FORMULIR PERSYARATAN PENDAFTARAN UJIAN HASIL

NAMA:......................................................................................................

NIM:.....................................................................................................

NO TELP/HP:.....................................................................................................

JUDUL: ....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

FAK/JUR:......................................................................................................

PEMBIMBING: 1. .................................................................................................

2. .................................................................................................

PENGUJI: 1. .................................................................................................

2. .................................................................................................

HARI/TANGGAL:......................................................................................................

PUKUL:......................................................................................................

RUANG:......................................................................................................

NOPERSYARATANAdaTidak

1Menyerahkan KSM pada semester berjalan

2Telah lulus semua matakuliah dengan membawa transkrip nilai

3Telah melaksanakan KKN dan menyerahkan setifikat KKN

4Menyerahkan foto kopi surat keterangan telah melakukan penelitian/pengambilan data dari tempat penelitian

5Telah menyerahkan file foto ke biro administrasi akademiik (BAA) tanda terima diserahkan ke TU jurusan/fakultas

6Menyerahkan fotokopi ijazah SLTA yang telah dilegalisir, apabila ada ralat harap disertakan

7Menyerahkan Sertifikat dan transkrip ESP sebanyak 1 lembar

8Menyerahkan surat pernyataan untuk kelengkapan cetak ijazah yang ditandatangani oleh mahasiswa.

Malang, ................................2014 Mengetahui,

Ketua Prodi Ilmu Keperawatan

Nurul Aini, S.Kep. Ns. M.Kep