FORMULIR PERMOHONAN
9
PEMERINTAHAN DESA CARINGIN RUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAI PERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG SURAT PEMBERITAHUAN DAN PERMOHONAN IZIN Tangerang, 23 Juni 2013 Nomor : Lampiran : - Kepada : Perihal : Pemberitahuan dan Permohonan Ijin Yth. Pengembang Perumahan Penggunaan Tanah Fasos/Fasum Griya Permai di- Tangerang Dengan Hormat, Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah dengan keterangan sebagai berikut : Nama Pemohon : Warga Griya Permai RT 01/06 Lokasi yang dimohon : Depan Blok C3 dan B5 RT 01/06 Fungsi / Peruntukan Lahan........: Balai Warga Status Tanah : Fasos / Fasum Luas Tanah : ...........M 2 Fasos / Fasum : ...........M 2 Berikut ini alasan Permohonan Ijin Penggunanan Tanah Fasos/Faum Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu Pengembang Perumahan Griya Permai : 1. Jumlah penduduk / warga yang semakin banyak. 2. Sebagai pusat kegiatan sosial masyarakat. 3. Memanfaatkan sebagai mana mestinya lahan tersebut . 4. Sebagai media komunikasi dan silaturahmi antar warga. 5. Kondisi Tanah tersebut yang terbengkali dan terkesan merusak pemandangan. 6. Denah lokasi.
-
Upload
djoko-tio-pamungkas -
Category
Documents
-
view
7 -
download
6
Transcript of FORMULIR PERMOHONAN
PEMERINTAHAN DESA CARINGINRUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAIPERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG
SURAT PEMBERITAHUAN DAN PERMOHONAN IZIN
Tangerang, 23 Juni 2013Nomor :Lampiran : - Kepada :Perihal : Pemberitahuan dan Permohonan Ijin Yth. Pengembang Perumahan
Penggunaan Tanah Fasos/Fasum Griya Permaidi-
Tangerang
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Pemohon : Warga Griya Permai RT 01/06Lokasi yang dimohon : Depan Blok C3 dan B5 RT 01/06 Fungsi / Peruntukan Lahan : Balai Warga Status Tanah : Fasos / FasumLuas Tanah : ...........M2
Fasos / Fasum : ...........M2
Berikut ini alasan Permohonan Ijin Penggunanan Tanah Fasos/Faum Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu Pengembang Perumahan Griya Permai :
1. Jumlah penduduk / warga yang semakin banyak.2. Sebagai pusat kegiatan sosial masyarakat.3. Memanfaatkan sebagai mana mestinya lahan tersebut .4. Sebagai media komunikasi dan silaturahmi antar warga.5. Kondisi Tanah tersebut yang terbengkali dan terkesan merusak pemandangan.6. Denah lokasi.
Demikian Permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,Ketua RT 01 / 06
SUGENG WALUYO
PEMERINTAHAN DESA CARINGINRUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAIPERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG
SURAT PERNYATAAN PENYANDING
Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari :
N a m a : ................................................................................Pekerjaan : ................................................................................A l a m a t : ................................................................................Kegunaan Bangunan : ................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dibangunnya bangunan atas nama tersebut diluar batas pemilikan tanah kami yang terletak di Jl. ...................................................... dengan jarak :
Sebelah Utara : .................................................. MeterSebelah Timur : .................................................. MeterSebelah Selatan : ................................................. MeterSebelah Barat : .................................................. Meter
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai dengan aturan yang berlaku.
Denpasar : ........................................Kami tetangga sebelah menyebelah :
Sebelah Utara Sebelah Timur
( ....................................... ) ( ...................................... )
Sebelah Selatan Sebelah Barat
( ....................................... ) ( ...................................... )
Mengetahui, Kelihan Dinas ................. Lurah / Kepala Desa ..........
( ....................................... ) ( ...................................... )
Reg. No. : ..................................Camat Denpasar .......................
( ................................................ )
PEMERINTAHAN DESA CARINGINRUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAIPERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG
DENAH LOKASI
PERUMAHAN GRIYA ASTER
LOKASI
BLOK BLOK B5
C2
BL
OK
C3
PEMERINTAHAN DESA CARINGINRUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAIPERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG
Penanggung Jawab,
(………………………………..)
SURAT KETERANGAN SOSIALISASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………...………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………….
Alamat : ……………………...…………………………………………..
Menerangkan Bahwa warga dusun/Lingkungan ………………………………………......
Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan Denpasar ...........................
Kota Denpasar sesuai hasil sosialisasi oleh pihak pemerakarsa / Pimpinan Kegiatan / Usaha ................................................................ menyatakan tidak keberatan atas keberadaan dan beroperasinya :
Nama Perusahaan : .....................................................................................................
Jenis Usaha/Kegiatan : .....................................................................................................
Alamat Perusahaan : .....................................................................................................
Nama Pemerakarsa : .....................................................................................................
Pemimpin : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui oleh semua pihak yang berkompeten.
........................................................ Denpasar, ................................................
PEMERINTAHAN DESA CARINGINRUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAIPERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG
Yang Menerangkan
Kadus/Kaling ..........................................
Desa/Kel. ................................................
( .................................................... )
Kades / Lurah, ...................... Camat Denpasar ......................................
( ........................................... ) ( ..................................................... )
Keterangan
- Jumlah Minimal 10 Maksimal 20
SURAT KETERANGAN SOSIALISASI
Telah disosialisasikan kepada masyarakat sekitar tentang :
Nama Perusahaan : ...........................................................................................
Jenis Usaha : ...........................................................................................
Alamat Perusahaan : ...........................................................................................
Nama Pemimpin / Pemilik : ...........................................................................................
Rencana Operasional : ...........................................................................................
NO NAMA ALAMAT / LETAK TANDA TANGAN
1
2
3
4
PEMERINTAHAN DESA CARINGINRUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAIPERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Denpasar, .........................................
Pemerakarsa
( …………….……………………)
Mengetahui,
Kades / Lurah Camat Denpasar ................................
( …………….……………………) ( …………….……………………)
