7/24/2019 Formulir Pendaftaran Beasiswa 3

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-beasiswa-3 1/2

  FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2016

No. Registrasi: 43947489 

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2016

Yth. Rektorc/q. Wakil Rektor IIIUniversitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : EDWIN OTNIEL LUMBANTORUAN

NIM : 03031181320027

Fakultas : FAKULTAS TEKNIK

Jurusan/Program Studi : TEKNIK KIMIA (S1)

Semester : 6

IPK : 3.26Tempat Lahir : MEDAN

Tanggal Lahir : 28 SEPTEMBER 1995

Anak Ke : 2 DARI 3 BERSAUDARA

Alamat Mahasiswa :JALAN PELITA KOMP. GRIYA SEJAHTERA III BLOK B 12 ,KEL.SAKO, KEC.SAKO , PALEMBANG KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN 30163

Status Tempat Tinggal : IKUT ORANG TUA

No. Rek. BNI(a.n. mahasiswa ybs)

  : 0329289657

No. Telepon : -

No. HP : 085764703508

Nama Orang Tua : BATARA LUMBANTORUAN

Pekerjaan Orang Tua : SWASTA

Penghasilan Orang Tua(Per Bulan)

  : RP. 2.000.000,00

Jumlah Tanggungan : 3

Alamat Orang Tua :JALAN PELITA KOMP. GRIYA SEJAHTERA III BLOK B 12 ,KEL.SAKO ,, KEC.SAKO , PALEMBANG KOTA PALEMBANG SUMATERA SE

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BPP-PPA

tahun 2016.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Wakil Rektor III.2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2015/2016.5. Fotokopi KHS semester akhir 2015/2016 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA

yang telah dilegalisir.6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Wakil Dekan III.7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Wakil Dekan III8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai

negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukanpegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).

9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untukbeasiswa Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BPP-PPA).

10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh

Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan dengan saldo minimal

Rp.250.000,-.13. Nama mahasiswa sama dengan nama di registrasi dan nama yang ada di rekening bank.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,Wakil Dekan IIIFakultas Teknik

...................................................NIP.

 

Indralaya, 03 Februari 2016Hormat saya,

EDWIN OTNIEL LUMBANTORUANNIM. 03031181320027

7/24/2019 Formulir Pendaftaran Beasiswa 3

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-beasiswa-3 2/2

  SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDWIN OTNIEL LUMBANTORUAN

Tempat / Tgl Lahir : MEDAN / 28 SEPTEMBER 1995

NIM : 03031181320027

Fakultas : FAKULTAS TEKNIK

Program Studi / Semester : TEKNIK KIMIA (S1) / SEMESTER 6

IPK Terakhir : 3.26

Anak Ke : 2 DARI 3 BERSAUDARA

Alamat Tempat TinggalSekarang

  :JALAN PELITA KOMP. GRIYA SEJAHTERA III BLOK B 12 ,KEL.SAKO, KEC.SAKO , PALEMBANG KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN 30163

Pekerjaan Orang Tua : SWASTA

Penghasilan Orang Tua(Per Bulan)

  : RP. 2.000.000,00

Status Tempat Tinggal : IKUT ORANG TUA

No. Telepon/HPyang mudah dihubungi

  : - / 085764703508

No. Rek. BNI(a.n. mahasiswa ybs)

  : 0329289657

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswadari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar (termasuk nomorrekening) maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan dalam proses seleksi pemberian beasiswa baik dariPemerintah maupun dari sponsor manapun pada saat sekarang dan di masa yang akan datang serta bersedia menggantikerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan tidak benar yang saya lakukan.

 MATERAI

  TEMPEL

  6000

Dibuat di IndralayaPada tanggal 03 Februari 2016Yang membuat pernyataan,

EDWIN OTNIEL LUMBANTORUANNIM. 03031181320027

Mengetahui,Wakil Dekan IIIFakultas Teknik

...................................................NIP.