PERSYARATAN PENDAFTARAN JALUR REGULER

1.1 Persyaratan dan kelengkapan berkas1) Formulir Pendaftaran; (dapat didownload dari website

www.polteksimasberau.ac.id )2) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3

sebanyak 2 lembar;3) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 4x6

sebanyak 1 lembar;4) Fotokopi KTP sebanyak 2 lembar;5) Fotokopi Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar;6) Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar;7) Bukti Pembayaran Pendaftaran (Slip Pembayaran dari Bank)

*Pembayaran dilakukan di Bank Sinarmas Cabang Tanjung Redeb atau Via Transfer (Mencantumkan Nama Calon

Mahasiswa Baru) dengan Rekening Tujuan:• Bank : Bank Sinarmas• Nomor Rekening : 004-510-0898• Atas Nama : Politeknik Sinar Mas Berau Coal

Semua kelengkapan Pendaftaran dimasukkan kedalam Map• Map biru = Program Studi Sarjana Terapan Teknologi

Rekayasa Logistik• Map merah = Program Studi D-III Survei dan Pemetaan• Map kuning = Program Studi D-III Perawatan Mesin

Pertambangan

Data Pribadi

No KTP / NIK NISN :

Nama

Tempat Lahir Tanggal: Bulan: Tahun:

Alamat Domisili

Nomor Rumah

Kecamatan

RT :

RW :

Alamat

Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Cerai

Agama

Islam Kristen Katolik Budha Hindu Kong Hu Cu Lainnya

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

Kelurahan :

Kota/Kab :

No. Telepon

HP:

Email

Data Sekolah Asal

NPSN

SMA

SMK

MA Jenis Sekolah :

Nama Sekolah Jurusan :

Tahun Lulus :

Prestasi Belajar

Alamat Sekolah

Sumber

Acuan Data

Nilai

Matematika

Nilai

Fisika

Nilai

B. Inggris

Rapor Kelas 1

Semester 1-2

1

2

Rapor Kelas 2

Semester 1-2

1

2

Rapor Kelas 3

Semester 1-2

1

2

Surat Keterangan

Hasil Ujian (SKHU)

PENDIDIKAN TINGGI

Calon Mahasiswa masih / pernah

tercatat sebagai mahasiswa pada:

Nama Perguruan Tinggi:

Fakultas / Jurusan:

Semester :

Pengalaman Kerja

Calon Mahasiswa masih / pernah bekerja di:

Nama Perusahaan : Alamat:

Jabatan Masa Kerja: Sampai :

Pengalaman Organisasi di Sekolah / Masyarakat :

Lingkungan Nama Organisasi Jabatan / Kedudukan dalam Organisasi

Kelas Pengurus Kelas …

Sekolah OSIS …

... ... Lain-lain

... ...

Cara Mengisi Formulir : 1. Isilah data yang diminta dengan huruf cetak KAPITAL 2. Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

: :

:

:

(Nomor Pokok Sekolah Nasional)

(Nomor Induk Siswa Nasional)

(Sesuai Akte Kelahiran)

:

Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id

Nomor USM :

(Diisi Oleh Panitia PMB)

TB: cm Buta Warna: Tidak

Parsial

Total BB: kg

Hal. 1 dari 2 FORMULIR PENDAFTARAN

PAS FOTO BERWARNA

4x6

BACKGROUND MERAH

Alasan Mendaftarkan Diri Ke Politeknik Sinar Mas Berau Coal:

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh

Politeknik Sinar Mas Berau Coal dengan ketentuan yang berlaku apabila data-data tersebut tidak benar.

Data Orang Tua/Wali

No KTP / NIK Ayah / Wali :

Nama Ayah / Wali Masih Hidup Sudah Wafat

Pendidikan SD

SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan

Penghasilan / Bulan : ≤ Rp. 2.500.000 ≥ Rp. 2.500.000 - Rp 5.000.000

Rp. 5.000.000 - Rp 7.500.000 Rp. 7.500.000 - Rp 10.000.000 ≥Rp 10.000.000

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 :

Pilihan 2 :

No Dokumen Pendaftaran Paraf Petugas

1 Formulir pendaftaran

2 Pas foto berwarna dan berlatar belakang merah ukuran 2x3 ( 2 lembar) dan 4x6 (1 Lembar)

3 Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir (2 lembar)

4 Fotokopi KTP atau Kartu Pelajar bagi yang belum memiliki KTP (2 lembar)

5 Fotokopi Akta Kelahiran (2 lembar)

6 Fotokopi Kartu Keluarga (2 lembar)

7 Bukti pembayaran asli dari Bank Sinarmas

8 Semua berkas dimasukan ke dalam map:

Map biru untuk Prodi Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa Logistik, Map kuning untuk

Prodi D-III Survei dan Pemetaan serta Map merah untuk Prodi D-III Perawatan Mesin Per-

tambangan.

Nama Ibu

No KTP Ibu

VALIDASI

Tanggal :

Kelengkapan Dokumen :

Panitia PMB

Pekerjaan

No HP

PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :

Pilihan Program Studi : 1. Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa Logistik (TRL) 2. D-III Survei dan Pemetaan (SVM) 3. D-III Perawatan Mesin Pertambangan (PMP)

:

:

:

:

:

:

:

Kelengkapan Dokumen Pendaftaran

Masih Hidup Sudah Wafat

PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :

Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN Hal. 2 dari 2