PERMOHONAN BEASISWASUPERSEMAR 2015

Kepada :Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga

C.q. Wakil Rektor Bid. Kerjasama dan KelembagaanUIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : 2. Tempat & Tgl. Lahir : 3. NIM : 4. Fakultas : 5. Jurusan/Prodi : 6. Semester : 7. IPK : 8. Alamat Tinggal :

Telp. / HP : 9. Asal SLTA (Kabupaten) : 10. Jumlah kiriman per bulan : 11. Penanggung utama biaya

pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili (lingkari yang sesuai)

Nama : Pekerjaan : Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Supersemar Tahun 2015 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.Demikian prmohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.Yogyakarta, ............................

Pemohon,

.............................................

NIM. ...........................................

1

Foto berwarna

4x6

KETERANGAN PENGHASILANORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ..............................................................................................Tempat & Tgl. Lahir : ..............................................................................................Alamat : ..............................................................................................

..............................................................................................selaku Orangtua/Wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................Tempat & Tgl. Lahir : ..............................................................................................No. Induk Mahasiswa : ..............................................................................................Fakultas : ..............................................................................................Jurusan/Prodi : ..............................................................................................Alamat di Yogyakarta : .............................................................................................. ..............................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai :1. PNS / TNI / POLRI / TANI / BURUH TIDAK TETAP / NELAYAN /

PEDAGANG / ...................................................................... *2. Penghasilan setiap bulan : *

a. Kurang dari Rp. 500.000,- b. Antara Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- c. Antara Rp. 1.000.000,s/d Rp. 2.000.000,- d. Lebih dari Rp. 2.000.000(dengan Perincian Gaji sebagaimana terlampir)

3. Jumlah Tanggungan Keluarga :*a. 1 orang b. 2 orang c. 3 orang d. Lebih dari 3 orang

Demikian surat keterangan/pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku jika saya menuliskan data yang tidak benar.

..............................., ..........................Mengetahui: Orang tua/WaliKetua RT

................................................ ................................................Mengesahkan:

Kepala Desa/Lurah .......................................

..............................................................* Lingkari yang perlu

2

stempel

stempel

PERNYATAAN TIDAKSEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat & Tgl. Lahir :

Nomor Induk Mahasiswa :

Fakultas :

Jururan / Prodi :

Semester :

Alamat di Yogyakarta :

:

dengan ini menyatakan bahwa :a. Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun

di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda,

maka saya sanggup mengembalikan kelebihan beasiswa diluar hak saya yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, ....................................

Mhs Pembuat pernyataan,

.....................................................

NIM. ...........................................

3

Meterai Rp. 6.000

KEMENTERIAN AGAMAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAMJl. Marsda Adisucipto Telp. (0274) 55824, 550821 Fax. 586117, e-mail: febi@uin-suka.ac.id

KETERANGAN AKTIF DAN BERKELAKUAN BAIK Nomor : UIN.02/DEB.3 /KM.00.4/ /2015

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Tempat & Tgl. Lahir : ...................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : ...................................................................................

Fakultas : ...................................................................................

Jurusan / Prodi : ...................................................................................

Semester : ...................................................................................

Alamat di Yogyakarta : ...................................................................................

...................................................................................

berdasarkan rekam data/jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut adalah mahasiswa aktif/tidak cuti akademik di tahun 2015, berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, ...........................................

a.n. DekanPlh. Wakil Dekan III

Dr. Misnen Ardiansyah, S.E., M.Si., Ak., CA.NIP. 19710929 200003 2 001

4