FORMULIR PENDAFTARAN FESTIVAL ROCK BAND DIES NATALIS POLSRI 2015

1. NOMOR PENDAFTARAN (PESERTA) :____________________________________2. NAMA GRUB / SEKOLAH / UNIVERSITAS :____________________________________3. LAGU -WAJIB :____________________________________

-PILIHAN :____________________________________4. DATA PERSONIL :

1. 4.

NAMA :__________ NAMA : __________POSISI :__________ POSISI : __________

2. 5.

NAMA : __________ NAMA : __________POSISI : __________ POSISI : __________

3. 6.

NAMA : __________ NAMA : __________POSISI : __________ POSISI : __________

5. KONTAK PERSON (NAMA/NO HP) : ____________________________________

PERSYARATAN : 1. HARAP MENYERAHKAN 1 BUAH PAS FOTO 3 X 4 DI LAMPIRKAN DI KERTAS PENDAFTARAN2. BIAYA PENDAFTARAN DAPAT DIBAYARKAN BERSAMAAN DENGAN PENGEMBALIAN FORMULIR 3. PENGEMBALIAN FORMULIR PALING LAMBAT TANGGAL 19 OKTOBER 20154. TECHNICAL MEETING TANGGAL 21 OKTOBER 20156. BIAYA PENDAFTARAN RP. 250.0005. CONTACT PERSON : 56C81E75 (RAZA), 0819 9661 6533 (RENI)

NOTE : PENDAFTARAN DITUTUP PADA TANGGAL 19 OKTOBER 2015

3 X 4

3 X 4

3 X 4

3 X 4

3 X 4

3 X 4