LAMPIRAN DOKUMEN - DOKUMEN

FORMULIR PENDAFTARAN

FORM DATA DIRIA

1. Data Pribadi

Nama Lengkap:FEBRIANROMANDIKA

Tempat, Tanggal Lahir:TANJUNG

LUBUK,

25-

FEBRUARI-

1994

Agama:ISLAM

Jenis Kelamin:Pria

Wanita

Status:

Menikah

Belum Menikah

No KTP (NIK): 161003250294001

Alamat (sesuai dg KTP):LINGKUNGAN

III

RT/RW:006

Desa:TANJUNG

RAJA

TIMUR

Kecamatan:TANJUNG

RAJA

Kota / Kabupaten:OGAN

ILIR

Provinsi:SUM-SEL

Kode Pos:30661

Status Tempat Tinggal:

Kost

Sewa

Ikut SaudaraOrang Tua

Alamat Tempat Tinggal:

Provinsi:

Kota / Kabupaten:

Kode Pos:

No. Telepon Rumah:-

No. Seluler (HP):-

Email:

Facebook

Twitter:

Hobi:

2. Data Keluarga

Nama Ayah:

Pekerjaan:

Penghasilan / bulan:

No. Telepon Rumah/ No Seluler:-

Nama Ibu:

Pekerjaan:

Penghasilan / bulan:

No. Telepon Rumah/ No Seluler:-

Alamat:

RT/RW:

Kel/Desa:

Kecamatan:

Kota / Kabupaten :

Provinsi:

Kode Pos:

Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua:(belum menikah dan belum bekerja):

1234-dst

FORM KETERANGAN INSTITUSIB

Nama Institusi:

Alamat Institusi:

Kota / Kabupaten:

Provinsi:

Kode Pos:

No. Telepon:-

No. Fax:-

Nomor Induk Mahasiswa:

Tahun Masuk :

Nama Fakultas:

Nama Jurusan:

Nama Prodi:

IP Komulatif:

*) Institusi bisa diganti sekolah / universitasFORM PENDIDIKANC

JENJANGINSTITUSITAHUN MASUKTAHUN KELUARNILAI AKHIR

(SD / MI) *

(SMP / MTS) *

(SMK / SMA / MA) *

(D3 /S1 / S2 / S3) *

* ) Lingkari Sesuai Pilihan

DATA ORGANISASID

NO.NAMA ORGANISASIJABATANTINGKATTAHUN MASUKTAHUN KELUAR

1

Kontribusi Terbesar:

2

Kontribusi Terbesar:

3

Kontribusi Terbesar:

FORM PRESTASIE

NAMA LOMBATINGKATPERINGKATPESERTAJABATANTEMPATTAHUN

FORM PENGALAMAN KERJAF

NO.NAMA INSTANSIBIDANGJABATANPIMPINANTAHUN MASUKTAHUN KELUAR

1

Deskripsi Kerja:

2

Deskripsi Kerja:

3

Deskripsi Kerja:

FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOPG

NO.KATEGORIJUDULPENYELENGGARASKALATAHUN

1

Nilai Manfaat:

2

Nilai Manfaat:

3

Nilai Manfaat:

KEMAMPUAN BAHASAH

BAHASABICARAMENGERTIMENULISTIPE TESTSKORTANGGAL

FORM REKOMENDASII

NAMA REKOMENDASIJABATANEMAILNO. TELEPON

DATA TAMBAHANJ

Apakah saudara pernah menerima beasiswa:

Ya

Tidak

Kalau Ya, dari:

NAMA BEASISWAINSTANSI PEMBERI BEASISWAPERIODE BEASISWANILAI BEASISWA

KESEHATANL

Jawablah masing - masing pertanyaan!Apakah Anda secara periodik memeriksa kesehatan?:

YaTidak

Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehataan?:2000-2014

Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit?:

YaTidak

(berkaitan dengan No. 3) Jika iya jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat?:

Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika iya jelaskan pengobatan apa?:

Apakah anda mempunyai riwayat penyakit? Jika iya jelaskan :

PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH *)K

Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda!

1. Seperti apakah daerah tempat asal saya?

2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi?

3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya terutama untuk menciptakan system pembangunan berkelanjutan dari daerah saya?

4. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa sobat bumi dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini !

*) "daerah" bisa diganti sekolah / universitas

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA DAN LAIN-LAINM

1. Apa motivasi anda untuk melamar Beasiswa Sobat Bumi?

2. Tindakan apa yang pernah Anda lakukan yang memberikan manfaat bagi orang lain dan paling berkesan bagi Anda? Mengapa Anda melakukan itu?

3. Sebutkan 3 (tiga) hal yang menjadi kekuatan karakter diri Anda dan 3 (tiga) hal yang menjadi kelemahan karakter diri Anda !

4. Apa rencana dan strategi Anda sebagai upaya penyelamatan Bumi?

5. Jelaskan mengapa kami harus memilih Anda menjadi Penerima Beasiswa Sobat Bumi?

6. Sebutkan minat Anda dalam bidang apa saja dan bakat apa saja yang Anda miliki?

DOKUMEN PENDUKUNGN

Dokumen Pendukung yang harus dilengkapi:1. Pas Foto ukuran 4 x 62. Copy KTM / 3. KTP 4. Kartu Keluarga5. Copytranskripdilegalisir6. Copy Kartu Rencana Study7. Surat Rekomendasi Tokoh8. Surat Rekomendasi Kampus9. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Sobat BumiLampiran 2

SURAT PERNYATAAN PENERIMA

BEASISWA SOBAT BUMI PERTAMINA FOUNDATIONYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:

Tempat dan Tanggal Lahir:

Status:

Nomor Induk Pelajar / Mahasiswa:

Nomor KTP :

Fakultas/Jurusan :

Sekolah / Perguruan Tinggi :

Alamat :

RT . / RW . No. . Kelurahan

Kecamatan.........Kota

Kode Pos

Nomor Tlp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya memahami, maka saya memutuskan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Panduan Program Beasiswa Sobat Bumi Pertamina Foundation serta mengabdi kepada kepentingan Bangsa Indonesia.

Sebagai konsekuensinya saya bersedia dihentikan/penundaan untuk menerima beasiswa serta tidak akan melakukan tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun kepada Pertamina Foundation, apabila hal-hal sebagai berikut:

- Lulus atau dikeluarkan dari sekolah / perguruan tinggi

- Meninggal dunia

- Menikah

- Melakukan pelanggaran dan ketentuan yang berlaku di sekolah / perguruan tinggi

- Mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa Sobat Bumi Pertamina Foundation

- Indeks prestasi tidak memenuhi syarat

- Menerima beasiswa dari lembaga lain dalam waktu yang bersamaan- Tidak melaporkan hasil belajar kepada Pertamina Foundation

- Tidak ikut dalam kegiatan yang diwajibkan oleh Pertamina Foundation

- Terlibat tindakan melanggar hukum / penyalahgunaan dan atau pengedaran obat-obat terlarang

- Memalsukan informasi yang dimuat dalam formulir aplikasi dan dokumen-dokumen sehubungan dengan pembuatan dan pelaksanaan perjanjian beasiswa ini

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dalam bentuk apa pun dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

--------------------------, -----------------------------

Tanda Tangan

------------------------------------------

Lampiran 3SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan:

Instansi:

Alamat Lembaga

Tlp:

Faks:

E-mail:

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :

Fakultas:

Jurusan:

Perguruan Tinggi :

Alamat:

Isi rekomendasi meliputi:

1. Berapa lama saudara telah mengenal pelamar

2. Dalam kapasitas apa saudara berinteraksi dengan pelamar

3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi pelamar yang perlu diperhatikan

4. Berikan alasan saudara merekomendasikan pelamar

5. Berikan penilaian saudara atas berapa aspek yang penilaian dengan memberi tanda silang kepada pilihan saudara

Sangat BaikBaikCukupKurang

Kepemimpinan

Keterlibatan dalam komunitas

Kepercayaan diri

Kedewasaan

Kemampuan beradaptasi

Potensi untuk berkembang

Potensi untuk menjadi pemimpin

Idealisme terhadap kebenaran

Kemampuan akademik

--------------------------, -----------------------------

------------------------------------------

Lampiran 4KOP UNIV

SURAT REKOMENDASI PERGURUAN TINGGI

No. xx/xx/xxxxYang bertanda tangan dibawah ini adalah

Nama:.

NIP:.

Pangkat/Golongan:.

Jabatan:.

Instansi:.

Menyatakan bahwa mahasiswa dibawah ini:

Nama:.

NIM:.

Jurusan:.

Prodi:.

Adalah benar:

1. Sedang tidak menerima beasiswa dari pihak lain dan tidak ada ikatan dinas

2. Berkelakuan baik

3. Tidak pernah melanggar kode etik akademik Perguran Tinggi

4. Mahasiswa aktif Fakultas .. pada semester genap tahun ajaran ..

Dengan Pertimbangan di atas kami merekomendasikan untuk dapat mengikuti seleksi Beasiswa Sobat Bumi periode

Demikian surat ini di buat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

,

Wakil Dekan Bidang Akademik

NAMA LENGKAP

NIP. ..

Meterai

6.000