8/16/2019 formulir-pendaftaran-mengikuti-diklat2012.doc

1/2

FORMULIR PENDAFTARAN MENGIKUTI DIKLATPROGRAM PELATIHAN PERENCANAAN KOTA DAN DAERAH

(MPKD) UGMN a m a : ………………………….……………………………………….....(dengangelar)N I P : ………………………Pangkat/Golongan………………….............................

Tempat Tanggal Lahir: ………….......…………………………………………Usia :……….....…...Pendidikan Terakhir *) : S / S! / S"

#$r$san : ......................................................................................%sal Instansi

:.................................................................................................. #a&atan : ……................………………………………………………......................Unit 'er a : …………………..................…………………………………..................Instansi :……………………………………………………....................................'a&/'ota :…………………………………………………….....................................Pro insi :…………………………………………………….....................................%lamat $mah

: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Telp :(............)............................................................................ +P

:.............................................................................................%lamat 'antor : ......……………………………………………………................................

..................................................................................................... .......................................

...................................................... Telp. : (…………….) …………………...…,a-. : (...………….)……………………...…

Nama Pelatihan Pelaksanaan Bia a (R!)"Be#i Tan$a

%Peren anaan Tata $ang ! 0 1aret !2 ! &' 'Pengelolaan Lingk$ngan Perkotaan 3 %pril !2 ! ' 'Pen4$s$nan Pro5l 6ila4ah 0 !2 %pril !2 ! &' '1onitoring dan 7 al$asi Program Pem&ang$nan8aerah !" !9 %pril !2 ! &' '

Pengelolaan 'on ik $ang 'ota ; 0 1ei !2 ! ' 'Perat$ran

8/16/2019 formulir-pendaftaran-mengikuti-diklat2012.doc

2/2

Peren anaan %nggaran dan 'e$angan 8aerah ! 0 #$li !2 ! dalamkon5rmasiPPP $nt$k Pem&ang$nan Perkotaan dan 6ila4ah = 3 >kto&er !2 ! &' '

?ia4a pelatihan ditrans@er ke : ?ank 1andiri UG1A "9 2229=33 23 an. 1P'8paling lam&at sat$ mingg$ se&el$m pelaksanaanA &$kti pengiriman pem&a4arandi @a- ke (2!9;) ==0;B2

…..……………………………...............!2 !

Calon PesertaA

…………………………………….................. NIP.Keterangan *) :- Biaya belum termasuk akomodasi dan transport lokal- Sertifkat, Seminar Kit : (Tas, Kaos/Jaket, TK), Ba!an "ar, #$ materi, makan siang dan %o&eebreak'

- ormulir ini dapat digandakan sendiri