PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRIUPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KEC. PAPARSEKOLAH DASAR NEGERI KEDUNGMALANG

NSS : 101051313028 / NIS : 100260

Jln. Raya Papar -Pare Desa Kedungmalang Kecamatan Papar

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN : 2013 / 2014

A. KETERANGAN SISWA :1. Nama Lengkap : Klik di sini untuk memasukkan teks.2. Nama Panggilan : Klik di sini untuk memasukkan teks.3. Jenis Kelamin : Pilih sebuah butir.4. Tempat/Tgl. Lahir : Klik di sini untuk memasukkan teks.

: Klik di sini untuk memasukkan tanggal.5. Agama : Pilih sebuah butir.6. Anak Nomor Ke : Pilih sebuah butir.( dari satu ibu )7. Jumlah Saudara :

- Kandung : Pilih sebuah butir.- Tiri : Pilih sebuah butir.- angkat : Pilih sebuah butir.

8. Penyakit yang pernah diderita : Klik di sini untuk memasukkan teks.9. Alamat tempat tinggal lengkap : Klik di sini untuk memasukkan teks.

10. Bertempat tinggal pada : Pilih sebuah butir.B. ORANG TUA / WALI:

11. Nama - Ayah Kandung : Klik di sini untuk memasukkan teks. - Ibu Kandung : Klik di sini untuk memasukkan teks.12. Pendidikan Tertinggi :

- Ayah Kandung : Pilih sebuah butir.- Ibu Kandung : Pilih sebuah butir.

13. Pekerjaan - Ayah : Pilih sebuah butir. - Ibu : Pilih sebuah butir.

14. Nama wali Siswa : Klik di sini untuk memasukkan teks.15. Pendidikan Tertinggi : Pilih sebuah butir.16. Hubungan Dengan Anak : Pilih sebuah butir.17. Pekerjaan Wali : Pilih sebuah butir.18. Nomor Telp/HP : Klik di sini untuk memasukkan teks.

C. ASAL MULA ANAK :19. Masuk SD ini sebagai : Pilih sebuah butir. 20. - Asal anak : Pilih sebuah butir. - Nama Taman Kanak-kanak : Klik di sini untuk memasukkan teks. - Nomor/Tahun SK : Klik di sini untuk memasukkan teks.

- Lama Belajar Sebelumnya : Pilih sebuah butir.

Kedungmalang, Klik di sini untuk memasukkan tanggal.Kepala SDN Kedungmalang Wali Murid

WINDY SULISTYOWATI, S.Pd Klik di sini untuk memasukkan teks.NIP. 19611031 198201 2 012 ( Nama Terang )