, BA.3 SMANEGERI 1 KUNINGAN SLTA - 02 OB og 0159235 29-05-1993 Eirnapriyat S., BA.4 - D.I5 - D.II6 - D.III7 - D.IV8 STKIP KUNINGAN S.1 PIPS/ PEAP 02071145 29-12-2002 H.D.Djuhari, K.,Drs.9 UNIVERSITAS KUNINGAN S.2 PENDIDIKAN EKONOMI 1.2008.136.0015 07-09-2008 Kahari P., M.Pd.

10 S.3Profesi

123

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon1 Guru Madya Pemerintah Kab. Kuningan SMK Negeri 5 Kuningan 813/KPTS. 141 - BKD/ 2008 01-01-20082 Guru Madya Pemerintah Kab. Kuningan SMK Negeri 5 Kuningan 821/KPTS.342-BKD/2009 01-11-20093 Guru Madya Tk.I Pemerintah Kab. Kuningan SMK Negeri 5 Kuningan 823/KPTS.117-BKD 01-04-20114 Guru Dewasa Pemerintah Kab. Kuningan SMK Negeri 5 Kuningan 823/KPTS.157-BKD/2013 01-04-201356789

101112131415

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam

1

2

3

4

TK Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/Minat

Tgl/Bulan/Tahun Lulus

Nama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/

Rektor

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

2

VIII KELUARGAA AYAH KANDUNG

1 Nama : E. SUTISNA

Gelar Depan : - Gelar Belakang -2 Tempat Lahir : Kuningan Tanggal Lahir 2 4 0 8 1 9 4 23 Agama : Islam4 email : -5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal7 NO HP/TELPON : -8 Alamat : DUSUN JATINUNGGAL RT 027 RW 003 KARANGTAWANG KECAMATAN KUNINGAN

KABUPATEN KUNINGAN

B IBU KANDUNG1 Nama : ATIKAH

Gelar Depan : - Gelar Belakang -2 Tempat Lahir : Kuningan Tanggal Lahir 2 6 0 6 1 9 5 23 Agama : Islam4 email : -5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal7 NO HP/TELPON : -8 Alamat : DUSUN JATINUNGGAL RT 027 RW 003 KARANGTAWANG KECAMATAN KUNINGAN

KABUPATEN KUNINGAN

C ISTERI/SUAMI1 Nama : NONO SODIKIN2 Gelar Depan : - Gelar Belakang S.Pd.3 Tempat Lahir : Kuningan Tanggal Lahir 2 8 0 7 1 9 7 94 Agama : Islam5 email :6 Alamat : DUSUN JATINUNGGAL RT 027 RW 003 KARANGTAWANG KECAMATAN KUNINGAN

KABUPATEN KUNINGAN

7 NO HP/TELPON :8 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda 9 Akte Perceraian Nomor - Tanggal

10 Akte Kelahiran : Nomor Tanggal 11 Akte Meninggal : Nomor - Tanggal 12 NPWP : Nomor Tanggal 13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : -14 NIP Suami/Isteri Anda -

D ANAKNama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 61. MUHAMMAD FAIQ YUSUF RAHARJA Kuningan 13-11-2004 LAKI-LAKI SD ,-2. MUHAMMAD NAUFAL BAHRUL ULUM Kuningan 13-11-2004 LAKI-LAKI SD -3. MUHAMMAD RAFIF NABIHA Kuningan 13-09-2011 LAKI-LAKI - .-4.5.6.7.89.

10.( Sambungan Data Anak )

Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP

Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT7 8 9 10 11 12

1. ISLAM BELUM HIDUP AK DSN. JATINUNGGAL RT 27 RW 3 KARANGTAWANG -

2 ISLAM BELUM HIDUP AK DSN. JATINUNGGAL RT 27 RW 3 KARANGTAWANG -

3 ISLAM BELUM HIDUP AK DSN. JATINUNGGAL RT 27 RW 3 KARANGTAWANG -

4

5

6

7

8

nonosodikin79@gmail.com

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

9

10

3

IX KURSUSNo Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara

1 2 3 4 5

1.2.2.4.5.6.7.89.

10.

X PENGHARGAAN

Nama penghargaan Nomor Tanggal Nama Pemberi PenghargaanNo Surat Keputusan Keputusan

1 2 3 4

1.2.2.4.5.6.7.89.

10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian

hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Kuningan, 07 September 2015

Kepala SMK Negeri 5 Kuningan PNS yang mengisi

Nama : Drs. LILI RAMLI, M.Kom. Nama : ISEU TRESIANA, M.Pd.

NIP : 19640513 198902 1 004 NIP : 197509072008012006

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTAKuningan, 07 September 2015

Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi

Kepala SMK Negeri 5 Kuningan

NAMA : Drs. LILI RAMLI, M.Kom. Nama : ISEU TRESIANA, M.Pd.

NIP : 19640513 198902 1 004 NIP : 197509072008012006

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

4