FORMULIR PERMOHONANSURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.

Pengurus IDI Cabang Sleman

d/a Perum The Garden A-1 Jl. Plumbon, BanguntapanY O G Y A K A R T A

Telp. (0274) 4534519Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:_______________________________________________

Tempat, Tgl Lahir : _______________________________________________NPA IDI (bagi yang punya:__ _____________________________________________Pekerjaan / jabatan : _______________________________________________Alamat rumah

: _______________________________________________

_______________________________________________

Telp/HP _________________________________________Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan Surat Ijin Praktik pada sarana pelayanan kesehatan berikut:

Di

: _______________________________________________

_______________________________________________

Hari

: _______________________________________________Jam

: _______________________________________________Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hokum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat sebagai saksi.

Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta,

Pemohon,

_______________________________

Saksi pertama :

Nama

: ___________________________NPA IDI : ___________________________Alamat

: ___________________________Tanda tangan : ___________________________Saksi kedua :

Nama

: ___________________________NPA IDI : ___________________________Alamat

: ___________________________Tanda tangan : ___________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:1. 1 lembar FC ijazah Dokter Umum/Spesialis yang ada tanda legalisir

2. 1 lembar FC STR (Surat Tanda Registrasi yang difoto copy yang ada tanda legalisirnya)

3. 1 lembar FC KTP (kartu Tanda Penduduk)

4. 1 Lembar Surat Keterangan Sehat)

5. Surat Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp)6. 1 lembar Foto Copy SKP IDI seminar/symposium terbaru (3 Kegiatan)

7. Fotocopy SIP sebelumnya (yang masih berlaku)

8. Biaya administrasi rekomendasi Dokter Spesialis sebesar Rp. 50.000

Dokter umum sebesar Rp. 25.000

9. Lunas Iuran sampai tahun berjalan

Bagi anggota yang bukan IDI Cabang Sleman, untuk surat pengantar mohon melampirkan :

1. FC Surat Rekomendasi & surat pengantar dari IDI Cabang asal

2. Biaya surat pengantar Dokter Spesialis sebesar Rp. 400.000

Dokter Umum sebesar Rp. 250.000