FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG PEMA 2009

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

NIM :

ANGKATAN :

ALAMAT ASAL :

ALAMAT SEKARANG :

TELP RUMAH :

HP :

E-MAIL :

AGAMA :

HOBI :

MOTO HIDUP :

NAMA AYAH :

PEKERJAAN :

NAMA IBU :

PEKERJAAN :

ANAK KE DARI :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

NO JENJANG PENDIDIKAN TEMPAT TAMAT TAHUN1.2.3.4.

RIWAYAT ORGANISASI :

NO NAMA ORGANISASI JABATAN PERIODE1.2.3.4.5.6.

RIWAYAT TRAINING :

NO NAMA TRAINING PELAKSANA TAHUN1.2.3.

RIWAYAT KEPANITIAAN :

NO KEGIATAN JABATAN TAHUN1.2.3.4.

RIWAYAT PRESTASI AKADEMIK :

RIWAYAT PRESTASI NON AKADEMIK :

Medan, September 2009

Tanda Tangan

( )

FOTO3X4

(2 LEMBAR)